2025年社保理賠考試題目及答案

一、單項選擇題1.以下哪種情況不屬于社保醫(yī)療保險的報銷范圍？A.因交通事故導致的醫(yī)療費用B.普通門診的掛號費C.住院產(chǎn)生的床位費D.符合醫(yī)保目錄的藥品費用答案：A2.社保中的工傷保險，職工在什么情形下不能認定為工傷？A.在工作時間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的B.患職業(yè)病的C.醉酒或者吸毒后在工作中受傷的D.在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故傷害的答案：C3.社保理賠申請時，一般需要提交的材料不包括？A.身份證復印件B.病歷本C.勞動合同原件D.醫(yī)療費用發(fā)票答案：C4.生育保險待遇不包括以下哪一項？A.生育津貼B.生育醫(yī)療費用C.營養(yǎng)費補貼D.產(chǎn)假答案：C5.養(yǎng)老保險累計繳費滿多少年，達到法定退休年齡后可以按月領取養(yǎng)老金？A.10年B.15年C.20年D.25年答案：B6.失業(yè)人員領取失業(yè)保險金的期限，最長不超過？A.12個月B.18個月C.24個月D.36個月答案：C7.社保定點醫(yī)療機構是指？A.所有公立醫(yī)院B.經(jīng)過社保部門認定的、符合條件的醫(yī)療機構C.所有私立醫(yī)院D.社區(qū)衛(wèi)生服務中心答案：B8.社保理賠審核一般不包括以下哪個環(huán)節(jié)？A.初審B.調(diào)查核實C.終審D.實地考察答案：D9.職工基本醫(yī)療保險個人賬戶的資金來源不包括？A.個人繳納的基本醫(yī)療保險費B.用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費的一部分C.利息收入D.政府財政補貼答案：D10.申請工傷保險理賠時，用人單位應當在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起多少日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門提出工傷認定申請？A.15日B.30日C.60日D.90日答案：B二、多項選擇題1.社保包含的險種有？A.養(yǎng)老保險B.醫(yī)療保險C.失業(yè)保險D.工傷保險E.生育保險答案：ABCDE2.以下哪些費用可能在醫(yī)保報銷范圍內(nèi)？A.符合醫(yī)保目錄的檢查費B.專家會診費C.康復治療費用D.美容整形手術費E.住院期間的膳食費答案：ABC3.申請生育保險理賠需要滿足的條件有？A.用人單位已為其按時足額繳納生育保險費一定時間B.符合國家和地方計劃生育規(guī)定C.女職工生育或?qū)嵤┯媱澤中gD.男職工配偶未就業(yè)且符合條件E.必須在定點醫(yī)療機構生育答案：ABCDE4.工傷認定需要考慮的因素有？A.工作時間B.工作場所C.工作原因D.上下班途中E.突發(fā)疾病答案：ABCDE5.社保理賠過程中，可能需要提供的證明材料有？A.診斷證明B.費用清單C.出院小結D.單位證明E.事故報告答案：ABCDE6.影響?zhàn)B老金待遇的因素有？A.繳費年限B.繳費基數(shù)C.當?shù)厣鐣骄べYD.退休年齡E.個人養(yǎng)老金賬戶余額答案：ABCDE7.以下哪些屬于失業(yè)保險待遇？A.失業(yè)保險金B(yǎng).領取失業(yè)保險金期間的醫(yī)療補助金C.領取失業(yè)保險金期間死亡的失業(yè)人員的喪葬補助金和其供養(yǎng)的配偶、直系親屬的撫恤金D.職業(yè)培訓補貼E.職業(yè)介紹補貼答案：ABCDE8.社保定點藥店的要求包括？A.具備藥品經(jīng)營許可證B.遵守國家有關藥品管理的法律法規(guī)C.有健全和完善的藥品質(zhì)量保證制度D.能及時供應基本醫(yī)療保險用藥E.配備一定比例的藥師答案：ABCDE9.社保理賠審核的內(nèi)容包括？A.申請人資格審核B.事故真實性審核C.費用合理性審核D.材料完整性審核E.政策符合性審核答案：ABCDE10.職工基本醫(yī)療保險的保障范圍包括？A.門診醫(yī)療費用B.住院醫(yī)療費用C.急診搶救醫(yī)療費用D.慢性病門診費用E.家庭病床費用答案：ABCDE三、判斷題1.社保理賠只能由本人申請，不能委托他人辦理。（×）2.只要參加了社保，所有醫(yī)療費用都可以報銷。（×）3.失業(yè)人員在領取失業(yè)保險金期間重新就業(yè)的，停止領取失業(yè)保險金。（√）4.生育保險只有女職工可以享受。（×）5.養(yǎng)老保險繳費越多，退休后領取的養(yǎng)老金就越多。（√）6.工傷認定申請必須由用人單位提出，職工個人不能申請。（×）7.社保定點醫(yī)療機構可以隨意提高收費標準。（×）8.醫(yī)保個人賬戶的資金可以用于支付在定點藥店購買非藥品類商品的費用。（×）9.申請社保理賠時，提供虛假材料會被追究法律責任。（√）10.失業(yè)保險金的標準可以低于城市居民最低生活保障標準。（×）四、簡答題1.簡述社保理賠的一般流程。社保理賠一般流程如下：首先申請人準備好相關證明材料，如身份證、病歷、費用發(fā)票等。然后向當?shù)厣绫＝?jīng)辦機構提交理賠申請，機構受理后進行審核，包括對申請人資格、事故真實性、費用合理性等方面審核。審核過程中可能會調(diào)查核實情況。審核通過后，按照規(guī)定進行賠付，將理賠款項支付給申請人或相關醫(yī)療機構等。2.醫(yī)保報銷有哪些限制條件？醫(yī)保報銷有諸多限制條件。一是報銷范圍限制，需在醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施等費用才能報銷。二是定點機構限制，一般要在定點醫(yī)療機構就醫(yī)。三是報銷比例和起付線、封頂線限制，不同地區(qū)、不同情況報銷比例不同，且有起付線和封頂線。四是對就醫(yī)行為有規(guī)定，如急診轉(zhuǎn)住院等需符合流程要求。3.工傷保險理賠的關鍵要點有哪些？工傷保險理賠關鍵要點：一是工傷認定，要符合在工作時間、工作場所因工作原因受傷等法定情形，且按規(guī)定時間申請認定。二是材料準備，需提供工傷認定申請表、勞動關系證明、醫(yī)療診斷證明等。三是鑒定環(huán)節(jié)，經(jīng)治療傷情相對穩(wěn)定后進行勞動能力鑒定，確定傷殘等級。四是理賠金額計算，依據(jù)傷殘等級和相關標準確定賠償金額。4.簡述養(yǎng)老保險的作用。養(yǎng)老保險具有重要作用。對個人而言，能在退休后提供穩(wěn)定的經(jīng)濟來源，保障老年生活質(zhì)量，實現(xiàn)老有所養(yǎng)。對社會來說，有助于緩解人口老齡化帶來的養(yǎng)老壓力，維護社會穩(wěn)定。同時，一定程度上能促進消費，因為人們對老年生活有保障后消費更有底氣。而且有利于勞動力的合理流動，不會因養(yǎng)老擔憂而限制職業(yè)選擇。五、討論題1.隨著人口老齡化加劇，社保理賠面臨哪些挑戰(zhàn)？如何應對？人口老齡化加劇使社保理賠面臨諸多挑戰(zhàn)。一是養(yǎng)老金支付壓力增大，老年人口增多，領取養(yǎng)老金人數(shù)增加，基金收支平衡難度加大。二是醫(yī)療需求上升，老年人群體患病率高，醫(yī)保理賠支出增加。三是理賠服務壓力大，老年人口增多使辦理理賠業(yè)務量上升，對服務效率和質(zhì)量要求提高。應對措施包括：完善社保制度，如延遲退休年齡、提高繳費標準等增加基金收入；推進醫(yī)養(yǎng)結合，提高醫(yī)療資源利用效率，降低醫(yī)療成本；加強信息化建設，提高理賠服務效率，利用大數(shù)據(jù)精準分析理賠需求。2.談談社保與商業(yè)保險在理賠方面的區(qū)別與聯(lián)系。區(qū)別方面：社保是國家強制推行的福利性保障制度，理賠標準統(tǒng)一且相對基礎，保障范圍廣但保障水平有限；商業(yè)保險是自愿購買的市場化保險，理賠條款多樣，保障水平因產(chǎn)品而異，可滿足不同層次需求。社保理賠注重公平，商業(yè)保險更注重風險與收益平衡。聯(lián)系方面：兩者都為人們提供風險保障，商業(yè)保險可作為社保的補充，彌補社保保障不足。在理賠時，部分商業(yè)保險會參考社保的報銷情況進行二次賠付，共同為人們的生活、健康等提供更全面的保障。3.如何提高社保理賠的效率和公正性？提高社保理賠效率，要優(yōu)化流程，減少不必要環(huán)節(jié)，利用信息化技術實現(xiàn)線上申請、審核，如建立網(wǎng)上服務平臺。同時加強部門間信息共享，減少申請人提交材料重復。確保公正性，需完善審核機制，嚴格審核標準，加強對審核人員培訓和監(jiān)督，防止人為操作失誤和違規(guī)行為。建立信息公開制度，將理賠政策、流程、結果等公開，接受社會監(jiān)督。設立投訴渠道，讓申請人有反饋問題途徑，及時糾正不公正現(xiàn)象。4.舉例說明社保理賠在實際生活中的重要意義。比如，小張因突發(fā)重病住院，花費高額醫(yī)