2025年醫(yī)保知識(shí)競(jìng)賽試題庫(kù)及答案——醫(yī)保政策宣傳與法規(guī)應(yīng)用考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請(qǐng)將正確選項(xiàng)的代表字母填在題后括號(hào)內(nèi)）1.根據(jù)我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)保政策，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金主要來(lái)源于（）。A.個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的全部B.單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的一部分C.個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的一部分D.財(cái)政補(bǔ)貼2.參保人員因特殊疾病需要在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥，原則上應(yīng)使用（）。A.國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中的甲類藥品B.國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中的乙類藥品C.所有非處方藥品D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)配制的制劑3.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反診療規(guī)范，將參保人員不必要的檢查項(xiàng)目作為住院前提條件，此行為屬于（）。A.濫用醫(yī)療服務(wù)B.欺詐騙保行為C.服務(wù)態(tài)度不佳D.醫(yī)療糾紛4.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過(guò)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書(shū)或票據(jù)等方式騙取醫(yī)?；鸬?，由醫(yī)療保障行政部門(mén)責(zé)令退回騙取的基金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，責(zé)令暫停相關(guān)業(yè)務(wù)、吊銷(xiāo)執(zhí)業(yè)許可等。該條款主要體現(xiàn)了對(duì)（）的監(jiān)管。A.醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)規(guī)范B.醫(yī)保基金安全C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)行為D.參保人員就醫(yī)權(quán)利5.在醫(yī)保政策宣傳中，向參保群眾解釋異地就醫(yī)直接結(jié)算流程時(shí)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)的首要原則是（）。A.辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的必要性B.選擇異地就醫(yī)結(jié)算醫(yī)院的范圍C.按規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用的義務(wù)D.預(yù)存?zhèn)€人賬戶資金6.國(guó)家組織藥品集中帶量采購(gòu)的目的是（）。A.提高藥品價(jià)格B.減輕患者用藥負(fù)擔(dān)C.限制醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥D.增加醫(yī)?；鹗杖?.醫(yī)保政策宣傳材料中，對(duì)于個(gè)人賬戶的使用范圍描述，應(yīng)確保其（）。A.略高于實(shí)際規(guī)定以吸引參保B.與官方規(guī)定完全一致C.根據(jù)地區(qū)差異靈活調(diào)整D.突出非醫(yī)療用途8.以下哪項(xiàng)不屬于醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店必須具備的條件？（）A.擁有固定的經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所B.具備配備冷藏設(shè)備的條件（如銷(xiāo)售冷藏藥品）C.具有相應(yīng)的藥師或藥學(xué)技術(shù)人員D.允許醫(yī)?？ㄖ苯又Ц顿?gòu)藥費(fèi)用以外的商品9.參保人員因工作需要出差期間發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)用，如需回參保地就醫(yī)，其異地就醫(yī)費(fèi)用回溯報(bào)銷(xiāo)時(shí)，通常需要提供（）等材料。A.出差證明、住院病歷復(fù)印件、醫(yī)療費(fèi)用清單B.工作證、收入證明、診斷證明C.婚姻證明、戶籍證明、住院費(fèi)用發(fā)票D.轉(zhuǎn)診證明、住院證、銀行卡復(fù)印件10.醫(yī)保政策宣傳中，對(duì)于慢性病患者長(zhǎng)期用藥的保障政策，宣傳內(nèi)容應(yīng)側(cè)重于（）。A.門(mén)診特殊病種的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)B.相關(guān)藥品的零售價(jià)格優(yōu)惠C.住院治療的報(bào)銷(xiāo)比例上限D(zhuǎn).外購(gòu)藥品的報(bào)銷(xiāo)流程限制二、判斷題（請(qǐng)判斷下列說(shuō)法的正誤，正確的填“√”，錯(cuò)誤的填“×”）1.所有符合規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，只要參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生，都可以通過(guò)醫(yī)保得到全額報(bào)銷(xiāo)。（）2.醫(yī)保個(gè)人賬戶資金可以用于支付本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的部分醫(yī)療費(fèi)用，但不得用于購(gòu)買(mǎi)非藥品類物品或服務(wù)。（）3.參保人員在非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，原則上不予報(bào)銷(xiāo)，但緊急情況下的搶救費(fèi)用可以按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。（）4.醫(yī)?；鸬氖罩?yán)格遵循“大數(shù)法則”，個(gè)人繳費(fèi)和單位繳費(fèi)全部納入統(tǒng)籌基金，用于支付所有參保人員的醫(yī)療費(fèi)用。（）5.對(duì)舉報(bào)的欺詐騙保行為經(jīng)查證屬實(shí)的，醫(yī)保行政部門(mén)可以對(duì)舉報(bào)人給予獎(jiǎng)勵(lì)。（）6.國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄分為甲類、乙類、丙類，其中乙類藥品需要先自付一定比例，再由統(tǒng)籌基金按比例支付。（）7.醫(yī)保政策宣傳應(yīng)堅(jiān)持客觀、準(zhǔn)確、全面的原則，不得進(jìn)行虛假、夸大或誤導(dǎo)性的宣傳。（）8.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為騙取醫(yī)?；穑瑐卧?、變?cè)灬t(yī)療文書(shū)或票據(jù)的，屬于嚴(yán)重的欺詐騙保行為，將面臨嚴(yán)厲的行政處罰。（）9.長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度是國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的組成部分，旨在為失能人員提供護(hù)理服務(wù)和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。（）10.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算情況、服務(wù)質(zhì)量等進(jìn)行監(jiān)督檢查。（）三、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主要特點(diǎn)。2.根據(jù)相關(guān)法規(guī)，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在哪些欺詐騙保行為？3.醫(yī)保政策宣傳應(yīng)遵循哪些基本要求？四、論述題結(jié)合實(shí)際，論述在醫(yī)保政策宣傳工作中如何平衡政策解讀的準(zhǔn)確性、通俗性與宣傳效果的吸引力，以及如何有效引導(dǎo)參保群眾合理利用醫(yī)保資源。試卷答案一、選擇題1.B解析：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金主要來(lái)源于單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的一部分和個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的一部分。根據(jù)國(guó)家一般政策規(guī)定，單位繳費(fèi)部分通常會(huì)劃入個(gè)人賬戶。2.A解析：根據(jù)醫(yī)保政策，參保人員因特殊疾病需要在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥，通常需要使用國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中的甲類藥品，因?yàn)檫@些藥品毒副作用小、臨床療效確切，是醫(yī)保基金優(yōu)先保障的。3.B解析：該行為屬于典型的虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)，屬于《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等法規(guī)中明令禁止的欺詐騙保行為。4.B解析：該條款直接針對(duì)騙取醫(yī)?；鸬男袨橐?guī)定了嚴(yán)格的處罰措施，核心目的是保護(hù)醫(yī)?；鸬陌踩S護(hù)醫(yī)保制度的可持續(xù)性。5.C解析：異地就醫(yī)直接結(jié)算的核心是確保參保人員能夠按照規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，宣傳時(shí)應(yīng)首先明確告知參保人員需要遵守的結(jié)算規(guī)則和責(zé)任。6.B解析：國(guó)家組織藥品集中帶量采購(gòu)的主要目的是通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)降低藥品價(jià)格，從而減輕患者和醫(yī)?；鸬挠盟庁?fù)擔(dān)。7.B解析：醫(yī)保政策宣傳材料中的內(nèi)容必須真實(shí)、準(zhǔn)確，與官方發(fā)布的政策規(guī)定保持一致，是嚴(yán)肅的政務(wù)信息傳播，不允許夸大或歪曲。8.D解析：醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店的核心功能是為參保人員提供便捷的購(gòu)藥服務(wù)，允許醫(yī)?？ㄖ苯又Ц顿?gòu)藥費(fèi)用以外的商品，不符合定點(diǎn)零售藥店的管理要求。9.A解析：參保人員異地就醫(yī)費(fèi)用回溯報(bào)銷(xiāo)時(shí)，需要提供能夠證明其異地就醫(yī)事實(shí)（如出差證明）以及醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況（住院病歷、費(fèi)用清單）的材料。10.A解析：對(duì)于慢性病患者，醫(yī)保政策宣傳應(yīng)側(cè)重于門(mén)診特殊病種的認(rèn)定、相關(guān)藥品的保障等，幫助他們了解如何合規(guī)、便捷地獲得治療和用藥保障。二、判斷題1.×解析：并非所有醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目都能全額報(bào)銷(xiāo)，報(bào)銷(xiāo)范圍限于醫(yī)保目錄內(nèi)的項(xiàng)目，且根據(jù)項(xiàng)目類別和個(gè)人負(fù)擔(dān)比例有所不同。2.√解析：醫(yī)保個(gè)人賬戶資金的使用有明確規(guī)定，主要用于支付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店的醫(yī)療費(fèi)用，以及住院費(fèi)用等，禁止用于非醫(yī)療消費(fèi)。3.√解析：非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用原則上不予報(bào)銷(xiāo)，但緊急搶救等特殊情況下的費(fèi)用，在符合規(guī)定的前提下可以事后報(bào)銷(xiāo)。4.×解析：醫(yī)保基金分為個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金。個(gè)人賬戶資金歸個(gè)人所有，主要支付小額日常醫(yī)療費(fèi)用；統(tǒng)籌基金用于支付大額醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人繳費(fèi)和部分單位繳費(fèi)納入統(tǒng)籌基金。5.√解析：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等法規(guī)鼓勵(lì)舉報(bào)欺詐騙保行為，并規(guī)定了對(duì)舉報(bào)人的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制。6.√解析：國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中的乙類藥品需要參保人員先自付一定比例費(fèi)用，剩余部分再由統(tǒng)籌基金按規(guī)定比例支付。7.√解析：醫(yī)保政策宣傳必須客觀、準(zhǔn)確、全面，避免誤導(dǎo)參保群眾，確保信息的權(quán)威性和可信度。8.√解析：偽造、變?cè)灬t(yī)療文書(shū)或票據(jù)騙取醫(yī)保基金是嚴(yán)重的違法行為，將受到包括罰款、吊銷(xiāo)執(zhí)業(yè)許可在內(nèi)的嚴(yán)厲處罰。9.×解析：長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度是獨(dú)立于基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度之外的補(bǔ)充性保障制度，旨在為失能人員提供護(hù)理服務(wù)和生活照料支持。10.√解析：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為醫(yī)?；鸬墓芾碚吆头?wù)者，有權(quán)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為、費(fèi)用結(jié)算、服務(wù)質(zhì)量等進(jìn)行監(jiān)督檢查，以規(guī)范管理、保障基金安全。三、簡(jiǎn)答題1.我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主要特點(diǎn)包括：*保障水平多層次：包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)等，滿足不同群體的需求。*覆蓋范圍廣：力求實(shí)現(xiàn)全民參保，覆蓋城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民等各類群體。*基金統(tǒng)籌共濟(jì)：通過(guò)建立統(tǒng)籌基金，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)，互助共濟(jì)。*權(quán)責(zé)清晰：明確個(gè)人、單位和政府（財(cái)政）在醫(yī)?；I資和待遇享受中的責(zé)任。*定點(diǎn)管理與費(fèi)用控制：通過(guò)確定定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，并運(yùn)用協(xié)議管理、支付方式改革（如DRG/DIP）等手段控制費(fèi)用。*政府主導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制相結(jié)合：在政府主導(dǎo)下，引入市場(chǎng)機(jī)制，提升服務(wù)效率和質(zhì)量。2.根據(jù)相關(guān)法規(guī)，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)常見(jiàn)的欺詐騙保行為包括：*虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)或費(fèi)用（如虛構(gòu)診療、檢查、住院）。*違規(guī)使用醫(yī)?；鹬Ц斗轻t(yī)療費(fèi)用（如購(gòu)買(mǎi)商品、生活服務(wù)）。*非法套取醫(yī)?；穑ㄈ缣摌?gòu)藥品或服務(wù)項(xiàng)目、分解收費(fèi)項(xiàng)目、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、自費(fèi)項(xiàng)目冒充醫(yī)保項(xiàng)目）。*將非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)或藥品作為醫(yī)保結(jié)算條件。*違規(guī)支付回扣或提成。*偽造、變?cè)灬t(yī)療文書(shū)或票據(jù)。*將應(yīng)由個(gè)人自付的費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁至統(tǒng)籌基金或個(gè)人賬戶。3.醫(yī)保政策宣傳應(yīng)遵循以下基本要求：*真實(shí)準(zhǔn)確：宣傳內(nèi)容必須以官方發(fā)布的政策文件為準(zhǔn)，確保信息真實(shí)、準(zhǔn)確、無(wú)偏差。*全面客觀：全面解讀政策內(nèi)容，客觀呈現(xiàn)待遇標(biāo)準(zhǔn)和辦理流程，避免選擇性宣傳或片面解讀。*簡(jiǎn)明易懂：使用通俗易懂的語(yǔ)言，避免使用過(guò)多專業(yè)術(shù)語(yǔ)，必要時(shí)進(jìn)行解釋說(shuō)明，方便不同文化程度的群眾理解。*注重實(shí)效：結(jié)合群眾關(guān)心的問(wèn)題和實(shí)際需求，有針對(duì)性地開(kāi)展宣傳，提高政策的知曉率和理解度。*規(guī)范合規(guī)：遵守宣傳紀(jì)律和規(guī)定，不得進(jìn)行虛假、夸大、誤導(dǎo)性的宣傳，不得違規(guī)發(fā)布未經(jīng)審批的政策信息。*方便可及：利用多種宣傳渠道和形式（如官網(wǎng)、公眾號(hào)、宣傳折頁(yè)、講座等），覆蓋不同群體，方便群眾獲取信息。四、論述題結(jié)合實(shí)際，論述在醫(yī)保政策宣傳工作中如何平衡政策解讀的準(zhǔn)確性、通俗性與宣傳效果的吸引力，以及如何有效引導(dǎo)參保群眾合理利用醫(yī)保資源。在醫(yī)保政策宣傳工作中，平衡政策解讀的準(zhǔn)確性、通俗性與宣傳效果的吸引力，并有效引導(dǎo)參保群眾合理利用醫(yī)保資源，是一項(xiàng)復(fù)雜但至關(guān)重要的任務(wù)。這需要宣傳者既要忠實(shí)于政策原文，又要善于溝通，同時(shí)還要有策略地引導(dǎo)社會(huì)行為。首先，確保政策解讀的準(zhǔn)確性是基礎(chǔ)。醫(yī)保政策往往涉及復(fù)雜的法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和流程，任何失實(shí)或歪曲的宣傳都可能誤導(dǎo)參保群眾，損害政策公信力，甚至引發(fā)不合理預(yù)期。因此，宣傳內(nèi)容必須以官方發(fā)布的政策文件為唯一依據(jù)，確保傳遞的信息準(zhǔn)確無(wú)誤。這需要宣傳者自身具備扎實(shí)的政策知識(shí)儲(chǔ)備，能夠準(zhǔn)確把握政策的核心要義、適用范圍和限制條件。其次，通俗性是確保政策有效觸達(dá)和被理解的關(guān)鍵。政策語(yǔ)言往往專業(yè)化、條文化，直接面向普通群眾時(shí)可能顯得晦澀難懂。為了提高宣傳效果，必須將政策解讀轉(zhuǎn)化為通俗易懂的語(yǔ)言。可以采用比喻、舉例、對(duì)比等方法，將復(fù)雜的政策點(diǎn)分解成簡(jiǎn)單易懂的知識(shí)點(diǎn)。例如，解釋門(mén)診統(tǒng)籌時(shí)，可以形象地比喻為“小病在社區(qū)，醫(yī)保能報(bào)銷(xiāo)一部分”；解釋藥品目錄分類時(shí)，可以用“甲類像超市必需品，乙類需要自付一點(diǎn)”等形象說(shuō)法。同時(shí)，要充分利用圖文、短視頻、動(dòng)畫(huà)、H5等形式，使宣傳內(nèi)容更加生動(dòng)有趣，增強(qiáng)吸引力。針對(duì)不同群體（如老年人、年輕人、新參保人員），還可以采取差異化的宣傳方式和語(yǔ)言風(fēng)格，提高信息的可接受度。再次，宣傳效果的吸引力需要與內(nèi)容的有效傳遞相結(jié)合。僅僅內(nèi)容準(zhǔn)確、形式通俗是不夠的，還需要運(yùn)用有效的宣傳策略和渠道，確保信息能夠有效觸達(dá)目標(biāo)群體，并產(chǎn)生積極影響。可以利用新媒體平臺(tái)（如微信公眾號(hào)、短視頻APP）進(jìn)行推送，結(jié)合熱點(diǎn)事件進(jìn)行解讀，或通過(guò)舉辦線下講座、咨詢活動(dòng)、發(fā)放宣傳資料等方式，擴(kuò)大宣傳覆蓋面?；?dòng)式宣傳也是提高吸引力的有效手段，例如通過(guò)在線問(wèn)答、有獎(jiǎng)知識(shí)競(jìng)賽等形式，激發(fā)群眾的參與熱情，加深對(duì)政策的理解和記憶。最后，有效引