急性心衰早期藥物治療急性心衰早期藥物治療常見于急性心肌炎、心肌梗塞，嚴(yán)重心瓣膜狹窄，急性的心臟容量負(fù)荷過重，快速異位心律。

急性心衰：

是指由于器質(zhì)性心臟病發(fā)展到心肌收縮力減退使心臟不能將回心血量全部排出，心搏出量減少，引起肺靜脈淤血，動(dòng)脈系統(tǒng)嚴(yán)重供血不足，

急性心衰早期藥物治療一、鎮(zhèn)痛藥物在急性心衰中常用的鎮(zhèn)痛藥主要是嗎啡和哌替啶。嗎啡是解除AMI疼痛最有效的藥物。急性心衰早期藥物治療嗎啡

機(jī)制：

⑴通過抑制中樞交感神經(jīng)

反射性降低周圍血管張力

擴(kuò)張周圍容量血管

減少靜脈回心血量

降低肺循環(huán)壓力

從而降低了過高的左房壓及左室舒張末壓

使心臟前負(fù)荷減低;同時(shí)還擴(kuò)張動(dòng)脈

減輕后負(fù)荷

有利于改善心功能急性心衰早期藥物治療⑵鎮(zhèn)靜作用

劇烈疼痛可使病人煩躁不安，使交感神經(jīng)過度活動(dòng)，引起循環(huán)高動(dòng)力狀態(tài)，心動(dòng)過速、血壓升高等使心肌耗氧量進(jìn)一步增加，而嗎啡可減輕或消除焦慮和煩躁

降低機(jī)體氧耗量

其鎮(zhèn)痛作用對(duì)急性心肌梗死患者有利。

急性心衰早期藥物治療⑶抑制呼吸和肺反射

從而減輕患者的呼吸窘迫

減少呼吸肌做功

使耗氧量下降

直接松弛支氣管平滑肌

改善通氣急性心衰早期藥物治療

副作用：低血壓

呼吸抑制（應(yīng)備有嗎啡拮抗劑）禁忌癥：

伴有神志不清

、支氣管哮喘或慢性阻塞性肺疾患

、呼吸衰竭、

肝功能衰竭、

內(nèi)出血、低血壓休克者（所以只用于急性心衰早期，晚期患者已進(jìn)入休克狀態(tài)）急性心衰早期藥物治療注意事項(xiàng)：⑴年老體弱者慎用⑵老年人前列腺增生者

注射后易引起尿路梗阻及尿潴留（嗎啡具有興奮平滑肌的作用）⑶嗎啡注射過快

過多可致呼吸抑制及血壓下降

應(yīng)備有嗎啡拮抗劑——烯丙嗎啡或鈉洛酮⑷無嗎啡或不能耐受者可

用哌替啶(度冷丁)50～100mg肌內(nèi)注射

急性心衰早期藥物治療二、利尿藥

機(jī)制：通過增加水、氯化鈉和其他離子的排泄增加尿量，使血漿量、細(xì)胞外液量和全身水、鈉減少，左、右室充盈壓降低，以及外周充血和肺水腫減輕。急性心衰早期藥物治療

指征：

在急性心力衰竭或心力衰竭急性失代償時(shí)，有液體潴留的癥狀即可應(yīng)用利尿劑。在急性失代償性心衰時(shí)應(yīng)用利尿劑可以在短期內(nèi)使負(fù)荷狀態(tài)恢復(fù)正常并減少神經(jīng)激素作用，特別是在急性冠脈綜合征時(shí)應(yīng)用小劑量利尿劑并同時(shí)擴(kuò)張血管治療急性心衰早期藥物治療

但要注意

：

對(duì)于慢性充血性心衰心臟明顯增大及血容量增加患者引起的急性肺水腫，即Ⅰ型肺水腫。用快速利尿劑后

療效迅速而顯著。

而對(duì)于心臟無明顯擴(kuò)大及血容量無明顯增加的Ⅱ型肺水腫

，如急性心肌梗死所致急性肺水腫，應(yīng)用快速利尿劑雖然暫時(shí)有效

但也可以引起低血壓、休克等不良反應(yīng)

，特別是對(duì)于已有血容量不足或聯(lián)合應(yīng)用血管擴(kuò)張劑的老年人更應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用此藥。急性心衰早期藥物治療副作用：⑴神經(jīng)激素作用，特別是血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)，可引起嚴(yán)重心律失常的低鉀血癥、低鎂血癥和低氯性堿中毒，及腎毒性和腎衰加重。⑵過量利尿劑可以過度降低靜脈壓、肺楔壓和心臟舒張期充盈，并導(dǎo)致每搏輸出量和心輸出量減少，尤其見于嚴(yán)重心力衰竭和顯著的舒張性心衰或缺血性右室功能不全的病人。急性心衰早期藥物治療注意事項(xiàng)：⑴大劑量注射（>1mg/kg）可能引起反射性血管收縮⑵小劑量聯(lián)合應(yīng)用比單獨(dú)大劑量應(yīng)用一種藥物更有效，并有較少的副作用急性心衰早期藥物治療⑶袢利尿劑聯(lián)合應(yīng)用多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸鹽同樣能達(dá)到治療效果，且比單純?cè)黾永騽﹦┝扛行?，并產(chǎn)生較少的副作用。⑷根據(jù)臨床狀況劑量個(gè)體化，根據(jù)臨床反應(yīng)滴定液體潴留控制劑量，根據(jù)利尿反應(yīng)頻繁監(jiān)測血清K+、Na+濃度和腎功（每1-2天一次），及時(shí)補(bǔ)充K+、Mg2+，以免由于丟失而出現(xiàn)利尿劑抵抗。急性心衰早期藥物治療

利尿藥拮抗：是在達(dá)到水腫緩解的治療目標(biāo)前，利尿反應(yīng)減少或消失的一種臨床狀態(tài)。此種抵抗與預(yù)后差相關(guān)。盡管此情況有報(bào)道在靜注利尿劑后急性容量減少時(shí)發(fā)生，但更常見于慢性、嚴(yán)重的心力衰竭長期應(yīng)用利尿劑治療的患者。急性心衰早期藥物治療三、硝酸鹽類血管擴(kuò)張劑在大多數(shù)急性心力衰竭中作為一線治療藥物

基本作用：松弛平滑肌小劑量：擴(kuò)張靜脈、回心血量減少降低心室充盈–室壁張力前負(fù)荷降低，所以氧耗量降低大劑量：擴(kuò)張動(dòng)脈，外周阻力減少，后負(fù)荷降低，所以耗氧量降低。急性心衰早期藥物治療

不良反應(yīng)：

血管擴(kuò)張，反射性的引起交感神經(jīng)興奮，心率加快，心輸出量增加，心肌耗氧量也增加。

體位性低血壓

顱內(nèi)壓增高者禁用。急性心衰早期藥物治療典型代表藥物：硝酸甘油

硝酸異山梨酯硝普鈉（高血壓危象）急性心衰早期藥物治療四、β受體阻滯劑

機(jī)制：⑴阻斷心肌β1受體，減少心肌耗氧量：心衰時(shí)交感神經(jīng)興奮性增高，心肌局部和血中兒茶酚胺釋放增多，進(jìn)而激動(dòng)心臟β1受體，是心肌耗氧量增加。急性心衰早期藥物治療⑵增加心肌缺血供血：

本品減慢心率作用，使心臟的舒張期相對(duì)延長，從而增加心肌缺血區(qū)血液的灌注時(shí)間，有利于血液從心外膜血管流入心內(nèi)膜血管，從而增加心肌缺血區(qū)血液供應(yīng)。此外，用藥后尚可增加側(cè)支循環(huán)，促進(jìn)血液向已代償舒張的缺血區(qū)的供血。急性心衰早期藥物治療應(yīng)用指證：在急性心梗早期，肺底部有啰音或低血壓的病人，心衰不明顯或無低血壓的急性心梗的病人，應(yīng)用β受體阻滯劑可以減少梗死面積，減少致死性心律失常的發(fā)生，并緩解疼痛。

急性心衰早期藥物治療

注意：還沒有急性心衰中應(yīng)用β受體阻滯劑治療能迅速改善癥狀的。相反，急性心衰是β受體阻滯劑應(yīng)用的禁忌證。

即在急性心衰的過程中，應(yīng)早期使用β受體阻滯劑。

急性心衰早期藥物治療

不良反應(yīng)：