醫(yī)院醫(yī)保管理政策考核試題(附答案)一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，醫(yī)療保障基金的性質(zhì)是（）A.社會(huì)公益基金B(yǎng).財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)基金C.社會(huì)保險(xiǎn)基金D.商業(yè)保險(xiǎn)基金2.關(guān)于醫(yī)保藥品目錄的管理，以下說(shuō)法正確的是（）A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可自行增補(bǔ)目錄外藥品B.中藥飲片的支付范圍由省級(jí)醫(yī)保部門(mén)確定C.國(guó)家醫(yī)保目錄每年動(dòng)態(tài)調(diào)整，省級(jí)不得調(diào)整D.談判藥品可直接納入醫(yī)院藥品采購(gòu)目錄3.DRG（按疾病診斷相關(guān)分組）付費(fèi)中，“權(quán)重”的核心作用是（）A.反映不同病例的資源消耗差異B.確定醫(yī)院年度總額預(yù)算C.計(jì)算參保患者個(gè)人自付比例D.統(tǒng)計(jì)醫(yī)院病例組合指數(shù)（CMI）4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參?；颊咛峁┰\療服務(wù)時(shí)，對(duì)“自費(fèi)項(xiàng)目”的告知義務(wù)應(yīng)在（）A.費(fèi)用發(fā)生后3個(gè)工作日內(nèi)B.費(fèi)用發(fā)生前書(shū)面告知并經(jīng)患者或家屬簽字確認(rèn)C.出院結(jié)算時(shí)口頭告知D.由護(hù)士站統(tǒng)一發(fā)放《自費(fèi)項(xiàng)目告知書(shū)》5.醫(yī)保電子憑證的有效使用范圍是（）A.僅限參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)B.全國(guó)范圍內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)C.參保地及跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)D.僅支持門(mén)診掛號(hào)，不支持住院結(jié)算6.根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在（）個(gè)工作日內(nèi)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告醫(yī)保管理人員變動(dòng)情況。A.3B.5C.10D.157.以下不屬于醫(yī)保基金禁止支付范圍的是（）A.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用B.因工傷引發(fā)的符合工傷保險(xiǎn)目錄的治療費(fèi)用C.在境外就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用D.體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)8.醫(yī)保智能審核系統(tǒng)對(duì)“重復(fù)收費(fèi)”的判定依據(jù)通常是（）A.同一患者在同一就診周期內(nèi)，同一項(xiàng)目收費(fèi)次數(shù)超過(guò)臨床診療規(guī)范允許范圍B.同一科室一天內(nèi)開(kāi)具相同檢查單3次以上C.住院患者單日收費(fèi)項(xiàng)目超過(guò)20項(xiàng)D.門(mén)診患者次均費(fèi)用超過(guò)區(qū)域均值150%9.參?；颊咦≡浩陂g，因病情需要轉(zhuǎn)院治療時(shí)，醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算原則是（）A.原住院費(fèi)用全額自費(fèi)，新入院重新計(jì)算起付線(xiàn)B.原住院費(fèi)用按實(shí)際發(fā)生結(jié)算，新入院起付線(xiàn)扣除已支付部分C.原住院費(fèi)用暫停結(jié)算，待轉(zhuǎn)院治療結(jié)束后合并計(jì)算D.原住院費(fèi)用由轉(zhuǎn)出醫(yī)院承擔(dān)，轉(zhuǎn)入醫(yī)院重新計(jì)費(fèi)10.醫(yī)保醫(yī)師編碼的有效期為（）A.1年B.2年C.3年D.長(zhǎng)期有效（除非醫(yī)師被取消醫(yī)保服務(wù)資格）二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，多選、少選、錯(cuò)選均不得分）1.以下行為屬于《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》禁止的“欺詐騙保”行為的是（）A.為未參保人員虛構(gòu)醫(yī)保結(jié)算記錄B.將不屬于醫(yī)保支付范圍的藥品串換為目錄內(nèi)藥品記賬C.按實(shí)際住院天數(shù)收取床位費(fèi)D.誘導(dǎo)參?；颊咧貜?fù)住院2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理部門(mén)的核心職責(zé)包括（）A.組織開(kāi)展醫(yī)保政策培訓(xùn)B.審核醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)真實(shí)性C.協(xié)調(diào)處理參?；颊哚t(yī)保投訴D.制定醫(yī)院藥品采購(gòu)價(jià)格3.關(guān)于醫(yī)保住院結(jié)算“起付線(xiàn)”的描述，正確的有（）A.起付線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門(mén)制定B.同一年度內(nèi)多次住院的，起付線(xiàn)逐次降低（或取消）C.起付線(xiàn)以?xún)?nèi)費(fèi)用由醫(yī)?；鹬Ц禗.異地住院起付線(xiàn)通常高于參保地標(biāo)準(zhǔn)4.醫(yī)保病歷書(shū)寫(xiě)需重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容包括（）A.主訴與診斷的邏輯一致性B.檢查檢驗(yàn)結(jié)果與治療方案的關(guān)聯(lián)性C.藥品用量是否符合說(shuō)明書(shū)或臨床路徑D.患者身份信息與醫(yī)保憑證的一致性5.醫(yī)保基金監(jiān)管“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”檢查的主要內(nèi)容包括（）A.醫(yī)?；鹗褂煤弦?guī)性B.定點(diǎn)協(xié)議履行情況C.醫(yī)院財(cái)務(wù)報(bào)表完整性D.參?；颊邼M(mǎn)意度調(diào)查三、判斷題（每題2分，共10分，正確打“√”，錯(cuò)誤打“×”）1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可將部分醫(yī)保業(yè)務(wù)外包給第三方公司運(yùn)營(yíng)，無(wú)需向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。（）2.參?；颊呒痹\搶救期間，因無(wú)法及時(shí)提供醫(yī)保憑證，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可先救治后補(bǔ)刷證，相關(guān)費(fèi)用按醫(yī)保政策結(jié)算。（）3.醫(yī)保目錄中的“甲類(lèi)藥品”由參?；颊呷~自付，“乙類(lèi)藥品”由醫(yī)?；鸢幢壤Ц?。（）4.DRG付費(fèi)下，醫(yī)院收治疑難重癥病例（高權(quán)重病例）的收益可能高于普通病例。（）5.醫(yī)保智能審核系統(tǒng)攔截的異常數(shù)據(jù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)需整改，只需說(shuō)明理由即可。（）四、簡(jiǎn)答題（每題8分，共32分）1.簡(jiǎn)述醫(yī)?；鸨O(jiān)管的“四個(gè)最嚴(yán)”要求。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)納入醫(yī)保定點(diǎn)時(shí)，需滿(mǎn)足哪些基本條件？（至少列出5項(xiàng)）3.請(qǐng)說(shuō)明“醫(yī)保結(jié)算清單”與“住院病歷”的主要區(qū)別及在醫(yī)保支付中的作用。4.針對(duì)“分解住院”違規(guī)行為，醫(yī)保管理部門(mén)通常如何認(rèn)定？醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采取哪些措施防范？五、案例分析題（共23分）案例1（10分）：某二級(jí)醫(yī)院呼吸科醫(yī)生張某，在2023年5月至7月期間，為12名參保患者開(kāi)具“胸部CT平掃”檢查，但實(shí)際僅進(jìn)行“胸部DR檢查”，并按CT價(jià)格收費(fèi)。經(jīng)醫(yī)保部門(mén)核查，涉及醫(yī)?；?.8萬(wàn)元。問(wèn)題：（1）該行為屬于哪類(lèi)醫(yī)保違規(guī)行為？（2）依據(jù)哪些政策文件可認(rèn)定違規(guī)？（3）醫(yī)保部門(mén)可對(duì)醫(yī)院及醫(yī)生采取哪些處理措施？案例2（13分）：某三級(jí)醫(yī)院神經(jīng)外科收治一名“腦梗死”患者王某（72歲），住院15天。醫(yī)保結(jié)算清單顯示：住院期間進(jìn)行了“全腦血管造影術(shù)”（費(fèi)用8000元）、“顱內(nèi)支架置入術(shù)”（費(fèi)用3.5萬(wàn)元），但病歷中僅記錄“患者有頭暈癥狀，未行血管評(píng)估”；長(zhǎng)期醫(yī)囑顯示“特級(jí)護(hù)理”（每日120元），但護(hù)理記錄單中僅記錄“一級(jí)護(hù)理”。經(jīng)查，患者實(shí)際未進(jìn)行支架置入術(shù)，特級(jí)護(hù)理為虛記。問(wèn)題：（1）指出案例中存在的醫(yī)保違規(guī)行為（至少3項(xiàng)）。（2）分析該行為對(duì)醫(yī)保基金的危害。（3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)如何完善內(nèi)部管控以避免類(lèi)似問(wèn)題？---參考答案一、單項(xiàng)選擇題1.C2.B3.A4.B5.C6.C7.B8.A9.B10.D二、多項(xiàng)選擇題1.ABD2.ABC3.ABD4.ABCD5.AB三、判斷題1.×2.√3.×4.√5.×四、簡(jiǎn)答題1.醫(yī)?；鸨O(jiān)管的“四個(gè)最嚴(yán)”要求是：最嚴(yán)格的監(jiān)管制度、最嚴(yán)厲的處罰標(biāo)準(zhǔn)、最嚴(yán)肅的問(wèn)責(zé)機(jī)制、最嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)。具體包括健全基金監(jiān)管法規(guī)體系，對(duì)欺詐騙保行為依法從重處罰，落實(shí)部門(mén)監(jiān)管責(zé)任和醫(yī)療機(jī)構(gòu)主體責(zé)任，利用大數(shù)據(jù)、智能審核等技術(shù)實(shí)現(xiàn)全流程監(jiān)控。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)納入醫(yī)保定點(diǎn)需滿(mǎn)足的基本條件包括：（1）正式運(yùn)營(yíng)至少3個(gè)月；（2）符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃；（3）取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或《中醫(yī)診所備案證》；（4）按規(guī)定配備醫(yī)保管理人員；（5）具有符合醫(yī)保要求的信息系統(tǒng)并與醫(yī)保信息平臺(tái)對(duì)接；（6）遵守醫(yī)保法律法規(guī)和政策。3.區(qū)別：醫(yī)保結(jié)算清單是醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算的標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)表單，聚焦醫(yī)保支付相關(guān)信息（如主要診斷、手術(shù)操作、費(fèi)用分類(lèi)等）；住院病歷是診療過(guò)程的全面記錄，包含病程記錄、檢查報(bào)告、護(hù)理記錄等詳細(xì)臨床信息。作用：醫(yī)保結(jié)算清單是醫(yī)保支付的核心依據(jù)，直接影響DRG/DIP分組及基金結(jié)算；住院病歷是驗(yàn)證結(jié)算清單真實(shí)性、合理性的支撐材料，用于醫(yī)保審核和違規(guī)調(diào)查。4.認(rèn)定“分解住院”的標(biāo)準(zhǔn)通常包括：（1）同一患者在短時(shí)間內(nèi)（如15天內(nèi)）因同一疾病多次住院，且無(wú)明確轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)診指征；（2）分解住院后總費(fèi)用高于一次住院的合理費(fèi)用；（3）通過(guò)分解住院規(guī)避醫(yī)?？傤~控制或起付線(xiàn)限制。防范措施：加強(qiáng)臨床路徑管理，規(guī)范出入院標(biāo)準(zhǔn)；建立病歷質(zhì)控小組，審核連續(xù)住院病例的合理性；對(duì)頻繁分解住院的科室和醫(yī)生進(jìn)行預(yù)警和培訓(xùn)。五、案例分析題案例1（1）屬于“串換項(xiàng)目收費(fèi)”違規(guī)行為（將實(shí)際開(kāi)展的DR檢查串換為CT項(xiàng)目收費(fèi)）。（2）依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條（虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目）、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》第五十六條（違反診療規(guī)范過(guò)度診療、串換項(xiàng)目）。（3）處理措施：①責(zé)令退回違規(guī)基金1.8萬(wàn)元；②處違規(guī)金額2-5倍罰款（3.6萬(wàn)-9萬(wàn)元）；③對(duì)醫(yī)生張某暫停醫(yī)保服務(wù)6個(gè)月至1年；④醫(yī)院納入醫(yī)保信用評(píng)價(jià)負(fù)面清單，降低年度考核等級(jí)；⑤公開(kāi)曝光違規(guī)行為。案例2（1）違規(guī)行為：①虛構(gòu)手術(shù)項(xiàng)目（未實(shí)施顱內(nèi)支架置入術(shù)但收費(fèi)）；②虛記護(hù)理級(jí)別（特級(jí)護(hù)理未實(shí)際提供）；③病歷與結(jié)算清單不一致（檢查、護(hù)理記錄與申報(bào)信息不符）；④過(guò)度醫(yī)療（無(wú)血管評(píng)估依據(jù)下開(kāi)具高費(fèi)用檢查）。（2）危害：直接騙取醫(yī)?；穑ㄉ婕百M(fèi)用4.3萬(wàn)元）；破壞醫(yī)保基金安全，導(dǎo)致基金流失；增加參保人負(fù)擔(dān)（虛構(gòu)費(fèi)用可能推高醫(yī)保繳費(fèi)或個(gè)人自付比例）；損害醫(yī)療機(jī)構(gòu)信譽(yù)，影響醫(yī)保政