妊娠合并糖尿病酮癥酸中毒的護(hù)理查房單擊此處添加副標(biāo)題金山辦公軟件有限公司演講人妊娠合并糖尿病酮癥酸中毒的護(hù)理查房章節(jié)副標(biāo)題01前言章節(jié)副標(biāo)題02前言作為產(chǎn)科監(jiān)護(hù)室的責(zé)任護(hù)士，我對“妊娠合并糖尿病酮癥酸中毒”（DKA）這類急重癥的護(hù)理始終保持高度警惕。記得去年參與搶救一位孕28周的DKA患者時，她口唇櫻桃紅、呼吸深快的樣子至今仍刻在我腦海里——那是酮癥酸中毒特有的“庫斯莫爾呼吸”。妊娠合并DKA不僅是產(chǎn)科與內(nèi)分泌科的交叉難題，更是威脅母嬰生命的“隱形殺手”：母體可能出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂、昏迷甚至多器官衰竭，胎兒則面臨早產(chǎn)、窘迫、死亡的高風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理查房是我們團(tuán)隊(duì)提升急重癥護(hù)理能力的“練兵場”。通過病例復(fù)盤、多學(xué)科討論，能讓年輕護(hù)士更直觀地理解病理生理機(jī)制，掌握“快速識別-精準(zhǔn)干預(yù)-動態(tài)監(jiān)測”的全流程護(hù)理要點(diǎn)。今天，我們就以近期收治的一位妊娠合并DKA患者為例，展開本次護(hù)理查房，希望通過詳細(xì)的病例分析與經(jīng)驗(yàn)分享，為臨床護(hù)理提供更清晰的實(shí)踐指引。病例介紹章節(jié)副標(biāo)題03病例介紹本次查房的主角是28歲的王女士（化名），孕2產(chǎn)0，停經(jīng)29周+3天。她于入院前3天出現(xiàn)惡心、嘔吐，每天嘔吐3-4次，為胃內(nèi)容物，伴乏力、口渴、多尿；入院當(dāng)天家屬發(fā)現(xiàn)其反應(yīng)遲鈍、呼吸急促，呼之能應(yīng)但回答簡短，遂急診送醫(yī)。追問病史，王女士妊娠24周時行OGTT檢查（75g葡萄糖耐量試驗(yàn)）提示空腹血糖5.8mmol/L，服糖后1小時11.2mmol/L，2小時9.5mmol/L，診斷為“妊娠期糖尿?。℅DM）”。但她自覺“沒有不舒服”，未嚴(yán)格控制飲食，也未規(guī)律監(jiān)測血糖，僅偶爾用家用血糖儀測指尖血，數(shù)值最高達(dá)15.0mmol/L（未記錄具體時間）。近1周因“感冒”食欲下降，自行停用了醫(yī)生建議的胰島素（門冬胰島素，餐前皮下注射），這可能是本次DKA的誘因。入院時查體：體溫36.8℃，脈搏118次/分（偏快），呼吸28次/分（深大呼吸），血壓90/55mmHg（偏低）；意識模糊，對答不切題，皮膚彈性差，口唇干燥，無發(fā)紺；雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；胎心170次/分（正常110-160次/分，提示胎兒窘迫）。急診檢查結(jié)果：隨機(jī)血糖22.3mmol/L（顯著升高），血酮體3.8mmol/L（正常＜0.6mmol/L），血?dú)夥治鍪緋H7.15（正常7.35-7.45，酸中毒），BE（剩余堿）-12mmol/L（正常-3至+3，代謝性酸中毒），HCO??12mmol/L（正常22-27mmol/L，降低）；尿常規(guī)：尿酮體（+++），尿糖（+++）；血常規(guī)：白細(xì)胞12.5×10?/L（應(yīng)激性升高），血紅蛋白120g/L（正常）；電解質(zhì)：血鉀3.2mmol/L（低鉀血癥），血鈉130mmol/L（低鈉血癥）。病例介紹病例介紹入院后立即予一級護(hù)理，持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，開放兩條靜脈通路（一條用于小劑量胰島素持續(xù)輸注，另一條用于補(bǔ)液糾正脫水），鼻導(dǎo)管吸氧（2L/min），并請內(nèi)分泌科急會診調(diào)整治療方案。經(jīng)48小時搶救，患者血糖降至8.5mmol/L，血酮體0.5mmol/L，血?dú)夥治鰌H7.32，胎心穩(wěn)定在140次/分左右，意識轉(zhuǎn)清，轉(zhuǎn)入普通產(chǎn)科病房繼續(xù)治療。護(hù)理評估章節(jié)副標(biāo)題04護(hù)理評估拿到王女士的病歷后，我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)從“生理-心理-社會”多維度展開系統(tǒng)評估，為后續(xù)護(hù)理診斷和措施提供依據(jù)。首先梳理疾病發(fā)展脈絡(luò)：患者有明確的GDM病史，但未規(guī)范管理，存在“治療依從性差”的關(guān)鍵問題。近期因感冒食欲下降，自行停用胰島素，導(dǎo)致血糖持續(xù)升高，脂肪分解增加，酮體生成過多，最終引發(fā)DKA。這提示我們，“誘因識別”是妊娠合并DKA護(hù)理的重要切入點(diǎn)——感染、胰島素使用不當(dāng)、飲食失控是最常見的三大誘因，需在護(hù)理中重點(diǎn)關(guān)注。健康史評估從生命體征看，患者入院時脈搏快、血壓低、呼吸深快，均提示嚴(yán)重脫水和代謝性酸中毒；意識模糊是腦組織受酸性環(huán)境抑制的表現(xiàn)；皮膚彈性差、口唇干燥是脫水的典型體征；胎心增快則反映胎兒處于缺氧狀態(tài)。這些體征需要動態(tài)監(jiān)測，以判斷病情是否好轉(zhuǎn)（如呼吸頻率下降、血壓回升、胎心正常）或惡化（如意識障礙加重、胎心減慢）。身體狀況評估輔助檢查評估實(shí)驗(yàn)室結(jié)果是病情判斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”：高血糖（＞13.9mmol/L）、高血酮（＞3.0mmol/L）、代謝性酸中毒（pH＜7.35）是DKA的三大核心指標(biāo)。王女士的檢查結(jié)果完全符合，且存在低鉀、低鈉，提示電解質(zhì)紊亂。后續(xù)需重點(diǎn)監(jiān)測血糖（每1-2小時1次）、血酮（每2-4小時1次）、血?dú)夥治觯?-4小時1次）及電解質(zhì)（每4-6小時1次），直至指標(biāo)穩(wěn)定。與患者家屬溝通時，我們發(fā)現(xiàn)王女士是家中獨(dú)女，丈夫工作繁忙，平時主要由母親照顧。她對GDM的危害認(rèn)識不足，總覺得“懷孕血糖高點(diǎn)正常”，甚至認(rèn)為“打胰島素對孩子不好”，這是依從性差的主要心理因素。入院后，她因擔(dān)心胎兒安全而焦慮，多次詢問“孩子會不會有事”，家屬也表現(xiàn)出明顯的緊張情緒（如反復(fù)查看監(jiān)護(hù)儀、詢問醫(yī)生病情）。心理狀態(tài)直接影響治療配合度，因此“心理支持”是護(hù)理的重要一環(huán)。心理社會評估護(hù)理診斷章節(jié)副標(biāo)題05基于評估結(jié)果，我們提出以下5項(xiàng)主要護(hù)理診斷，每項(xiàng)均有明確的依據(jù)：護(hù)理診斷體液不足與高血糖導(dǎo)致的滲透性利尿、嘔吐致體液丟失有關(guān)依據(jù)：患者入院時血壓90/55mmHg（低于正常），皮膚彈性差，24小時尿量（入院前）未準(zhǔn)確記錄但家屬反映“比平時多”，血鈉130mmol/L（低鈉血癥），均提示脫水。（二）潛在并發(fā)癥：低血糖、電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉）、胎兒窘迫與胰島素治療、大量補(bǔ)液及疾病本身代謝紊亂有關(guān)依據(jù)：小劑量胰島素持續(xù)輸注可能導(dǎo)致血糖下降過快；DKA治療中補(bǔ)鉀不及時或過量易引發(fā)低鉀/高鉀；胎兒因母體酸中毒、缺氧可能出現(xiàn)窘迫（入院時胎心170次/分）。（三）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與嘔吐、食欲下降及糖代謝紊亂有關(guān)依據(jù)：患者近1周因感冒食欲差，每日進(jìn)食量不足平時1/2，入院時體重較孕前增加僅4kg（孕29周正常應(yīng)增加8-10kg），血清前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L，提示營養(yǎng)不良）。知識缺乏：缺乏妊娠期糖尿病及酮癥酸中毒的自我管理知識依據(jù)：未規(guī)范監(jiān)測血糖，自行停用胰島素，對GDM的危害認(rèn)識不足（如認(rèn)為“胰島素有害”）。依據(jù)：患者反復(fù)詢問“孩子安全嗎”，家屬頻繁要求醫(yī)護(hù)人員解釋病情，睡眠質(zhì)量差（夜間覺醒次數(shù)＞3次）。焦慮與擔(dān)心自身及胎兒健康有關(guān)護(hù)理目標(biāo)與措施章節(jié)副標(biāo)題06針對護(hù)理診斷，我們制定了具體的護(hù)理目標(biāo)和分層干預(yù)措施，強(qiáng)調(diào)“個體化、動態(tài)調(diào)整”的原則。護(hù)理目標(biāo)與措施體液不足目標(biāo)：24小時內(nèi)糾正脫水，表現(xiàn)為血壓≥100/60mmHg，皮膚彈性恢復(fù)，尿量≥0.5ml/kg/h（約30ml/h），血鈉升至135-145mmol/L。措施：1.補(bǔ)液速度分層管理：前1小時快速輸注生理鹽水1000ml（孕婦循環(huán)血量增加，需警惕心衰，故需密切監(jiān)測呼吸、心率）；第2-3小時輸注500ml/h；之后根據(jù)血壓、尿量調(diào)整（如尿量＞40ml/h，可減至250ml/h）。2.監(jiān)測出入量：使用專用量杯記錄每小時尿量，同時記錄嘔吐物、出汗量（估算），確保入量＞出量約500-800ml（糾正累積丟失）。3.觀察脫水體征：每2小時檢查皮膚彈性（捏起手背皮膚后2秒內(nèi)平復(fù)為正常）、口唇濕潤度，每小時監(jiān)測血壓、心率（目標(biāo)：心率＜100次/分，血壓穩(wěn)定）。潛在并發(fā)癥目標(biāo)：住院期間無低血糖（血糖＞3.9mmol/L）、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂（血鉀3.5-5.0mmol/L，血鈉135-145mmol/L）及胎兒窘迫（胎心110-160次/分）發(fā)生。措施：1.低血糖預(yù)防：胰島素輸注速度嚴(yán)格按0.1U/kg/h（王女士體重60kg，即6U/h），每1小時監(jiān)測指尖血糖，若血糖≤7.8mmol/L，及時報(bào)告醫(yī)生調(diào)整胰島素劑量（如改為0.05U/kg/h），并予5%葡萄糖溶液輸注（維持血糖在8-12mmol/L，避免胎兒低血糖）。2.電解質(zhì)管理：見尿補(bǔ)鉀（尿量＞30ml/h后開始補(bǔ)鉀），首日補(bǔ)鉀總量6-8g（分靜脈和口服），每4小時復(fù)查血鉀；低鈉血癥通過生理鹽水糾正，避免補(bǔ)鈉過快（每小時血鈉升高不超過2mmol/L，防止腦橋中央髓鞘溶解）。3.胎兒監(jiān)護(hù)：持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，每30分鐘記錄胎心基線、變異、加速情況；若胎心＜110次/分或＞160次/分持續(xù)10分鐘以上，立即通知醫(yī)生，予左側(cè)臥位、吸氧（4L/min），必要時行B超檢查。目標(biāo)：住院期間每日攝入熱量達(dá)到1800-2000kcal（孕中晚期推薦量），血清前白蛋白升至200mg/L以上。措施：1.飲食指導(dǎo)：待嘔吐緩解（入院后6小時未再嘔吐），予少量多次進(jìn)食，從流質(zhì)（米湯、藕粉）過渡到半流質(zhì)（粥、軟面條），逐漸添加優(yōu)質(zhì)蛋白（雞蛋羹、魚肉泥）；避免高糖食物（如甜粥、蛋糕），選擇低GI主食（如全麥面包、燕麥）。2.營養(yǎng)支持：若經(jīng)口攝入不足（＜50%目標(biāo)量），遵醫(yī)囑予靜脈輸注復(fù)方氨基酸、脂肪乳（需與胰島素輸注通路分開）。3.記錄飲食日記：與患者及家屬共同記錄每日進(jìn)食種類和量，護(hù)士每日評估熱量是否達(dá)標(biāo)，及時調(diào)整食譜。營養(yǎng)失調(diào)知識缺乏目標(biāo)：出院前患者及家屬能復(fù)述GDM的危害、胰島素使用方法、血糖監(jiān)測要點(diǎn)及DKA的預(yù)警癥狀。措施：1.一對一宣教：用通俗語言解釋“為什么血糖高會影響胎兒”（如高血糖致胎兒過大、缺氧）、“胰島素是幫助寶寶健康發(fā)育的‘好幫手’，不會傷害胎兒”；示范胰島素注射部位（腹部避開臍周5cm）、劑量調(diào)整方法（根據(jù)血糖值，需醫(yī)生指導(dǎo)）。2.制作圖文手冊：包括“每日飲食分配表”（碳水化合物50-60%、蛋白質(zhì)20%、脂肪20-30%）、“血糖監(jiān)測時間表”（空腹、三餐后2小時、睡前）、“DKA預(yù)警信號”（惡心嘔吐、呼吸深快、口中有爛蘋果味）。3.情景模擬：讓患者模擬“發(fā)現(xiàn)血糖20mmol/L時該怎么做”（立即測尿酮體、聯(lián)系醫(yī)生、補(bǔ)充水分），護(hù)士現(xiàn)場糾正錯誤。目標(biāo)：患者焦慮評分（采用GAD-7量表）從入院時的12分（中度焦慮）降至7分以下（輕度），表現(xiàn)為情緒穩(wěn)定、睡眠改善（夜間覺醒≤2次）。措施：1.情感支持：每天與患者交流10-15分鐘，傾聽她的擔(dān)憂（如“我是不是個不負(fù)責(zé)的媽媽”），肯定她“及時就醫(yī)”的正確選擇，強(qiáng)調(diào)“現(xiàn)在治療還來得及，寶寶很堅(jiān)強(qiáng)”。2.家屬參與：指導(dǎo)丈夫每天陪伴30分鐘，播放胎兒喜歡的音樂（如輕柔的鋼琴曲），讓患者感受胎動（入院后第2天已能感知明顯胎動），增強(qiáng)治療信心。3.環(huán)境干預(yù)：保持病房安靜（夜間噪音＜40分貝），提供眼罩、耳塞；睡前30分鐘協(xié)助溫水泡腳，播放助眠音頻（如雨聲、白噪音）。焦慮并發(fā)癥的觀察及護(hù)理章節(jié)副標(biāo)題07并發(fā)癥的觀察及護(hù)理妊娠合并DKA的并發(fā)癥往往來勢洶洶，需要護(hù)士“眼觀六路、耳聽八方”，以下是最常見的3類并發(fā)癥及應(yīng)對策略：低血糖胰島素治療是DKA的核心，但也是低血糖的主要誘因。王女士在入院后第8小時，血糖從18.5mmol/L快速降至5.2mmol/L（胰島素輸注速度未及時調(diào)整），當(dāng)時她出現(xiàn)手抖、心慌、出冷汗，我們立即暫停胰島素輸注，予50%葡萄糖20ml靜脈推注，15分鐘后血糖回升至7.8mmol/L。觀察要點(diǎn)：每1小時監(jiān)測血糖；注意患者主訴（如“心里發(fā)慌”“手腳沒力氣”）；意識不清者觀察有無震顫、抽搐。護(hù)理措施：一旦發(fā)現(xiàn)血糖＜3.9mmol/L，立即報(bào)告醫(yī)生，靜脈推注葡萄糖（清醒者可口服含糖飲料）；調(diào)整胰島素輸注速度（如減半），后續(xù)監(jiān)測血糖每30分鐘1次，直至穩(wěn)定。雖然妊娠合并DKA的腦水腫發(fā)生率低于兒童DKA，但仍需警惕。腦水腫多發(fā)生在治療后24小時內(nèi)，與補(bǔ)液過快、血糖下降過快導(dǎo)致腦細(xì)胞內(nèi)外滲透壓失衡有關(guān)。王女士治療后第12小時出現(xiàn)頭痛、煩躁（原本已安靜），我們立即通知醫(yī)生，急查頭顱CT提示輕度腦水腫，予甘露醇脫水治療后緩解。觀察要點(diǎn)：監(jiān)測意識狀態(tài)（如從清醒轉(zhuǎn)為嗜睡、煩躁）、瞳孔變化（雙側(cè)是否等大等圓）、有無頭痛嘔吐（噴射性嘔吐提示顱內(nèi)壓升高）。護(hù)理措施：控制補(bǔ)液速度（前4小時補(bǔ)液量不超過總丟失量的1/3）；血糖下降速度控制在每小時3.9-6.1mmol/L（避免＜3.9mmol/L）；一旦懷疑腦水腫，立即抬高床頭15-30度，保持氣道通暢，配合醫(yī)生脫水治療。腦水腫母體酸中毒、缺氧會直接影響胎兒供氧。王女士入院時胎心170次/分（基線高），變異減少（胎動后胎心加速＜15次/分），我們立即予左側(cè)臥位（增加子宮胎盤血流）、高流量吸氧（4L/min），30分鐘后胎心降至150次/分，變異改善。觀察要點(diǎn)：持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，關(guān)注基線（正常110-160）、變異（正常6-25次/分）、減速（無或偶發(fā)變異減速）；結(jié)合B超臍血流S/D比值（正常＜3）評估胎兒安危。護(hù)理措施：糾正母體酸中毒（通過補(bǔ)液、胰島素）是關(guān)鍵；吸氧改善母體血氧飽和度（目標(biāo)＞95%）；若胎心持續(xù)異常（如＜100次/分），需做好緊急剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備。胎兒窘迫健康教育章節(jié)副標(biāo)題08健康教育DKA的復(fù)發(fā)率與患者的自我管理能力直接相關(guān)，因此健康教育必須“從醫(yī)院延伸到家庭”，幫助患者建立“終身管理”意識。用“打比方”的方式解釋GDM與DKA的關(guān)系：“血糖就像水庫里的水，太高了（超過身體需要）就會‘決堤’，產(chǎn)生有毒的酮體，不僅傷害媽媽，還會‘淹’到寶寶?！敝攸c(diǎn)強(qiáng)調(diào)DKA的誘因（感染、胰島素停用、暴飲暴食），告訴患者“哪怕感冒吃不下飯，也不能隨便停胰島素，要聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整劑量”。疾病知識宣教教會患者“看、記、判”三步法：“看”——血糖儀顯示數(shù)值是否在目標(biāo)范圍（空腹3.3-5.3mmol/L，餐后2小時≤6.7mmol/L）；“記”——記錄血糖值、飲食、運(yùn)動、用藥情況（做成表格貼在冰箱上）；“判”——發(fā)現(xiàn)血糖＞13.9mmol/L或尿酮體陽性（用酮體試紙檢測），立即喝溫水（每小時200ml）并聯(lián)系醫(yī)生。血糖監(jiān)測指導(dǎo)飲食與運(yùn)動建議飲食強(qiáng)調(diào)“定時定量、少量多餐”：每天5-6餐（3主餐+2-3加餐），加餐可選1小把堅(jiān)果、1個雞蛋或半根黃瓜；避免“饑餓療法”（會誘發(fā)酮體生成），碳水化合物占總熱量50%（如每日200-250g米飯）。運(yùn)動選擇低強(qiáng)