2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案：醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理流程與規(guī)范試題考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項選擇題（每題只有一個正確答案，請將正確選項字母填在括號內(nèi)）1.醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，通常有固定的有效期，根據(jù)相關(guān)規(guī)定，最常見的協(xié)議有效期為（）。A.一年B.兩年C.三年D.五年2.下列哪項不屬于醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須履行的基本義務(wù)？（）A.遵守醫(yī)保政策法規(guī)和協(xié)議約定B.確保醫(yī)保信息系統(tǒng)正常運(yùn)行C.對參保人員提供便捷的醫(yī)保結(jié)算服務(wù)D.任意提高醫(yī)療服務(wù)價格3.根據(jù)醫(yī)保政策規(guī)定，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的藥品必須符合（）的要求。A.醫(yī)院內(nèi)部制定的標(biāo)準(zhǔn)B.國家基本醫(yī)療保險藥品目錄C.市場主流的藥品清單D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主采購目錄4.在醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算中，“按病種分值（DRG）”結(jié)算方式主要適用于（）。A.住院患者B.門診慢性病患者C.急診搶救患者D.所有門診患者5.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接診時，要求為參保人員進(jìn)行實名登記，其主要目的是（）。A.方便統(tǒng)計患者數(shù)量B.確保醫(yī)?；鸢踩?，防止冒名頂替C.提高醫(yī)院管理效率D.滿足醫(yī)保部門核查要求6.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)通過技術(shù)手段對醫(yī)療行為進(jìn)行實時或非實時監(jiān)控，其重點關(guān)注的違規(guī)行為不包括（）。A.分解住院B.過度診療C.規(guī)范書寫病歷D.串換藥品或診療項目7.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)需按照醫(yī)保部門要求，定期向其報送醫(yī)保相關(guān)數(shù)據(jù)。以下哪項數(shù)據(jù)通常不屬于常規(guī)報送范圍？（）A.參保人員就診記錄B.醫(yī)保費(fèi)用明細(xì)清單C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)資產(chǎn)年報D.重點藥品使用情況8.醫(yī)保協(xié)議履行期間，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查方式主要包括（）。A.現(xiàn)場檢查、書面檢查、抽查B.網(wǎng)絡(luò)直播、媒體曝光、群眾舉報C.內(nèi)部審計、同行評估、隨機(jī)訪談D.遠(yuǎn)程會診、專家咨詢、學(xué)術(shù)交流9.參保人員因特殊原因需要轉(zhuǎn)外就醫(yī)，在符合醫(yī)保政策規(guī)定的前提下，通常需要先由其所在地的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具轉(zhuǎn)院手續(xù)。該流程體現(xiàn)了醫(yī)保管理中的（）原則。A.公平原則B.效率原則C.層級管理原則D.服務(wù)導(dǎo)向原則10.對于定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的醫(yī)保費(fèi)用審核申訴，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在收到申訴后規(guī)定時限內(nèi)進(jìn)行復(fù)核并作出處理決定，這個時限通常由（）規(guī)定。A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行制定B.醫(yī)保部門內(nèi)部規(guī)定C.國家醫(yī)保法律法規(guī)D.定點服務(wù)協(xié)議約定二、判斷題（請判斷下列說法的正誤，正確的請在括號內(nèi)打“√”，錯誤的打“×”）1.所有符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都可以申請成為醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（）2.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)自身情況，隨意調(diào)整醫(yī)保藥品目錄內(nèi)藥品的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。（）3.“按床日”結(jié)算方式主要適用于需要長期住院觀察的患者。（）4.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)的疑點信息，都需要定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)立即解釋說明并提供相關(guān)證據(jù)材料。（）5.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的定點服務(wù)協(xié)議是雙方權(quán)利義務(wù)的法律依據(jù)。（）6.參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的所有醫(yī)療費(fèi)用，只要符合報銷范圍，都能通過醫(yī)保得到全額報銷。（）7.醫(yī)保信息系統(tǒng)需要與國家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺對接，以實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享和業(yè)務(wù)協(xié)同。（）8.對于醫(yī)保部門提出的整改要求，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以自行決定是否執(zhí)行。（）9.醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管的目的是為了提高醫(yī)?；鸬氖褂眯?。（）10.醫(yī)保政策宣傳教育的責(zé)任僅由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)。（）三、填空題（請將正確答案填在橫線上）1.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接待前來就醫(yī)的參保人員時，應(yīng)主動核驗其______，并按規(guī)定進(jìn)行登記。2.醫(yī)保三大目錄是指基本醫(yī)療保險藥品目錄、______和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。3.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算時，必須遵循______原則，確保收費(fèi)項目、標(biāo)準(zhǔn)和數(shù)量與實際服務(wù)相符。4.根據(jù)定點服務(wù)協(xié)議約定，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)?；鹗褂们闆r、協(xié)議履行情況進(jìn)行______。5.互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)納入醫(yī)保支付范圍，需要滿足一系列條件，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備相應(yīng)的______，并使用符合規(guī)定的______。6.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)參保人員存在騙取醫(yī)?；鹦袨闀r，有義務(wù)及時向______報告。7.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)通過大數(shù)據(jù)分析和模型識別等技術(shù)，對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的______進(jìn)行監(jiān)控。8.參保人員對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用有異議，可以向所在地的______提出申訴。9.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)部醫(yī)保管理制度，明確各部門在醫(yī)保管理中的______。10.國家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺的建設(shè)目標(biāo)是實現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)______和業(yè)務(wù)協(xié)同。四、簡答題（請簡要回答下列問題）1.簡述定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請成為醫(yī)保定點的過程通常包含哪些主要環(huán)節(jié)。2.請列舉至少三種定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保費(fèi)用審核方面需要重點關(guān)注的內(nèi)容。3.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何配合醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查工作？4.在醫(yī)保管理中，“首診負(fù)責(zé)制”和“實名制就醫(yī)”分別指的是什么？其意義何在？5.請說明定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)對接醫(yī)保系統(tǒng)的主要目的和基本要求。---試卷答案一、單項選擇題1.C解析：根據(jù)《醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法》等相關(guān)規(guī)定，定點服務(wù)協(xié)議的有效期通常為三年。雖然部分地區(qū)或特定情況下可能有所不同，但三年是常見的固定期限。2.D解析：定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的義務(wù)包括遵守法規(guī)協(xié)議、確保系統(tǒng)運(yùn)行、提供便捷結(jié)算服務(wù)、合理檢查用藥等。任意提高服務(wù)價格屬于違規(guī)行為，不是其應(yīng)履行的義務(wù)。3.B解析：醫(yī)保支付的基礎(chǔ)是目錄管理，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須使用國家基本醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)的藥品進(jìn)行診療和結(jié)算，這是政策強(qiáng)制性要求。4.A解析：按病種分值（DRG）是一種基于疾病診斷相關(guān)分組進(jìn)行付費(fèi)的方式，主要適用于住院患者。其他選項描述的適用場景不完全準(zhǔn)確或不是其主要適用范圍。5.B解析：實名制就醫(yī)的核心目的是為了核實患者身份，保障醫(yī)?；鸢踩?，防止冒名頂替、套取醫(yī)?；鸬绕墼p騙保行為的發(fā)生。6.C解析：規(guī)范書寫病歷是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本要求，也是醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡的職責(zé)，不屬于醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)重點關(guān)注的違規(guī)行為范疇。監(jiān)控系統(tǒng)主要關(guān)注與醫(yī)?；鹗褂煤歪t(yī)療行為合規(guī)性相關(guān)的問題。7.C解析：常規(guī)報送的數(shù)據(jù)通常包括就診記錄、費(fèi)用明細(xì)、藥品使用情況等運(yùn)營和財務(wù)數(shù)據(jù)。資產(chǎn)年報一般屬于非醫(yī)保核心監(jiān)管數(shù)據(jù)，可能根據(jù)特定要求報送。8.A解析：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查方式主要包括現(xiàn)場檢查（實地查看、訪談等）、書面檢查（審核協(xié)議、報表等）和抽查（隨機(jī)選取機(jī)構(gòu)或數(shù)據(jù)進(jìn)行檢查）。9.C解析：轉(zhuǎn)外就醫(yī)需要先由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核批準(zhǔn)，體現(xiàn)了醫(yī)保管理的層級管理原則，即下級機(jī)構(gòu)在權(quán)限范圍內(nèi)進(jìn)行初步審核，上級或指定機(jī)構(gòu)進(jìn)行最終確認(rèn)。10.D解析：申訴處理的時限通常會在定點服務(wù)協(xié)議中具體約定，該協(xié)議是雙方權(quán)利義務(wù)的載體，對申訴流程和時限有明確規(guī)定。二、判斷題1.×解析：并非所有符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都能自動成為醫(yī)保定點。申請定點需要經(jīng)過醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的嚴(yán)格審核，包括資質(zhì)、條件、服務(wù)能力等多方面評估，批準(zhǔn)后方可納入定點范圍。2.×解析：醫(yī)保藥品目錄內(nèi)的藥品價格有國家指導(dǎo)價或按規(guī)定進(jìn)行談判形成，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能隨意調(diào)整收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，必須遵循醫(yī)保政策規(guī)定。3.√解析：“按床日”結(jié)算方式是按患者實際住院天數(shù)乘以規(guī)定的床日費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算，主要適用于需要長期住院觀察和護(hù)理的患者類型。4.√解析：醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)疑點信息時，通常會要求定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供相關(guān)病歷資料、處方、檢查報告等證據(jù)材料進(jìn)行解釋說明，以核實情況。5.√解析：定點服務(wù)協(xié)議是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立的契約關(guān)系，明確了雙方在基金使用、服務(wù)行為、管理要求等方面的權(quán)利和義務(wù)，具有法律效力。6.×解析：醫(yī)保報銷有起付線、封頂線、報銷比例等限制條件，并非所有符合報銷范圍的費(fèi)用都能全額報銷。參保人員還需承擔(dān)一定的自付部分。7.√解析：國家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺旨在整合各地醫(yī)保數(shù)據(jù)資源，實現(xiàn)全國范圍內(nèi)的信息共享、業(yè)務(wù)協(xié)同和異地就醫(yī)結(jié)算等，需要定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)與其對接。8.×解析：定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須遵守定點服務(wù)協(xié)議的約定。醫(yī)保部門提出的整改要求是基于協(xié)議約定或法規(guī)規(guī)定，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須執(zhí)行，并按要求進(jìn)行整改。9.×解析：醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管的首要目的是保障醫(yī)?；鸬陌踩?、高效運(yùn)行，防止濫用和浪費(fèi)，維護(hù)參保人員的合法權(quán)益，而非單純提高使用效率。10.×解析：醫(yī)保政策宣傳教育的責(zé)任由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等多方共同承擔(dān)。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為服務(wù)主體，有責(zé)任向患者宣傳醫(yī)保政策。三、填空題1.身份證明解析：根據(jù)醫(yī)保管理規(guī)定，參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)需出示有效身份證明（如身份證、社?？ǎ┻M(jìn)行核驗和登記。2.診療項目目錄解析：醫(yī)保三大目錄是指基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，是醫(yī)保支付范圍的核心依據(jù)。3.實事求是解析：醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算必須遵循實事求是的原則，確保收費(fèi)的項目、價格、數(shù)量與患者實際接受的醫(yī)療服務(wù)完全一致，嚴(yán)禁亂收費(fèi)。4.監(jiān)督檢查解析：定點服務(wù)協(xié)議通常賦予醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督檢查的權(quán)力，以確保其履行協(xié)議約定和遵守醫(yī)保政策。5.資質(zhì)能力；信息系統(tǒng)解析：互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)納入醫(yī)保支付，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備相應(yīng)的診療資質(zhì)和服務(wù)能力，并使用符合國家規(guī)定的技術(shù)平臺（信息系統(tǒng)）。6.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)解析：定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)發(fā)現(xiàn)并報告騙取醫(yī)保基金行為，報告對象通常是發(fā)生地或相關(guān)負(fù)責(zé)的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。7.醫(yī)療行為解析：醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的主要功能是利用技術(shù)手段對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)