2025年醫(yī)保協(xié)議考試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.根據(jù)2025年版《醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在參保人員就診時(shí)首先驗(yàn)證其（），未驗(yàn)證的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保基金不予支付。A.身份證B.社會(huì)保障卡（醫(yī)保電子憑證）C.戶口本D.就診卡答案：B解析：協(xié)議明確要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需通過醫(yī)保電子憑證或?qū)嶓w社保卡驗(yàn)證參保人員身份，確保人證合一，防止冒名就醫(yī)。2.某定點(diǎn)零售藥店因違規(guī)使用醫(yī)?；鸨粫和ａt(yī)保服務(wù)3個(gè)月，暫停期間該藥店（）。A.可繼續(xù)使用醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，但不得開具醫(yī)保處方B.應(yīng)關(guān)閉醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，停止醫(yī)保相關(guān)服務(wù)C.可正常銷售非醫(yī)保藥品，但不得陳列醫(yī)保藥品D.需將醫(yī)保藥品與非醫(yī)保藥品混合擺放，標(biāo)注清晰答案：B解析：根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》及協(xié)議規(guī)定，暫停服務(wù)期間定點(diǎn)機(jī)構(gòu)須關(guān)閉醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)，停止涉及醫(yī)保基金的所有服務(wù)。3.2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，新增藥品的談判準(zhǔn)入需滿足的核心條件是（）。A.藥品上市時(shí)間滿1年B.藥品具有顯著臨床價(jià)值且價(jià)格合理C.生產(chǎn)企業(yè)年銷售額超過5億元D.藥品屬于國家基本藥物目錄品種答案：B解析：醫(yī)保藥品目錄調(diào)整堅(jiān)持“?；?、強(qiáng)臨床”原則，重點(diǎn)納入臨床必需、療效確切、價(jià)格合理的藥品，突出價(jià)值導(dǎo)向。4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參?；颊咛峁┰\療服務(wù)時(shí)，不得限制（）的使用比例。A.醫(yī)保目錄內(nèi)藥品B.自費(fèi)藥品C.高值耗材D.中藥飲片答案：A解析：協(xié)議明確禁止定點(diǎn)機(jī)構(gòu)通過“藥占比”等指標(biāo)限制醫(yī)保目錄內(nèi)藥品使用，確保患者合理用藥權(quán)益。5.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療時(shí)，以下行為符合醫(yī)保協(xié)議規(guī)定的是（）。A.醫(yī)師為未達(dá)到住院指征的患者辦理住院B.護(hù)士將患者的檢查費(fèi)用拆分至不同科室計(jì)費(fèi)C.藥師對(duì)超量處方進(jìn)行審核并拒絕調(diào)配D.收費(fèi)員將普通病房費(fèi)用按VIP病房標(biāo)準(zhǔn)收取答案：C解析：藥師對(duì)超量、超范圍處方進(jìn)行審核是協(xié)議規(guī)定的義務(wù)，其他選項(xiàng)均屬于分解收費(fèi)、掛床住院、虛增費(fèi)用等違規(guī)行為。6.定點(diǎn)零售藥店銷售醫(yī)保目錄內(nèi)藥品時(shí)，應(yīng)當(dāng)（）。A.允許參保人員使用醫(yī)?？ㄙ徺I保健食品B.按照藥品實(shí)際價(jià)格與醫(yī)?；鸾Y(jié)算C.對(duì)同一藥品設(shè)置高于非醫(yī)保銷售的價(jià)格D.無需留存參保人員購藥記錄答案：B解析：協(xié)議要求定點(diǎn)藥店嚴(yán)格執(zhí)行藥品價(jià)格政策，按實(shí)際交易價(jià)格與醫(yī)?；鸾Y(jié)算，禁止價(jià)格歧視或虛高定價(jià)。7.醫(yī)保行政部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展飛行檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)其存在虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為，應(yīng)依據(jù)（）對(duì)其進(jìn)行處理。A.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》B.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》C.《處方管理辦法》D.《藥品流通監(jiān)督管理辦法》答案：B解析：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》是醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管的核心法規(guī)，明確虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)屬于騙保行為，需依法處罰。8.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在（）個(gè)工作日內(nèi)，向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)送醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)及相關(guān)材料。A.5B.10C.15D.20答案：C解析：協(xié)議規(guī)定定點(diǎn)機(jī)構(gòu)需在每月15日前完成上月費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)報(bào)送，確?；鸾Y(jié)算時(shí)效性。9.參?；颊咭蚣痹\在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；穑ǎ.不予支付B.按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例的50%支付C.按參保地急診報(bào)銷政策支付D.需患者自行向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請手工報(bào)銷答案：C解析：根據(jù)醫(yī)保異地就醫(yī)直接結(jié)算政策，急診在非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用，按參保地急診報(bào)銷政策處理，符合條件的可直接結(jié)算或手工報(bào)銷。10.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展DRG/DIP支付方式改革時(shí)，應(yīng)當(dāng)（）。A.為降低成本減少必要的診療項(xiàng)目B.嚴(yán)格按照分組標(biāo)準(zhǔn)上傳病例信息C.對(duì)同一病組患者采用統(tǒng)一診療方案D.將超支費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給患者承擔(dān)答案：B解析：DRG/DIP支付要求定點(diǎn)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)確上傳病例信息，確保分組準(zhǔn)確，禁止通過減少服務(wù)或轉(zhuǎn)嫁費(fèi)用損害患者權(quán)益。11.醫(yī)保醫(yī)師被暫停醫(yī)保服務(wù)資格期間，（）。A.可繼續(xù)為參?；颊唛_具醫(yī)保處方B.需參加醫(yī)保政策培訓(xùn)并考核合格后恢復(fù)資格C.其名下醫(yī)保費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)全額承擔(dān)D.可在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)并使用醫(yī)保系統(tǒng)答案：B解析：醫(yī)保醫(yī)師管理辦法規(guī)定，暫停資格期間需接受培訓(xùn)，考核通過后方可恢復(fù)，禁止跨機(jī)構(gòu)使用醫(yī)保服務(wù)權(quán)限。12.定點(diǎn)零售藥店不得經(jīng)營的商品是（）。A.中藥飲片B.醫(yī)療器械（醫(yī)用級(jí)別）C.化妝品（非特殊用途）D.疫苗（二類）答案：D解析：協(xié)議明確禁止定點(diǎn)藥店經(jīng)營疫苗（無論一類或二類）、血液制品（除特殊審批外）等特殊藥品，防止濫用和安全風(fēng)險(xiǎn)。13.參保人員因外傷住院治療時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)（）。A.直接為其辦理醫(yī)保結(jié)算B.核實(shí)外傷原因并填寫《外傷登記表》C.要求患者提供工傷認(rèn)定證明D.拒絕為無第三方責(zé)任的外傷患者報(bào)銷答案：B解析：外傷需核實(shí)是否存在第三方責(zé)任，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需如實(shí)登記外傷原因，避免醫(yī)保基金為第三方責(zé)任費(fèi)用買單。14.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議有效期一般為（）。A.1年B.2年C.3年D.5年答案：A解析：根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》，服務(wù)協(xié)議原則上一年一簽，動(dòng)態(tài)調(diào)整。15.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)保醫(yī)師嚴(yán)重違規(guī)行為時(shí)，除處理醫(yī)師本人外，還應(yīng)（）。A.對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談B.暫停醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有醫(yī)保服務(wù)C.降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)D.向社會(huì)公開曝光患者信息答案：A解析：協(xié)議要求落實(shí)機(jī)構(gòu)主體責(zé)任，對(duì)醫(yī)師違規(guī)行為，需追究醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理責(zé)任，包括約談負(fù)責(zé)人、扣減考核分?jǐn)?shù)等。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共30分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.以下屬于醫(yī)保基金禁止支付范圍的有（）。A.應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用B.參保人員在境外就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用C.因自殺、自殘（精神疾病患者除外）產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用D.符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的常規(guī)檢查費(fèi)用答案：ABC解析：《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定，應(yīng)當(dāng)由第三方責(zé)任、公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)、境外就醫(yī)、自殘（非精神疾病）等費(fèi)用，醫(yī)保基金不予支付。2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立的醫(yī)保內(nèi)部管理制度包括（）。A.醫(yī)保費(fèi)用審核制度B.醫(yī)保醫(yī)師培訓(xùn)制度C.藥品耗材進(jìn)銷存管理制度D.患者個(gè)人信息保密制度答案：ABCD解析：協(xié)議要求定點(diǎn)機(jī)構(gòu)需建立涵蓋審核、培訓(xùn)、藥品管理、信息安全等全流程的內(nèi)控制度，確?；鸢踩?.定點(diǎn)零售藥店違規(guī)使用醫(yī)?；鸬男袨榘ǎǎ.為參保人員套取現(xiàn)金兌換醫(yī)?？ㄓ囝~B.銷售標(biāo)注“非醫(yī)保”的醫(yī)療器械并使用醫(yī)?？ńY(jié)算C.未核驗(yàn)參保人員處方直接配售醫(yī)保藥品D.按實(shí)際購買數(shù)量為參保人員開具購藥清單答案：ABC解析：套取現(xiàn)金、串換項(xiàng)目、無處方售藥均屬違規(guī)，如實(shí)開具清單是合規(guī)要求。4.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核指標(biāo)應(yīng)包括（）。A.醫(yī)保基金使用效率B.參?；颊邼M意度C.藥品耗材集中采購執(zhí)行率D.醫(yī)保電子憑證激活率答案：ABC解析：考核重點(diǎn)為基金安全、服務(wù)質(zhì)量、政策執(zhí)行等，電子憑證激活率非強(qiáng)制考核指標(biāo)。5.參保人員住院期間，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得實(shí)施的行為有（）。A.要求患者出院后重新辦理入院（分解住院）B.強(qiáng)制患者使用自費(fèi)藥品替代醫(yī)保目錄內(nèi)藥品C.為未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的患者辦理出院（推諉住院）D.按實(shí)際診療情況上傳醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)答案：ABC解析：分解住院、推諉住院、強(qiáng)制自費(fèi)均屬違規(guī)，如實(shí)上傳數(shù)據(jù)是義務(wù)。6.2025年醫(yī)保協(xié)議中，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)的要求包括（）。A.接入全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)B.實(shí)現(xiàn)醫(yī)保電子憑證全流程應(yīng)用C.保存醫(yī)保相關(guān)數(shù)據(jù)至少15年D.向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)傳輸結(jié)算數(shù)據(jù)答案：ABD解析：數(shù)據(jù)保存期限為至少10年（《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》規(guī)定），其他選項(xiàng)為2025年協(xié)議新增的信息化要求。7.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請終止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議時(shí)，應(yīng)當(dāng)（）。A.提前3個(gè)月向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出書面申請B.結(jié)清所有醫(yī)保費(fèi)用及往來款項(xiàng)C.妥善處理在院參?；颊叩暮罄m(xù)治療D.銷毀全部醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)資料答案：ABC解析：終止協(xié)議需提前申請、結(jié)清費(fèi)用、保障患者權(quán)益，業(yè)務(wù)資料需按規(guī)定保存，不得銷毀。8.以下屬于醫(yī)保醫(yī)師義務(wù)的有（）。A.學(xué)習(xí)掌握醫(yī)保政策并參加培訓(xùn)B.為參?；颊唛_具超量處方C.如實(shí)記錄患者診療信息D.對(duì)可疑醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行自查答案：ACD解析：開具超量處方違反合理用藥原則，屬于違規(guī)行為。9.定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)公示的內(nèi)容包括（）。A.醫(yī)保藥品目錄內(nèi)藥品價(jià)格B.醫(yī)保服務(wù)監(jiān)督電話C.參保人員購藥須知D.執(zhí)業(yè)藥師資格證書答案：ABCD解析：協(xié)議要求藥店公示價(jià)格、監(jiān)督電話、購藥須知及執(zhí)業(yè)資格，保障患者知情權(quán)。10.醫(yī)保基金飛行檢查的重點(diǎn)內(nèi)容包括（）。A.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書B.串換藥品、耗材、診療項(xiàng)目C.重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)D.按DRG分組規(guī)范結(jié)算費(fèi)用答案：ABC解析：飛行檢查聚焦違規(guī)使用基金行為，規(guī)范結(jié)算屬于合規(guī)范疇。三、判斷題（每題1分，共10分，正確填“√”，錯(cuò)誤填“×”）1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以將醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)賬號(hào)轉(zhuǎn)借其他機(jī)構(gòu)使用。（）答案：×解析：協(xié)議明確禁止轉(zhuǎn)借醫(yī)保系統(tǒng)賬號(hào)，防止非定點(diǎn)機(jī)構(gòu)使用醫(yī)保基金。2.參保人員使用醫(yī)保電子憑證就診時(shí)，無需提供實(shí)體社?？ā＃ǎ┐鸢福骸探馕觯横t(yī)保電子憑證與實(shí)體卡具有同等效力，可單獨(dú)使用。3.定點(diǎn)零售藥店可以銷售煙草制品，但不得使用醫(yī)保卡結(jié)算。（）答案：×解析：協(xié)議禁止定點(diǎn)藥店銷售煙草制品（無論是否使用醫(yī)?？ǎ?，屬于非藥品類禁止經(jīng)營項(xiàng)目。4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因設(shè)備故障導(dǎo)致醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)未及時(shí)上傳，可在故障排除后補(bǔ)傳，無需承擔(dān)責(zé)任。（）答案：×解析：未及時(shí)上傳數(shù)據(jù)可能影響基金結(jié)算準(zhǔn)確性，需說明情況并經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核實(shí)，否則可能扣減費(fèi)用。5.醫(yī)保醫(yī)師被取消資格后，終身不得再申請醫(yī)保醫(yī)師資格。（）答案：×解析：取消資格后，經(jīng)培訓(xùn)考核合格可重新申請，并非終身禁止。6.參?；颊咴诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)時(shí)，醫(yī)師可根據(jù)患者要求開具“大處方”（超30天用量）。（）答案：×解析：需符合“長期處方”管理規(guī)定（一般不超過12周），且需患者確有長期用藥需求，不得隨意開具。7.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以將部分醫(yī)保業(yè)務(wù)外包給第三方公司運(yùn)營。（）答案：×解析：醫(yī)保業(yè)務(wù)需由定點(diǎn)機(jī)構(gòu)自行管理，禁止外包，防止基金安全風(fēng)險(xiǎn)。8.參保人員異地就醫(yī)時(shí)，住院費(fèi)用可直接結(jié)算，門診費(fèi)用需回參保地報(bào)銷。（）答案：×解析：2025年已全面推進(jìn)門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算，符合條件的門診費(fèi)用可直接結(jié)算。9.定點(diǎn)零售藥店可以使用醫(yī)?？閰⒈Ｈ藛T購買中藥代煎服務(wù)。（）答案：√解析：中藥代煎屬于與藥品相關(guān)的增值服務(wù)，符合醫(yī)保協(xié)議規(guī)定的支付范圍。10.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)先繳納醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量保證金。（）答案：√解析：協(xié)議允許經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收取質(zhì)量保證金，用于抵扣違規(guī)費(fèi)用或違約金。四、案例分析題（共30分）案例一（15分）2025年3月，某市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)A三級(jí)醫(yī)院開展專項(xiàng)檢查，發(fā)現(xiàn)以下問題：（1）呼吸科醫(yī)師張某為10名未達(dá)到住院指征的患者辦理住院，診斷均為“上呼吸道感染”，人均住院5天，涉及醫(yī)?；?2萬元；（2）骨科在患者李某（醫(yī)保參保人）住院期間，將“普通鋼板”記為“鈦合金鋼板”，多收取費(fèi)用8000元；（3）醫(yī)院信息系統(tǒng)中，20份住院病歷的檢查報(bào)告與實(shí)際檢查時(shí)間不符（報(bào)告時(shí)間早于檢查時(shí)間）；（4）藥房為參保患者王某開具1張60天用量的降壓藥處方（王某無長期用藥證明）。問題：1.指出A醫(yī)院存在的違規(guī)行為，并說明對(duì)應(yīng)的醫(yī)保協(xié)議或法規(guī)依據(jù)。（10分）2.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可對(duì)A醫(yī)院采取哪些處理措施？（5分）答案：1.違規(guī)行為及依據(jù)：（1）掛床住院（分解住院）：為未達(dá)到住院指征患者辦理住院，違反《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第三十八條“虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目”及協(xié)議中“嚴(yán)格掌握住院指征”的規(guī)定。（2）串換診療項(xiàng)目（虛增費(fèi)用）：將普通鋼板記為鈦合金鋼板，屬于《條例》第四十條“串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目”的違規(guī)行為。（3）偽造醫(yī)療文書：檢查報(bào)告時(shí)間與實(shí)際不符，違反協(xié)議中“如實(shí)記錄并保存醫(yī)療文書”的要求，涉嫌《條例》第四十一條“偽造、變造醫(yī)療文書”。（4）超量開具處方：無長期用藥證明開具60天用量，違反《處方管理辦法》第十九條“普通處方一般不得超過7日用量；慢性病可延長至15日”及協(xié)議中“合理控制處方量”的規(guī)定。2.處理措施：（1）追回違規(guī)使用的醫(yī)?；穑?2萬元+0.8萬元=12.8萬元）；（2）處違規(guī)金額2-5倍罰款（12.8萬元×2=25.6萬元起）；（3）暫停相關(guān)科室（呼吸科、骨科）醫(yī)保結(jié)算3-6個(gè)月；（4）對(duì)責(zé)任醫(yī)師張某及相關(guān)科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談，暫停張某醫(yī)保醫(yī)師資格6個(gè)月；（5）扣減A醫(yī)院當(dāng)年度醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量保證金；（6）將違規(guī)行為記入醫(yī)保信用評(píng)價(jià)體系，降低年度考核等級(jí)。案例二（15分）B定點(diǎn)零售藥店（連鎖品牌）2025年4月被參保人員舉報(bào)：（1）收銀員引導(dǎo)參保人使用醫(yī)?？ㄙ徺I化妝品（標(biāo)注“非醫(yī)保”），并在系統(tǒng)中記為“中藥飲片”；（2）執(zhí)業(yè)藥師劉某未在職在崗，由無資質(zhì)的店員直接調(diào)配醫(yī)保處方藥；（3）藥