2025年醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度與操作規(guī)范試題庫(kù)及答案考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項(xiàng)選擇題（請(qǐng)將正確選項(xiàng)的代表字母填寫在題干后的括號(hào)內(nèi)）1.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，以下哪種行為不屬于欺詐騙保行為？（）A.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目B.通過(guò)虛假手段套取醫(yī)療保障基金C.未按規(guī)定使用醫(yī)療保障基金結(jié)算支付D.在規(guī)定范圍內(nèi)，根據(jù)患者病情需要，合理使用藥品和醫(yī)療器械2.2025年醫(yī)保政策要求，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部控制制度，其核心目標(biāo)是？（）A.最大限度地減少醫(yī)?；鹬С鯞.確保所有醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目都能納入報(bào)銷范圍C.防范欺詐騙保風(fēng)險(xiǎn)，保障基金安全高效使用D.提高醫(yī)務(wù)人員的收入水平3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，必須核驗(yàn)?zāi)男{證？（）A.醫(yī)?？ê蜕矸葑C明B.支付憑證和健康證C.醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算和處方D.醫(yī)保電子憑證或身份證明4.關(guān)于醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品，以下說(shuō)法正確的是？（）A.目錄外的所有藥品均不可使用B.目錄內(nèi)的藥品可以隨意使用，不受劑量限制C.使用目錄內(nèi)的藥品必須符合診療規(guī)范和用藥指南D.目錄內(nèi)的藥品必須由指定的品牌廠商提供5.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)如何管理醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)？（）A.僅在結(jié)算窗口使用B.由財(cái)務(wù)部門獨(dú)立管理，與臨床科室無(wú)關(guān)C.確保系統(tǒng)正常運(yùn)行，數(shù)據(jù)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)上傳D.定期進(jìn)行系統(tǒng)升級(jí)，無(wú)需關(guān)注數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性6.對(duì)于參保人員的門診慢性病、特殊病費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)？（）A.直接按普通門診標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷B.嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行登記、審核和結(jié)算C.要求患者提供額外的收入證明D.只結(jié)算符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例的部分7.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員發(fā)現(xiàn)疑似欺詐騙保行為時(shí)，正確的處理方式是？（）A.視情況自行處理或不予理會(huì)B.立即停止相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，并按機(jī)構(gòu)規(guī)定向醫(yī)保部門舉報(bào)C.詢問(wèn)患者是否知情，若知情則繼續(xù)治療D.內(nèi)部消化，避免事態(tài)擴(kuò)大8.DRG/DIP支付方式改革下，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作重點(diǎn)應(yīng)調(diào)整為核心病種的質(zhì)量管理和成本控制，體現(xiàn)在？（）A.盡可能減少診療人次B.提高藥品和耗材使用量C.優(yōu)化醫(yī)療流程，規(guī)范診療行為，控制不合理費(fèi)用增長(zhǎng)D.增加門診量，提高收入9.《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》是醫(yī)保部門與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂的約定文件，其法律效力體現(xiàn)在？（）A.僅對(duì)醫(yī)保部門有效B.僅對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效C.對(duì)雙方均具有法律約束力D.具有等同于法律的強(qiáng)制力10.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)如何使用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)上傳的數(shù)據(jù)？（）A.僅用于向上級(jí)匯報(bào)B.僅作為內(nèi)部批評(píng)的依據(jù)C.結(jié)合系統(tǒng)反饋進(jìn)行自查自糾，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用管理D.修改系統(tǒng)數(shù)據(jù)以符合預(yù)期二、多項(xiàng)選擇題（請(qǐng)將正確選項(xiàng)的代表字母填寫在題干后的括號(hào)內(nèi)，多選、錯(cuò)選、漏選均不得分）1.以下哪些屬于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需履行的社會(huì)責(zé)任？（）A.為符合條件的參保人員提供便捷的醫(yī)療服務(wù)B.配合醫(yī)保部門開(kāi)展醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督檢查C.對(duì)參保人員進(jìn)行醫(yī)保政策宣傳和解釋D.嚴(yán)格控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)E.優(yōu)先考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)的盈利需求2.醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理的主要內(nèi)容包括？（）A.對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)行為的監(jiān)管B.對(duì)醫(yī)療保障基金收支的監(jiān)管C.對(duì)醫(yī)療保障基金管理的監(jiān)管D.對(duì)參保人員就醫(yī)購(gòu)藥的監(jiān)管E.對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理的監(jiān)管3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品管理方面，應(yīng)遵守的規(guī)定有？（）A.按照規(guī)定采購(gòu)藥品，建立藥品進(jìn)銷存記錄B.嚴(yán)格執(zhí)行處方管理辦法，規(guī)范處方開(kāi)具與審核C.確保藥品質(zhì)量，實(shí)行藥品分類儲(chǔ)存D.可以將醫(yī)保目錄外藥品用于醫(yī)?；颊?，無(wú)需額外說(shuō)明E.定期進(jìn)行藥品盤點(diǎn)，確保賬物相符4.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，應(yīng)確保醫(yī)療行為符合哪些要求？（）A.診療項(xiàng)目符合診療規(guī)范B.醫(yī)療文書管理規(guī)范C.醫(yī)療費(fèi)用審核符合規(guī)定D.可以適當(dāng)增加不必要的檢查和治療E.醫(yī)護(hù)人員依法執(zhí)業(yè)，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全5.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)的主要功能包括？（）A.實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)療服務(wù)行為B.識(shí)別疑似欺詐騙保風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)C.自動(dòng)進(jìn)行費(fèi)用審核D.替代人工進(jìn)行醫(yī)療決策E.為醫(yī)保管理和定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理提供數(shù)據(jù)支持6.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接待醫(yī)保部門檢查時(shí)，應(yīng)做好哪些準(zhǔn)備？（）A.提供真實(shí)的醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用相關(guān)資料B.指定專人負(fù)責(zé)陪同解釋C.準(zhǔn)備好自查報(bào)告，說(shuō)明存在的問(wèn)題和改進(jìn)措施D.阻止檢查人員接觸相關(guān)人員或查閱資料E.積極配合檢查工作，如實(shí)反映情況三、判斷題（請(qǐng)判斷下列說(shuō)法的正誤，正確的劃“√”，錯(cuò)誤的劃“×”）1.所有參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員都可以享受定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的所有醫(yī)療服務(wù)待遇。（）2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以從醫(yī)?；鹬兄苯犹崛∫欢ū壤姆迭c(diǎn)或獎(jiǎng)勵(lì)。（）3.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，必須使用醫(yī)?？ɑ螂娮討{證支付全部費(fèi)用。（）4.對(duì)于目錄外的藥品或診療項(xiàng)目，只要病情需要且患者同意，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就可以提供，并按規(guī)定納入報(bào)銷。（）5.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員泄露參保人員個(gè)人信息，屬于違規(guī)行為。（）6.在DRG/DIP支付方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)了過(guò)多的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，因此可以隨意提高服務(wù)價(jià)格。（）7.《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》的簽訂是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得醫(yī)保服務(wù)資格的前提條件。（）8.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)反饋的預(yù)警信息，可以不予理會(huì)，等醫(yī)保部門調(diào)查。（）9.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)部控制機(jī)制，明確各部門、各崗位在醫(yī)保基金使用管理中的職責(zé)。（）10.欺詐騙保行為不僅損害醫(yī)?；?，也破壞了公平的醫(yī)療環(huán)境，需要全社會(huì)共同抵制。（）四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行醫(yī)保政策過(guò)程中，應(yīng)如何保障參保人員的就醫(yī)權(quán)利？2.請(qǐng)列舉至少三種常見(jiàn)的欺詐騙保行為，并簡(jiǎn)述其表現(xiàn)。3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何通過(guò)優(yōu)化服務(wù)流程來(lái)提升醫(yī)保結(jié)算效率和患者體驗(yàn)？4.在DRG/DIP支付方式改革背景下，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)如何加強(qiáng)成本控制？五、論述題結(jié)合實(shí)際工作，論述定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何建立健全內(nèi)部控制制度，以有效防范醫(yī)?；鹗褂蔑L(fēng)險(xiǎn)？試卷答案一、單項(xiàng)選擇題1.D解析：選項(xiàng)A、B、C均屬于典型的欺詐騙保行為。選項(xiàng)D描述的是在合規(guī)范圍內(nèi)提供醫(yī)療服務(wù)，屬于正常行為。2.C解析：內(nèi)部控制制度的核心目標(biāo)是通過(guò)制度建設(shè)和流程規(guī)范，預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生，保障醫(yī)?；鸢踩褂?，同時(shí)提高服務(wù)效率。3.A解析：醫(yī)?？ǎɑ螂娮討{證）是身份識(shí)別和享受醫(yī)保待遇的憑證，身份證明用于核實(shí)患者身份。兩者是基本核驗(yàn)憑證。4.C解析：醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品使用必須遵循醫(yī)學(xué)指征和診療規(guī)范、用藥指南，確保合理用藥。選項(xiàng)A、B、D表述均不準(zhǔn)確。5.C解析：醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)是重要信息管理平臺(tái)，必須確保其正常運(yùn)行，并按要求上傳真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)的數(shù)據(jù)。6.B解析：門診慢特病有專門的政策規(guī)定，需要按規(guī)定進(jìn)行登記、審核，才能享受相應(yīng)的報(bào)銷待遇。7.B解析：發(fā)現(xiàn)疑似欺詐騙保行為，應(yīng)立即采取措施制止，并按照內(nèi)部程序和外部規(guī)定向醫(yī)保部門報(bào)告。8.C解析：DRG/DIP支付方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的核心任務(wù)是通過(guò)規(guī)范服務(wù)和控制成本，提高醫(yī)療質(zhì)量，管理醫(yī)療費(fèi)用。9.C解析：服務(wù)協(xié)議是雙方簽署的具有法律效力的文件，約定了權(quán)利義務(wù)，雙方均需遵守。10.C解析：監(jiān)控系統(tǒng)數(shù)據(jù)是發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的重要線索，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)利用這些數(shù)據(jù)進(jìn)行自查，找出管理漏洞并改進(jìn)。二、多項(xiàng)選擇題1.A,B,C,D解析：選項(xiàng)E與醫(yī)?；鹗褂玫墓?、安全原則相悖，不屬于社會(huì)責(zé)任。其余選項(xiàng)均體現(xiàn)了定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的社會(huì)責(zé)任。2.A,B,C,D,E解析：醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理涵蓋了從基金本身到參與各方（定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）的各個(gè)環(huán)節(jié)。3.A,B,C,E解析：藥品管理需規(guī)范采購(gòu)、儲(chǔ)存、使用和盤點(diǎn)。選項(xiàng)D錯(cuò)誤，目錄外藥品使用有嚴(yán)格規(guī)定。4.A,B,C,E解析：醫(yī)療服務(wù)必須合規(guī)、規(guī)范、安全，選項(xiàng)D的做法屬于不合理行為。5.A,B,E解析：智能監(jiān)控系統(tǒng)主要功能是實(shí)時(shí)監(jiān)控、風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和提供數(shù)據(jù)支持。選項(xiàng)C部分功能重疊，選項(xiàng)D是其目的而非功能本身。6.A,B,C,E解析：配合檢查是定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的責(zé)任，應(yīng)提供資料、指定人員、準(zhǔn)備報(bào)告、如實(shí)反映情況。選項(xiàng)D做法錯(cuò)誤。三、判斷題1.×解析：不同醫(yī)保類型（如職工、居民、新農(nóng)合）待遇有所差異，且并非所有服務(wù)項(xiàng)目都納入報(bào)銷范圍。2.×解析：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得從醫(yī)保基金中獲取直接或間接的經(jīng)濟(jì)回報(bào)（如返點(diǎn)）。3.×解析：參保人員可自主選擇支付方式，醫(yī)保支付后，個(gè)人可按規(guī)定墊付自付部分費(fèi)用。4.×解析：目錄外項(xiàng)目使用需符合規(guī)定條件（如病情需要、經(jīng)同意、符合規(guī)范），并非無(wú)條件納入報(bào)銷。5.√解析：泄露個(gè)人信息侵犯公民隱私權(quán)，屬于違法違規(guī)行為。6.×解析：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在規(guī)范前提下控制成本，提高質(zhì)量，而非隨意提高價(jià)格。DRG/DIP正是為了規(guī)范收費(fèi)行為。7.√解析：簽訂服務(wù)協(xié)議是獲得醫(yī)保服務(wù)資格的必要條件，雙方權(quán)利義務(wù)基于協(xié)議。8.×解析：收到系統(tǒng)預(yù)警應(yīng)立即自查自糾，及時(shí)整改，而非等待調(diào)查。9.√解析：內(nèi)部控制要求明確責(zé)任分工，形成相互監(jiān)督、相互制約的機(jī)制。10.√解析：欺詐騙保損害基金安全，破壞公平，需要全社會(huì)共同抵制。四、簡(jiǎn)答題1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)確保參保人員能夠便捷就醫(yī)，按規(guī)定提供醫(yī)療服務(wù)并執(zhí)行政策規(guī)定（如目錄、報(bào)銷比例），保障其合理的醫(yī)療權(quán)益。同時(shí)，應(yīng)清晰告知政策，暢通咨詢和投訴渠道，確?；颊咧闄?quán)。在費(fèi)用結(jié)算上，應(yīng)按規(guī)定結(jié)算，明確告知患者個(gè)人需負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，保障其知情權(quán)和選擇權(quán)。2.常見(jiàn)的欺詐騙保行為包括：虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)（如虛構(gòu)診療記錄、開(kāi)單）；偽造醫(yī)療文書（如偽造病歷、處方）；分解住院、虛假住院；過(guò)度診療（如超標(biāo)準(zhǔn)檢查、治療）；串換藥品/項(xiàng)目（如將自費(fèi)項(xiàng)目列為醫(yī)保支付）；掛床住院；利用醫(yī)保卡套現(xiàn)等。3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可通過(guò)優(yōu)化服務(wù)流程來(lái)提升醫(yī)保結(jié)算效率：簡(jiǎn)化結(jié)算環(huán)節(jié)，推行一站式結(jié)算、在線結(jié)算；優(yōu)化信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)快速核對(duì)；加強(qiáng)窗口人員培訓(xùn)，提高服務(wù)速度和準(zhǔn)確性；提供清晰明了的結(jié)算清單，減少患者疑問(wèn)；設(shè)立預(yù)結(jié)算窗口或綠色通道，方便特殊人群。4.在DRG/DIP支付方式下，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)成本控制：加強(qiáng)病種管理，規(guī)范診療行為，減少不必要的檢查和治療；優(yōu)化藥品和耗材使用結(jié)構(gòu)，推廣臨床路徑，提高資源利用效率；加強(qiáng)成本核算和分析，查找成本異常點(diǎn)并改進(jìn)；提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低次均費(fèi)用和并發(fā)癥發(fā)生率；利用信息化手段進(jìn)行精細(xì)化管理。五、論述題建立健全內(nèi)部控制制度是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)防范醫(yī)?；鹗褂蔑L(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)性工作。首先，應(yīng)明確組織架構(gòu)和職責(zé)分工，設(shè)立專門的醫(yī)保管理部門或指定專人負(fù)責(zé)，明確各部門、各崗位在基金使用管理中的責(zé)任，形成權(quán)責(zé)清晰、各司其職、協(xié)調(diào)運(yùn)轉(zhuǎn)的管理體系。其次，應(yīng)制定完善的規(guī)章制度，涵蓋費(fèi)用申報(bào)、審核、結(jié)算、藥品耗材管理、合同管理、信息系統(tǒng)管理、人員行為規(guī)范、監(jiān)督檢查、績(jī)效考核、投訴處理等方面，確保各項(xiàng)工作有章可循。再次，應(yīng)加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)和管理，確保系統(tǒng)功能滿足管理要求，數(shù)據(jù)傳輸安全、準(zhǔn)確、及時(shí)，并利用信息化手