一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)2025腎內(nèi)科腹膜透析護理流程課件01前言前言站在2025年的臨床視角回望，慢性腎臟?。–KD）的全球負擔仍在持續(xù)加重。據(jù)最新流行病學數(shù)據(jù)，我國CKD患病率已達10.8%，其中約1%的患者會進展至終末期腎?。‥SRD），需依賴腎臟替代治療維持生命。腹膜透析（PD）作為與血液透析并行的重要替代療法，因其操作靈活、保護殘余腎功能、居家可及等優(yōu)勢，已成為越來越多患者的選擇——尤其在基層醫(yī)療資源有限的地區(qū)，腹膜透析更像一根“生命紐帶”，讓患者在熟悉的環(huán)境中延續(xù)生活質(zhì)量。作為腎內(nèi)科護理團隊的一員，我深切體會到：腹膜透析的成功不僅依賴于醫(yī)療技術(shù)的精準，更離不開護理流程的“全周期、精細化”管理。從患者置管前的心理建設(shè)，到居家透析時的操作指導；從并發(fā)癥的早期預警，到長期營養(yǎng)狀態(tài)的動態(tài)調(diào)整——每一個環(huán)節(jié)都需要護理人員以“臨床觀察者”“健康指導者”“心理支持者”的多重身份深度參與。今天，我將結(jié)合一例真實病例，與大家共同梳理2025年腎內(nèi)科腹膜透析護理的核心流程與實踐要點。02病例介紹病例介紹去年10月，我接診了48歲的王先生。他是一位糖尿病腎病患者，糖尿病病史15年，高血壓病史10年，血肌酐從2年前的280μmol/L逐步攀升至850μmol/L，最終因“少尿、全身水腫、惡心嘔吐1周”收入我科。入院時，王先生精神萎靡，自述“走兩步就喘，夜里躺不下”，查體可見顏面部及雙下肢凹陷性水腫，血壓175/105mmHg，心率102次/分，雙肺底可聞及濕啰音。實驗室檢查：血肌酐892μmol/L，尿素氮28.6mmol/L，血鉀5.8mmol/L，白蛋白32g/L；腹部超聲提示雙腎萎縮（左腎7.2cm×4.1cm，右腎7.5cm×3.9cm）。經(jīng)多學科討論，考慮患者殘余腎功能尚可（eGFR8ml/min）、家庭支持良好（妻子退休在家可協(xié)助操作），最終選擇腹膜透析作為腎臟替代方案。10月15日，患者在局麻下行腹膜透析置管術(shù)（Tenckhoff管），術(shù)后5天開始初始透析（CAPD模式，每日4次，每次2000ml）。病例介紹這個病例很典型：中年男性、糖尿病腎病基礎(chǔ)、合并高血壓及容量超負荷，且存在營養(yǎng)不良風險——正是腹膜透析護理中需要重點關(guān)注的“高需求人群”。接下來，我將圍繞他的護理過程，展開各環(huán)節(jié)的詳細闡述。03護理評估護理評估護理評估是制定個性化方案的基礎(chǔ)。針對王先生，我們從“生理-心理-社會”三個維度展開了系統(tǒng)評估。生理評估生命體征與癥狀：入院時BP175/105mmHg（目標需控制在130/80mmHg以下），HR102次/分（靜息狀態(tài)理想范圍60-80次/分）；主訴“活動后氣促、夜間陣發(fā)性呼吸困難”，提示容量負荷過重；每日尿量約200ml（殘余尿量對腹透患者至關(guān)重要，需動態(tài)監(jiān)測）。腹膜功能評估：術(shù)后2周完成腹膜平衡試驗（PET），結(jié)果顯示為“低轉(zhuǎn)運”（D/PCr0.55，4小時D/D0葡萄糖0.68），提示腹膜溶質(zhì)轉(zhuǎn)運能力較低，需調(diào)整透析方案（后續(xù)改為“夜間留腹8小時+日間3次交換”的APD模式）。營養(yǎng)狀態(tài)：血清白蛋白32g/L（正?！?5g/L），前白蛋白180mg/L（正?！?00mg/L），體質(zhì)指數(shù)（BMI）20.5kg/m2（正常18.5-24），存在輕度營養(yǎng)不良；飲食調(diào)查顯示，患者因“怕水腫”長期限鹽限水，蛋白質(zhì)攝入僅0.6g/kg/d（目標需1.2-1.3g/kg/d）。心理與社會評估王先生是家庭經(jīng)濟支柱，病后多次說“拖累家人”，焦慮自評量表（GAD-7）得分12分（≥10分提示中重度焦慮）；妻子雖愿意照顧，但對腹透操作“手發(fā)抖”，曾因擔心感染拒絕接觸管路；女兒在讀大學，僅周末能回家，家庭支持以妻子為主，需重點培訓照護者。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們明確了5項核心護理診斷：體液過多：與腎小球濾過率下降、腹膜超濾不足、鈉水攝入過多有關(guān)（表現(xiàn)為水腫、血壓升高、肺底濕啰音）。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量：與蛋白質(zhì)攝入不足、尿毒癥毒素抑制食欲、糖尿病代謝紊亂有關(guān)（依據(jù)：白蛋白降低、前白蛋白降低、BMI偏低）。有感染的危險：與腹膜透析置管、操作不規(guī)范、免疫力低下有關(guān)（風險因素：置管術(shù)后1月內(nèi)、患者及家屬無菌意識薄弱）。焦慮：與疾病預后不確定、角色功能改變、經(jīng)濟負擔加重有關(guān)（表現(xiàn)為失眠、反復詢問“能活多久”）。知識缺乏（特定的）：缺乏腹膜透析操作、飲食管理、并發(fā)癥識別的相關(guān)知識（家屬操作考核首次合格率僅40%）。05護理目標與措施護理目標與措施針對診斷，我們制定了“短期控制癥狀、長期改善預后”的分層目標，并通過多維度干預落實。（一）體液過多：2周內(nèi)體重增長≤1kg/天，血壓≤140/90mmHg監(jiān)測與記錄：每日晨起空腹、排尿后測體重（穿相同衣物），記錄24小時腹透出量（包括超濾量=出量-入量）及尿量；每4小時監(jiān)測血壓（重點觀察晨起及透析后）。限鈉限水指導：與營養(yǎng)科協(xié)作制定“3g鹽飲食”（避免腌制品、醬油），每日飲水量=前1日尿量+超濾量+500ml（約1000ml/天），用帶刻度的水杯定量，家屬監(jiān)督執(zhí)行。透析方案調(diào)整：根據(jù)PET結(jié)果，將CAPD改為APD（自動腹膜透析機夜間8小時持續(xù)循環(huán)），增加夜間超濾，減少日間容量波動。護理目標與措施（二）營養(yǎng)失調(diào)：4周內(nèi)血清白蛋白≥35g/L，患者每日蛋白質(zhì)攝入達1.2g/kg飲食教育：用“食物模型”演示優(yōu)質(zhì)蛋白來源（如雞蛋50g≈6g蛋白，瘦肉50g≈9g蛋白，牛奶200ml≈6g蛋白），指導“三餐+加餐”模式（如早餐雞蛋+牛奶，午餐瘦肉+米飯，晚餐魚+蔬菜，睡前酸奶）；針對糖尿病，制定“碳水化合物交換份”（每日200-250g，優(yōu)先選擇低GI食物）。營養(yǎng)補充：口服復方α-酮酸（開同）4片/次，3次/日，減少尿素生成的同時補充必需氨基酸；若食欲持續(xù)低下，短期使用甲地孕酮改善食欲（需監(jiān)測血糖）。有感染的危險：置管后3個月內(nèi)無腹膜炎、出口處感染發(fā)生出口處護理：每日用0.9%氯化鈉清潔周圍皮膚（避開痂皮），待干后涂莫匹羅星軟膏，無菌敷料覆蓋；指導患者“三不”原則（不抓撓、不沾水、不穿緊身衣）。操作培訓：采用“示教-回示-考核”模式：護士先演示換液流程（七步洗手法→檢查腹透液→連接管路→引流→沖洗→灌注→分離管路→記錄），患者家屬模擬操作，護士在旁糾正（如首次操作時，家屬未檢查腹透液有效期，立即暫停并強調(diào)“三查七對”）；考核連續(xù)3次合格方可居家操作。環(huán)境準備：居家換液需在清潔房間（避免廚房、衛(wèi)生間），操作前30分鐘關(guān)閉門窗、減少人員走動，備紫外線燈每日消毒30分鐘。有感染的危險：置管后3個月內(nèi)無腹膜炎、出口處感染發(fā)生（四）焦慮：1周內(nèi)焦慮量表得分≤7分，患者能表達2項以上應對焦慮的方法心理支持：每日晨間護理時預留10分鐘“話療時間”，傾聽患者對疾病的擔憂（如“透析后還能工作嗎？”），用成功案例鼓勵（如本科室一位腹透患者已規(guī)律透析5年，仍能從事輕體力勞動）；指導正念呼吸訓練（吸氣4秒-屏息4秒-呼氣6秒，每日2次，每次10分鐘）。家庭參與：組織“家屬課堂”，邀請王先生妻子參與護理決策（如共同制定飲食表、操作時間表），幫助其建立“照護者信心”；女兒周末回家時，鼓勵其陪伴父親散步、聊天，重建家庭支持系統(tǒng)。有感染的危險：置管后3個月內(nèi)無腹膜炎、出口處感染發(fā)生（五）知識缺乏：出院前患者及家屬能復述腹透操作要點、飲食原則、報警癥狀分層教育：制作“腹透護理手冊”（圖文版，重點用紅色標注），內(nèi)容包括“換液步驟圖解”“高鉀食物清單”“腹膜炎表現(xiàn)（透出液渾濁、腹痛、發(fā)熱）”；針對王先生的糖尿病，額外增加“血糖監(jiān)測與胰島素調(diào)整”章節(jié)（與內(nèi)分泌科聯(lián)合制定）。動態(tài)考核：出院前通過“情景模擬”考核（如模擬“透出液渾濁怎么辦？”“體重單日增長2kg怎么辦？”），確?；颊吣軠蚀_回答并演示處理流程。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理腹膜透析的并發(fā)癥是威脅患者生存質(zhì)量的“隱形殺手”，其中最常見且危險的是腹膜炎，其次是出口處感染和超濾失敗。在王先生的護理中，我們始終將“早發(fā)現(xiàn)、早干預”作為關(guān)鍵。腹膜炎：置管后2周是高發(fā)期觀察要點：每日觀察透出液顏色（正常為淡黃色澄清）、透明度（如有渾濁需警惕）；詢問患者有無腹痛（多為持續(xù)性鈍痛，部位不定）、發(fā)熱（體溫＞37.5℃）；留取透出液做常規(guī)（白細胞＞100個/μl，中性粒細胞＞50%）及培養(yǎng)（需在使用抗生素前采集）。護理措施：一旦懷疑腹膜炎，立即暫停當前腹透液，用1.5%葡萄糖腹透液快速沖洗腹腔3次（每次1000ml，保留10分鐘）；遵醫(yī)囑經(jīng)腹透管注入抗生素（如頭孢唑林+萬古霉素），首劑負荷量，后續(xù)維持劑量；指導患者取半臥位，減輕腹痛；加強心理安撫（患者曾因透出液渾濁恐慌，反復解釋“多數(shù)腹膜炎可控制”）。出口處感染：與操作不規(guī)范直接相關(guān)觀察要點：每日檢查出口處皮膚（紅、腫、熱、痛？）、有無滲液（漿液性？膿性？）、導管是否固定（避免牽拉）；若滲液培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌或銅綠假單胞菌，需警惕隧道感染。護理措施：輕度感染（僅紅腫）：加強換藥（0.5%碘伏消毒，覆蓋銀離子敷料）；中重度感染（滲膿、導管松動）：暫停腹透，靜脈使用抗生素（如頭孢呋辛），必要時請外科評估是否拔管。超濾失?。憾嗯c腹膜功能改變有關(guān)觀察要點：連續(xù)3天超濾量＜400ml/天，或體重持續(xù)增長、水腫加重；結(jié)合PET結(jié)果動態(tài)評估（如原為低轉(zhuǎn)運，后期轉(zhuǎn)為高轉(zhuǎn)運，提示腹膜功能變化）。護理措施：短期可增加高滲腹透液（4.25%葡萄糖）使用（但需警惕高糖導致的腹膜纖維化）；長期需調(diào)整透析模式（如改為APD增加交換次數(shù)）；若為腹膜纖維化，需考慮轉(zhuǎn)血液透析或腎移植。07健康教育健康教育腹膜透析的“主戰(zhàn)場”在家庭，因此健康教育必須“從醫(yī)院延伸到社區(qū)，從護士延伸到患者”。針對王先生一家，我們的教育重點包括：操作規(guī)范：“無菌是生命線”強調(diào)“七步洗手法”的重要性（用“時間沙漏”輔助，確保洗手＞40秒）；01換液時“三不原則”：不觸摸管路接口、不說話（避免飛沫污染）、不中斷操作；02定期檢查腹透液（有效期、有無滲漏、渾濁），過期或可疑液體堅決不用。03自我監(jiān)測：“數(shù)據(jù)是健康晴雨表”每日記錄“腹透日記”（包括入量、出量、超濾量、體重、血壓、血糖）；01每周自查出口處（拍照發(fā)給責任護士，便于遠程評估）；02出現(xiàn)“報警癥狀”（透出液渾濁、腹痛、發(fā)熱、24小時無尿、體重單日漲＞2kg）立即就診。03生活方式：“細節(jié)決定預后”飲食：堅持“優(yōu)質(zhì)低蛋白+適量碳水+限鹽限鉀”（高鉀食物如香蕉、橘子、蘑菇需限量）；運動：鼓勵每日散步30分鐘（避免劇烈運動，防止導管移位）；社交：參與“腎友會”（本科室每月組織1次，患者間分享經(jīng)驗，減少孤獨感）。08總結(jié)總結(jié)回望王先生的護理歷程，從入院時的焦慮水腫，到出院時的規(guī)律透析、白蛋白達標、血壓穩(wěn)定——這不僅是醫(yī)療技術(shù)的勝利，更是護理流程“全周期、個體化”的體現(xiàn)