2025腎內(nèi)科腎性骨病護(hù)理流程課件演講人01前言前言站在腎內(nèi)科的護(hù)士站，透過玻璃望向病房，總能看到幾位患者扶著腰緩慢移動(dòng)，或是攥著鈣片皺著眉頭吞咽。他們中很多人患的是“腎性骨病”——這個(gè)被稱為慢性腎臟?。–KD）“隱形并發(fā)癥”的疾病，正悄悄啃噬著患者的骨骼健康。我在腎內(nèi)科工作十年，從最初跟著帶教老師記錄患者骨痛評(píng)分，到現(xiàn)在獨(dú)立制定護(hù)理方案，深刻體會(huì)到：腎性骨病不是單純的“骨頭問題”，而是CKD患者鈣磷代謝紊亂、甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT）等多重因素交織的結(jié)果；更不是“無藥可救”的終末表現(xiàn)，而是通過系統(tǒng)護(hù)理能顯著改善生活質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。今天這份課件，既是我們科室十年臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，也是對(duì)2025年最新指南（KDIGO2023更新版）的落地實(shí)踐。希望通過一個(gè)個(gè)真實(shí)病例、一次次護(hù)理評(píng)估的拆解，讓大家明白：腎性骨病的護(hù)理，是從“發(fā)現(xiàn)異常指標(biāo)”到“緩解患者疼痛”的全程守護(hù)，更是從“被動(dòng)處理并發(fā)癥”到“主動(dòng)預(yù)防骨損傷”的理念升級(jí)。02病例介紹病例介紹先給大家講個(gè)讓我印象深刻的病例。去年11月，68歲的李叔被輪椅推進(jìn)了我們科。他是CKD5期維持性血液透析患者，規(guī)律透析3年，但近半年來總說“腰背痛得睡不著”，走路時(shí)膝蓋“像被卡住”，上周晾衣服時(shí)輕輕一扭，竟導(dǎo)致胸腰椎壓縮性骨折。入院時(shí)他皺著眉說：“護(hù)士，我這把老骨頭是不是要散架了？”看著他蜷縮在病床上的身影，我先做了基礎(chǔ)評(píng)估：體溫36.5℃，血壓145/85mmHg，心率78次/分；專科情況：腰椎活動(dòng)度受限（前屈僅15），雙側(cè)脛骨前皮膚可見散在抓痕（提示皮膚瘙癢），雙下肢無明顯水腫，但叩擊肋骨時(shí)患者疼得倒抽冷氣。實(shí)驗(yàn)室檢查更觸目驚心：血磷2.3mmol/L（正常0.81-1.45），血鈣2.0mmol/L（正常2.1-2.55），全段甲狀旁腺激素（iPTH）890pg/ml（CKD5期目標(biāo)150-300）；骨密度（DXA）提示腰椎T值-3.2（重度骨質(zhì)疏松）；骨盆X線顯示股骨頸骨皮質(zhì)變薄，可見“纖維囊性骨炎”典型的“棕色瘤”影。病例介紹李叔的情況是腎性骨病的典型——長期高磷血癥、低鈣血癥刺激甲狀旁腺“過度工作”，PTH持續(xù)升高導(dǎo)致骨吸收增加，最終從“骨痛”發(fā)展為“骨折”。他的故事，正是我們要拆解護(hù)理流程的最佳切入點(diǎn)。03護(hù)理評(píng)估：從“指標(biāo)”到“感受”的全面掃描護(hù)理評(píng)估：從“指標(biāo)”到“感受”的全面掃描護(hù)理評(píng)估是制定方案的基石。腎性骨病的評(píng)估不能只看化驗(yàn)單，更要“蹲下來”聽患者說，“彎下腰”查體征。主觀資料收集——患者的“疼痛日記”面對(duì)李叔，我先遞上一張“疼痛評(píng)估表”：“您能描述下疼痛的位置嗎？是刺痛、鈍痛還是火燒樣？晚上會(huì)疼醒幾次？吃止痛藥管用嗎？”他指著腰背部說：“白天活動(dòng)多了像壓了塊石頭，晚上一翻身就‘抽著疼’，吃布洛芬只能挺2小時(shí)。”這種“靜息痛+活動(dòng)后加重”是腎性骨病骨痛的典型表現(xiàn)。同時(shí)要關(guān)注伴隨癥狀：“最近有沒有手腳麻木？”“皮膚癢嗎？抓撓后會(huì)不會(huì)出血？”李叔說：“手有時(shí)候像過電一樣麻，腿上被我抓得都是血道子。”這提示可能存在周圍神經(jīng)病變（高磷血癥相關(guān)）和皮膚鈣化（鈣磷乘積＞55的表現(xiàn)）?？陀^資料核查——從“血到骨”的多維度監(jiān)測實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：重點(diǎn)看“鈣-磷-PTH三角”。李叔的血磷2.3（超目標(biāo)值）、iPTH890（超目標(biāo)3倍），鈣磷乘積=2.0×2.3=4.6（mmol2/L2），雖未達(dá)5.5的危險(xiǎn)閾值（舊版標(biāo)準(zhǔn)），但KDIGO2023強(qiáng)調(diào)“動(dòng)態(tài)觀察”——他近3個(gè)月血磷持續(xù)＞1.78mmol/L，已觸發(fā)干預(yù)指征。影像學(xué)與功能評(píng)估：DXA測骨密度（腰椎、股骨頸）是金標(biāo)準(zhǔn)，但李叔剛骨折，我們先用超聲骨密度儀做床旁篩查；X線/CT看有無骨皮質(zhì)變薄、棕色瘤；此外評(píng)估患者的“日?；顒?dòng)能力（ADL）”——李叔自己翻身需要3分鐘，如廁需人攙扶，這提示“有跌倒風(fēng)險(xiǎn)”。心理社會(huì)因素：李叔老伴去世早，女兒在外地工作，他總說“不想給孩子添負(fù)擔(dān)”，夜間疼得偷偷抹眼淚。焦慮自評(píng)量表（GAD-7）評(píng)分12分（中度焦慮），經(jīng)濟(jì)上因長期透析+抗骨松藥，每月自費(fèi)約2000元，這也是影響依從性的關(guān)鍵。01030204護(hù)理診斷：從“問題”到“優(yōu)先級(jí)”的精準(zhǔn)定位護(hù)理診斷：從“問題”到“優(yōu)先級(jí)”的精準(zhǔn)定位基于評(píng)估，我們?yōu)槔钍迨崂沓?個(gè)護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：急性疼痛（腰背部）：與甲狀旁腺功能亢進(jìn)導(dǎo)致骨吸收增加、骨折有關(guān)（NANDA-Ⅰ2023）。有受傷的危險(xiǎn)（跌倒/再骨折）：與骨密度降低、肌肉無力、疼痛導(dǎo)致活動(dòng)受限有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與高磷飲食限制導(dǎo)致蛋白質(zhì)攝入不足、食欲減退有關(guān)。知識(shí)缺乏（特定的）：缺乏腎性骨病病因、飲食控制、用藥（如磷結(jié)合劑）的相關(guān)知識(shí)。焦慮：與疼痛反復(fù)、擔(dān)心預(yù)后及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)。這里要強(qiáng)調(diào)：護(hù)理診斷不是“羅列問題”，而是“排序干預(yù)”。李叔的“急性疼痛”直接影響生活質(zhì)量和依從性，必須優(yōu)先解決；“有受傷的危險(xiǎn)”涉及安全，緊隨其后；營養(yǎng)和知識(shí)是長期管理基礎(chǔ)；焦慮則貫穿全程。05護(hù)理目標(biāo)與措施：從“指標(biāo)達(dá)標(biāo)”到“生活改善”的精準(zhǔn)干預(yù)目標(biāo)設(shè)定：可量化、可追蹤1我們與李叔共同制定了2周短期目標(biāo)和3個(gè)月長期目標(biāo)：2短期（2周）：疼痛VAS評(píng)分從7分降至3分；血磷≤1.78mmol/L；能獨(dú)立完成床上翻身（1分鐘內(nèi)）。3長期（3個(gè)月）：iPTH≤400pg/ml（逐步達(dá)標(biāo)）；骨密度T值較前上升0.3；ADL評(píng)分從50分升至70分。06疼痛管理：“藥物+非藥物”雙軌制疼痛管理：“藥物+非藥物”雙軌制藥物：遵醫(yī)囑予活性維生素D（骨化三醇0.25μgqd）抑制PTH分泌；碳酸鈣（0.5gtid隨餐）作為磷結(jié)合劑；考慮到李叔胃不好，避免使用含鋁的磷結(jié)合劑；疼痛劇烈時(shí)短期使用非甾體類抗炎藥（塞來昔布200mgqd），但嚴(yán)格監(jiān)測胃腸道反應(yīng)。非藥物：教李叔“疼痛日記”記錄法（時(shí)間、程度、誘因）；指導(dǎo)腹式呼吸緩解疼痛（吸氣4秒，屏氣2秒，呼氣6秒，每天3組）；用熱敷袋（40℃）敷腰背部（避開皮膚破損處），每次15分鐘。防跌倒/骨折：“環(huán)境+行為”雙保險(xiǎn)環(huán)境改造：李叔病房地面鋪防滑墊，床欄拉起，夜燈調(diào)至暖光；床頭掛“防跌倒”標(biāo)識(shí)，護(hù)士每2小時(shí)巡視。疼痛管理：“藥物+非藥物”雙軌制行為指導(dǎo)：教他“三步起身法”（平躺→側(cè)臥→坐起→站立）；推薦使用助行器（已聯(lián)系康復(fù)科評(píng)估適配型號(hào)）；叮囑“避免彎腰提重物（＞5kg）、避免突然轉(zhuǎn)身”。營養(yǎng)干預(yù)：“限磷+保蛋白”的平衡術(shù)與營養(yǎng)科制定飲食單：每日磷攝入＜800mg（避免動(dòng)物內(nèi)臟、濃肉湯、加工食品）；優(yōu)質(zhì)蛋白（雞蛋、牛奶、瘦肉）0.8-1.0g/kg/d（李叔60kg，約50-60g）；指導(dǎo)“焯水去磷法”（肉類先煮10分鐘，棄湯再烹飪）。監(jiān)測：每周測前白蛋白（反映近期營養(yǎng)狀況），李叔入院時(shí)前白蛋白250mg/L（正常280-360），2周后升至285mg/L，提示營養(yǎng)改善。知識(shí)教育：“分階段+情景化”教學(xué)疼痛管理：“藥物+非藥物”雙軌制第一周（急性期）：用圖片講解“鈣磷代謝三角”（腎臟→PTH→骨骼），重點(diǎn)教“磷結(jié)合劑必須隨餐嚼服”（示范服藥動(dòng)作）；用模型演示“正確翻身姿勢”。第二周（緩解期）：帶李叔參觀“腎友課堂”，看其他患者的“飲食日記”；用視頻講解“骨密度檢查的意義”。心理支持：“傾聽+賦能”相結(jié)合每天晨晚間護(hù)理時(shí)留出5分鐘“聊天時(shí)間”，聽他說“想女兒了”“擔(dān)心拖累孩子”，不急于給建議，而是說“您愿意和我多聊聊，我很高興”。聯(lián)系他女兒視頻通話，教女兒“遠(yuǎn)程陪伴技巧”（比如每天發(fā)一條語音：“爸，今天我看到樓下的桂花開了，像您種的那盆”）；鼓勵(lì)他加入“腎性骨病患友群”，分享自己“從疼醒3次到1次”的進(jìn)步。07并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：“早發(fā)現(xiàn)”是關(guān)鍵并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：“早發(fā)現(xiàn)”是關(guān)鍵腎性骨病的并發(fā)癥往往“靜悄悄”，但后果嚴(yán)重。我們?yōu)槔钍逯攸c(diǎn)監(jiān)測以下3類：骨折——“疼痛加重+活動(dòng)受限”的預(yù)警處理：一旦懷疑新發(fā)骨折，立即制動(dòng)，聯(lián)系骨科會(huì)診，避免搬運(yùn)導(dǎo)致二次損傷。3124李叔入院時(shí)已骨折，需警惕再骨折。護(hù)理中我們重點(diǎn)觀察：主訴：“今天疼痛位置有沒有變？有沒有新的‘針刺樣’痛？”體征：雙側(cè)肢體是否等長（警惕股骨頸骨折）；脊柱有無側(cè)彎（警惕椎體壓縮）。血管鈣化——“血壓波動(dòng)+皮膚改變”的信號(hào)高磷血癥會(huì)導(dǎo)致血管平滑肌鈣化，增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。我們每周測踝肱指數(shù)（ABI），李叔入院時(shí)ABI0.9（正常1.0-1.4），提示下肢動(dòng)脈輕度狹窄；觀察皮膚有無“白色丘疹”（鈣化防御先兆），李叔脛前抓痕處有少許脫屑，未進(jìn)展為潰瘍。甲狀旁腺危象——“高鈣+神經(jīng)癥狀”的急癥SHPT患者若PTH突然升高，可能出現(xiàn)高鈣血癥（血鈣＞2.75mmol/L），表現(xiàn)為惡心、嗜睡、心律失常。我們每3天測血鈣，李叔治療2周后血鈣2.2mmol/L（達(dá)標(biāo)），未出現(xiàn)相關(guān)癥狀。08健康教育：從“住院”到“居家”的延續(xù)健康教育：從“住院”到“居家”的延續(xù)出院前1天，我坐在李叔床邊，把“腎性骨病居家護(hù)理手冊(cè)”遞給他：“叔，您看，這是我們畫的‘每日時(shí)間表’——早上7點(diǎn)吃骨化三醇，早餐喝200ml牛奶（去磷后），上午10點(diǎn)曬15分鐘太陽（別隔著玻璃）……”住院期：“教會(huì)+考核”確保掌握飲食：讓李叔自己搭配一頓午餐（例如：清蒸魚100g+焯水菠菜150g+米飯100g），護(hù)士檢查磷含量是否＜300mg。01用藥：模擬“吃飯場景”，看他是否能正確將碳酸鈣嚼碎拌入飯中（而不是飯后吞服）。02活動(dòng)：讓他在病房走廊用助行器走5米，觀察是否“三步起身法”到位。03出院后：“動(dòng)態(tài)+個(gè)性化”隨訪建立“1-3-7”隨訪制：出院1天電話提醒（帶齊藥品、避免長途顛簸）；3天上門家訪（檢查居家環(huán)境安全）；7天門診復(fù)查（查血磷、iPTH）。發(fā)放“健康手賬”：除了記錄飲食、用藥，還留了“心情晴雨表”，李叔說：“這比我女兒的微信提醒還貼心?！?9總結(jié)總結(jié)送走李叔時(shí)，他站在護(hù)士站說：“護(hù)士，我現(xiàn)在能自己走到電梯口了！”看著他挺直的腰板，我想起入院時(shí)他蜷縮的身影——這就是護(hù)理的意義：不是簡單的“執(zhí)行醫(yī)囑”，而是用專業(yè)評(píng)估發(fā)現(xiàn)問題，用人文關(guān)懷緩解痛苦，用全程管理改變結(jié)局。腎性骨病的護(hù)理，是一場“與時(shí)間的賽跑