2025版GOLD慢性阻塞性肺疾病診療指南一、定義與概述慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種常見(jiàn)的、可預(yù)防和治療的疾病，其特征是持續(xù)存在的呼吸系統(tǒng)癥狀和氣流受限，通常與顯著暴露于有害顆?；驓怏w引起的氣道和/或肺泡異常有關(guān)。2025版GOLD指南強(qiáng)調(diào)了COPD不僅僅是一種肺部疾病，更是一種全身性疾病，常伴有多種合并癥，對(duì)患者的生活質(zhì)量和預(yù)后產(chǎn)生重要影響。二、流行病學(xué)COPD在全球范圍內(nèi)是一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題，影響著大量人群。根據(jù)最新數(shù)據(jù)，其發(fā)病率和死亡率呈上升趨勢(shì)，尤其在中低收入國(guó)家更為明顯。吸煙是COPD最主要的危險(xiǎn)因素，但其他因素如空氣污染、職業(yè)粉塵暴露、生物燃料暴露以及遺傳因素等也在疾病的發(fā)生發(fā)展中起到重要作用。不同地區(qū)的COPD患病率存在差異，這與當(dāng)?shù)氐沫h(huán)境因素、生活方式和醫(yī)療水平等密切相關(guān)。三、病理生理學(xué)（一）氣道炎癥COPD患者的氣道存在慢性炎癥，主要由多種炎癥細(xì)胞參與，如中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞等。這些炎癥細(xì)胞釋放多種炎癥介質(zhì)，導(dǎo)致氣道黏膜損傷、黏液分泌增加和氣道壁增厚，進(jìn)而引起氣流受限。（二）肺實(shí)質(zhì)破壞長(zhǎng)期的炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致肺實(shí)質(zhì)破壞，主要表現(xiàn)為肺泡壁的破壞和彈性減退，形成肺氣腫。肺氣腫會(huì)使肺的彈性回縮力下降，導(dǎo)致呼氣時(shí)氣道過(guò)早陷閉，進(jìn)一步加重氣流受限。（三）全身炎癥反應(yīng)COPD患者不僅存在肺部局部炎癥，還常伴有全身炎癥反應(yīng)。全身炎癥標(biāo)志物如C反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子-α等水平升高，與患者的心血管疾病、肌肉萎縮等合并癥的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。四、臨床表現(xiàn)（一）癥狀1.呼吸困難：是COPD最主要的癥狀，通常呈進(jìn)行性加重。最初可能僅在劇烈活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，隨著病情進(jìn)展，在日?；顒?dòng)甚至休息時(shí)也會(huì)感到呼吸困難。2.慢性咳嗽：通常為首發(fā)癥狀，初期可能為間歇性咳嗽，以后可發(fā)展為持續(xù)性咳嗽?？人钥砂橛锌忍?，痰量一般為少量白色黏液痰，合并感染時(shí)可出現(xiàn)膿性痰。3.咳痰：多為少量白色黏液痰，清晨較多。當(dāng)合并感染時(shí)，痰量增多，顏色可變?yōu)辄S色或綠色。4.喘息和胸悶：部分患者特別是重度患者或急性加重期患者可出現(xiàn)喘息和胸悶癥狀。（二）體征早期體征可無(wú)異常，隨著病情進(jìn)展可出現(xiàn)以下體征：1.視診：胸廓前后徑增大，呈桶狀胸，呼吸變淺、頻率增快等。2.觸診：雙側(cè)語(yǔ)音震顫減弱。3.叩診：肺部過(guò)清音，心濁音界縮小，肝濁音界下移。4.聽診：兩肺呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)，部分患者可聞及干濕啰音。五、診斷（一）危險(xiǎn)因素評(píng)估詳細(xì)詢問(wèn)患者的吸煙史、職業(yè)粉塵暴露史、生物燃料暴露史等危險(xiǎn)因素，對(duì)于COPD的診斷具有重要意義。吸煙指數(shù)（吸煙年數(shù)×每天吸煙支數(shù)）大于400年支的人群患COPD的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。（二）癥狀評(píng)估根據(jù)患者的呼吸困難、咳嗽、咳痰等癥狀的嚴(yán)重程度和發(fā)作頻率進(jìn)行評(píng)估。常用的癥狀評(píng)估工具包括改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難問(wèn)卷（mMRC）和COPD評(píng)估測(cè)試（CAT）。1.mMRC：主要評(píng)估患者的呼吸困難程度，分為0-4級(jí)，級(jí)別越高表示呼吸困難越嚴(yán)重。2.CAT：是一個(gè)包含8個(gè)問(wèn)題的問(wèn)卷，涉及患者的咳嗽、咳痰、呼吸困難、活動(dòng)能力等方面，總分0-40分，分?jǐn)?shù)越高表示癥狀越嚴(yán)重。（三）肺功能檢查肺功能檢查是診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)，主要指標(biāo)為第一秒用力呼氣容積（FEV?）與用力肺活量（FVC）的比值（FEV?/FVC）。吸入支氣管舒張劑后FEV?/FVC＜0.70可確定為持續(xù)氣流受限，結(jié)合患者的癥狀即可診斷COPD。同時(shí)，F(xiàn)EV?占預(yù)計(jì)值的百分比可用于評(píng)估COPD的嚴(yán)重程度。（四）胸部影像學(xué)檢查1.胸部X線檢查：可用于排除其他肺部疾病，如肺炎、氣胸等。COPD患者的胸部X線表現(xiàn)為肺野透亮度增加、肋間隙增寬、膈肌低平、心影狹長(zhǎng)等。2.胸部CT檢查：對(duì)于診斷COPD的肺氣腫類型、評(píng)估病情嚴(yán)重程度以及鑒別診斷具有重要價(jià)值。高分辨率CT（HRCT）可以更清晰地顯示肺部的細(xì)微結(jié)構(gòu)變化，如小葉中心型肺氣腫、全小葉型肺氣腫等。（五）實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)：可檢測(cè)白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血紅蛋白等指標(biāo)，了解患者是否存在感染、貧血等情況。2.血?dú)夥治觯簩?duì)于評(píng)估患者的呼吸功能和酸堿平衡狀態(tài)具有重要意義。在病情較重的患者中，可出現(xiàn)動(dòng)脈血氧分壓降低、二氧化碳分壓升高以及酸堿平衡失調(diào)等情況。3.痰液檢查：當(dāng)患者合并感染時(shí)，痰液涂片和培養(yǎng)可明確病原菌，并指導(dǎo)抗生素的選擇。六、病情評(píng)估與分級(jí)（一）綜合評(píng)估2025版GOLD指南強(qiáng)調(diào)對(duì)COPD患者進(jìn)行綜合評(píng)估，包括癥狀評(píng)估、肺功能評(píng)估、急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和合并癥評(píng)估等多個(gè)方面，以制定個(gè)體化的治療方案。1.癥狀評(píng)估：采用mMRC或CAT問(wèn)卷進(jìn)行評(píng)估。2.肺功能評(píng)估：根據(jù)FEV?占預(yù)計(jì)值的百分比將COPD分為四級(jí)：-GOLD1級(jí)（輕度）：FEV?占預(yù)計(jì)值百分比≥80%。-GOLD2級(jí)（中度）：50%≤FEV?占預(yù)計(jì)值百分比＜80%。-GOLD3級(jí)（重度）：30%≤FEV?占預(yù)計(jì)值百分比＜50%。-GOLD4級(jí)（極重度）：FEV?占預(yù)計(jì)值百分比＜30%。3.急性加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：根據(jù)患者過(guò)去1年的急性加重次數(shù)進(jìn)行評(píng)估。急性加重次數(shù)≥2次或因急性加重住院1次及以上者，提示急性加重風(fēng)險(xiǎn)高。4.合并癥評(píng)估：COPD患者常合并心血管疾病、骨質(zhì)疏松癥、糖尿病等多種合并癥，應(yīng)進(jìn)行全面評(píng)估，以制定綜合治療方案。（二）分組根據(jù)綜合評(píng)估結(jié)果，將COPD患者分為A、B、C、D四組：1.A組：低風(fēng)險(xiǎn)、癥狀少，即mMRC0-1級(jí)或CAT＜10分，急性加重次數(shù)＜2次/年且無(wú)住院史。2.B組：低風(fēng)險(xiǎn)、癥狀多，即mMRC≥2級(jí)或CAT≥10分，急性加重次數(shù)＜2次/年且無(wú)住院史。3.C組：高風(fēng)險(xiǎn)、癥狀少，即mMRC0-1級(jí)或CAT＜10分，急性加重次數(shù)≥2次/年或有住院史。4.D組：高風(fēng)險(xiǎn)、癥狀多，即mMRC≥2級(jí)或CAT≥10分，急性加重次數(shù)≥2次/年或有住院史。七、治療（一）穩(wěn)定期治療1.教育與管理-向患者普及COPD的相關(guān)知識(shí)，包括疾病的病因、癥狀、治療方法和預(yù)防措施等，提高患者的自我管理能力。-指導(dǎo)患者正確使用吸入裝置，確保藥物的有效吸入。-鼓勵(lì)患者戒煙，避免暴露于有害顆粒和氣體環(huán)境中。2.藥物治療-支氣管舒張劑：是COPD穩(wěn)定期治療的核心藥物，可分為β?受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物和茶堿類藥物。-β?受體激動(dòng)劑：短效β?受體激動(dòng)劑（SABA）如沙丁胺醇、特布他林等，起效迅速，作用時(shí)間短，主要用于緩解癥狀；長(zhǎng)效β?受體激動(dòng)劑（LABA）如沙美特羅、福莫特羅等，作用時(shí)間長(zhǎng)，可維持12小時(shí)以上，適用于長(zhǎng)期治療。-抗膽堿能藥物：短效抗膽堿能藥物（SAMA）如異丙托溴銨，長(zhǎng)效抗膽堿能藥物（LAMA）如噻托溴銨、格隆溴銨等。LAMA具有持續(xù)的支氣管舒張作用，可改善患者的肺功能和生活質(zhì)量。-茶堿類藥物：如氨茶堿，具有舒張支氣管、興奮呼吸中樞等作用，但治療窗較窄，需要注意監(jiān)測(cè)血藥濃度。-糖皮質(zhì)激素：對(duì)于部分癥狀較重、頻繁急性加重的患者，可聯(lián)合使用吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）和LABA。ICS/LABA聯(lián)合制劑如布地奈德/福莫特羅、氟替卡松/沙美特羅等，可減輕氣道炎癥，減少急性加重的發(fā)生。但長(zhǎng)期使用ICS可能會(huì)增加肺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)謹(jǐn)慎評(píng)估。-磷酸二酯酶-4抑制劑：如羅氟司特，可抑制炎癥介質(zhì)的釋放，減少中性粒細(xì)胞的聚集，適用于有慢性支氣管炎、重度至極重度COPD且有頻繁急性加重史的患者。-黏液溶解劑：如羧甲司坦、氨溴索等，可降低痰液黏稠度，促進(jìn)痰液排出，改善患者的咳嗽、咳痰癥狀。3.非藥物治療-氧療：對(duì)于存在慢性呼吸衰竭的患者，長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT）可提高患者的生存率和生活質(zhì)量。LTOT的指征為：靜息狀態(tài)下動(dòng)脈血氧分壓（PaO?）≤55mmHg或動(dòng)脈血氧飽和度（SaO?）≤88%，或伴有肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭水腫或紅細(xì)胞增多癥（血細(xì)胞比容＞0.55）。一般采用鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為1-2L/min，吸氧時(shí)間≥15小時(shí)/天。-康復(fù)治療：包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、營(yíng)養(yǎng)支持、呼吸肌訓(xùn)練等。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可增強(qiáng)患者的呼吸肌和全身肌肉力量，提高運(yùn)動(dòng)耐力；營(yíng)養(yǎng)支持可改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)機(jī)體免疫力；呼吸肌訓(xùn)練如縮唇呼吸、腹式呼吸等，可改善呼吸模式，提高呼吸效率。-外科治療：對(duì)于少數(shù)經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選的患者，可考慮外科手術(shù)治療，如肺減容術(shù)、肺移植術(shù)等。肺減容術(shù)適用于上葉明顯肺氣腫、康復(fù)治療后運(yùn)動(dòng)能力仍較差的患者；肺移植術(shù)適用于終末期COPD患者，但由于供體短缺和手術(shù)費(fèi)用高等原因，應(yīng)用受到一定限制。（二）急性加重期治療1.確定急性加重的原因-常見(jiàn)的原因是呼吸道感染，包括細(xì)菌、病毒和支原體等感染。其他原因如空氣污染、不規(guī)律用藥、合并其他疾病等也可導(dǎo)致急性加重。2.藥物治療-支氣管舒張劑：增加支氣管舒張劑的劑量和使用頻率，可聯(lián)合使用SABA和SAMA，以迅速緩解氣流受限癥狀。-糖皮質(zhì)激素：口服或靜脈使用糖皮質(zhì)激素可減輕氣道炎癥，縮短恢復(fù)時(shí)間，降低早期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。一般推薦潑尼松龍30-40mg/d，療程為5-7天。-抗生素：當(dāng)患者出現(xiàn)膿性痰、痰量增多和呼吸困難加重等癥狀時(shí)，應(yīng)考慮使用抗生素?？股氐倪x擇應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)氐牟≡植己退幟粼囼?yàn)結(jié)果，常用的抗生素包括β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、喹諾酮類等。3.呼吸支持-氧療：通過(guò)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，使患者的SaO?維持在88%-92%。-無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）：對(duì)于有呼吸性酸中毒（pH＜7.35）和/或嚴(yán)重呼吸困難的患者，NIPPV可作為首選的呼吸支持方式，可降低患者的氣管插管率和死亡率。-有創(chuàng)機(jī)械通氣：當(dāng)NIPPV治療無(wú)效或患者出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸衰竭、意識(shí)障礙等情況時(shí)，應(yīng)考慮進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣。八、預(yù)防1.戒煙：戒煙是預(yù)防COPD發(fā)生和進(jìn)展的最重要措施。戒煙可減少氣道炎癥，延緩肺功能下降的速度，降低急性加重的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。2.避免暴露于有害顆粒和氣體：加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)，減少職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)的暴露；改善室內(nèi)通風(fēng)條件，減少生物燃料的使用；避免在空氣污染嚴(yán)重的環(huán)境中活動(dòng)。3.預(yù)防呼吸道感染：接種流感疫苗和肺炎球菌疫苗可降低呼吸道感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減少COPD急性加重的次數(shù)。4.定期體檢：對(duì)于高危人群，如長(zhǎng)期吸煙者、有家族史者等，應(yīng)定期進(jìn)行肺功能檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)和治療COPD。九、隨訪與監(jiān)測(cè)1.定期隨訪：COPD患者應(yīng)定期隨訪，評(píng)估治療效果和病情變化。隨訪間隔時(shí)間根據(jù)患者的病情嚴(yán)重程度而定，一般為3-6個(gè)月。2.癥狀評(píng)估：每次隨訪時(shí)，使用mMRC或CAT問(wèn)卷評(píng)估患者的癥狀變化。3.肺功能檢查：定期進(jìn)行肺功能檢查，監(jiān)測(cè)FEV?等指標(biāo)的變化，了解疾病的進(jìn)展情況。4.急性加重情況：記錄患者的急性加重次數(shù)、嚴(yán)重程度和治療情況，分析急性加重的原因，調(diào)整治療方案。5.