2025年醫(yī)保知識試題：醫(yī)保欺詐防范與應(yīng)用試題考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，以下哪種行為不屬于醫(yī)保欺詐？A.參保人員虛構(gòu)就醫(yī)事實(shí)騙取醫(yī)?；養(yǎng).醫(yī)療機(jī)構(gòu)為獲取更多檢查收入，誘導(dǎo)患者進(jìn)行不必要的檢查C.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員利用職務(wù)便利，為特定供應(yīng)商爭取不正當(dāng)利益D.病人使用醫(yī)?？ㄙ徺I非醫(yī)療用品二、某參保人員在門診就醫(yī)，醫(yī)師開具了處方。關(guān)于此處方及醫(yī)保結(jié)算，以下說法錯誤的是？A.若該參保人員屬于普通門診，需符合當(dāng)?shù)匾?guī)定的起付線標(biāo)準(zhǔn)B.處方所列藥品必須屬于醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為必須符合診療規(guī)范，與開具的處方相符D.參保人員只需支付符合規(guī)定的自付部分費(fèi)用，無需考慮起付線和封頂線三、A.患者因病情需要住院治療，但實(shí)際在住院期間大部分時間未在院B.患者辦理了入院手續(xù)，但因個人原因短期內(nèi)離院休養(yǎng)，但保留了床位C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)為完成住院指標(biāo)，虛構(gòu)患者住院信息并辦理入院手續(xù)D.患者因工作需要，住院期間短暫離院后返回繼續(xù)治療四、醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)在防范醫(yī)保欺詐中發(fā)揮著重要作用。以下不屬于其應(yīng)用范疇的是？A.通過分析就診規(guī)律識別異常就醫(yī)行為B.利用圖像識別技術(shù)核對病歷資料真?zhèn)蜟.對藥品、耗材的流向進(jìn)行實(shí)時跟蹤D.直接決定醫(yī)保待遇的支付額度五、個人因特殊原因需要長期異地就醫(yī)，應(yīng)如何辦理醫(yī)保手續(xù)？A.直接在居住地醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受醫(yī)保待遇，無需辦理任何手續(xù)B.只需向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案即可C.需先向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請異地就醫(yī)備案，獲得批準(zhǔn)后方可就醫(yī)D.只需在就診地醫(yī)療機(jī)構(gòu)說明情況即可自動享受醫(yī)保待遇六、《社會保險法》規(guī)定，用人單位未按時足額繳納社會保險費(fèi)的，由社會保險行政部門責(zé)令限期繳納或者補(bǔ)足，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金；逾期仍不繳納的，由有關(guān)行政部門處欠繳數(shù)額一倍以上三倍以下的罰款。這一規(guī)定體現(xiàn)了對哪種行為的監(jiān)管？A.醫(yī)?；鸬倪^度使用B.醫(yī)?；鸬臄D占挪用C.社會保險費(fèi)的欠繳D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)收費(fèi)七、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員違反醫(yī)保支付規(guī)定，將屬于基本醫(yī)療保險基金支付的部分轉(zhuǎn)診費(fèi)用，由患者先行墊付后，再由醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷給患者，這種行為被稱為？A.醫(yī)保預(yù)付B.醫(yī)保結(jié)算C.醫(yī)保返款D.醫(yī)保墊付八、參保人員如何行使對醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督權(quán)？A.只能通過醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理業(yè)務(wù)B.只能通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲取醫(yī)療服務(wù)C.可以通過撥打醫(yī)保服務(wù)熱線、進(jìn)行網(wǎng)上投訴、向紀(jì)檢監(jiān)察部門舉報等多種途徑進(jìn)行監(jiān)督D.需獲得相關(guān)部門許可后方可對醫(yī)?；鹗褂们闆r進(jìn)行監(jiān)督九、A.醫(yī)?？ǎ☉{證）可以借給他人使用，方便他人就醫(yī)購藥B.參保人員可以使用醫(yī)?？ǎ☉{證）支付非醫(yī)療費(fèi)用，如購買餐費(fèi)、支付交通費(fèi)等C.醫(yī)?？ǎ☉{證）丟失或損壞后，應(yīng)立即到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)掛失并補(bǔ)辦D.使用醫(yī)?？ǎ☉{證）就醫(yī)購藥時，無需進(jìn)行身份核實(shí)十、某地醫(yī)保政策規(guī)定，高血壓、糖尿病等慢性病患者可在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心申請長期處方。這一政策的目的是？A.提高藥品銷售利潤B.增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入C.方便慢性病患者購藥，提高用藥的連續(xù)性和穩(wěn)定性D.減少醫(yī)院門診量，降低管理成本十一、在防范藥品回扣這一醫(yī)保欺詐行為方面，以下措施最直接有效的是？A.加強(qiáng)對藥品零售價格的監(jiān)管B.完善藥品集中采購制度，降低藥品虛高價格C.對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)保政策培訓(xùn)和警示教育D.增加對違規(guī)行為的處罰力度十二、A.因疾病或非因工負(fù)傷需要進(jìn)行的醫(yī)療診斷、治療費(fèi)用B.符合規(guī)定的住院費(fèi)用C.門診慢性病用藥費(fèi)用D.保健性、康復(fù)性、預(yù)防性醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用十三、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在審核醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時，發(fā)現(xiàn)某醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過度診療行為，經(jīng)調(diào)查核實(shí)后，有權(quán)采取哪些措施？A.要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)整改，并追回違規(guī)收取的費(fèi)用B.對相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行處罰C.降低該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保協(xié)議系數(shù)D.以上所有措施十四、社會監(jiān)督在防范醫(yī)保欺詐中扮演著重要角色。以下行為中，不屬于社會監(jiān)督范疇的是？A.新聞媒體對醫(yī)保欺詐案件的報道和曝光B.醫(yī)保管理部門對舉報線索的受理和核查C.普通群眾對身邊發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保欺詐行為的舉報和投訴D.患者對醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的評價和反饋十五、某參保人員因工作需要前往外地短期居住，期間不幸生病住院。若其參保地有異地就醫(yī)直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)院，且居住地有符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以下哪種選擇最符合規(guī)定，可以最大程度地方便其就醫(yī)并減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)？A.只能在居住地符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并全額墊付費(fèi)用后回參保地報銷B.只能在參保地指定的異地就醫(yī)直接結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)C.可以選擇在居住地符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并按規(guī)定享受異地就醫(yī)直接結(jié)算待遇D.可以選擇在參保地或居住地的任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，費(fèi)用都由醫(yī)保全額承擔(dān)試卷答案一、C解析：醫(yī)保欺詐主要指參保人員或醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過虛構(gòu)事實(shí)、隱瞞真相等手段騙取醫(yī)?；?。選項(xiàng)A屬于虛構(gòu)就醫(yī)；選項(xiàng)B屬于誘導(dǎo)過度診療；選項(xiàng)C屬于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部違規(guī)，與騙取基金無直接關(guān)系，但屬于醫(yī)?；鸨O(jiān)管范疇內(nèi)的另一類違規(guī)行為；選項(xiàng)D屬于違規(guī)使用醫(yī)?？āＲ虼?，C不屬于醫(yī)保欺詐。二、D解析：醫(yī)保結(jié)算涉及起付線、報銷比例、封頂線等。選項(xiàng)A正確，普通門診有起付線。選項(xiàng)B正確，處方藥品需在醫(yī)保目錄內(nèi)。選項(xiàng)C正確，診療行為需符合規(guī)范。選項(xiàng)D錯誤，醫(yī)保結(jié)算不僅考慮自付部分，還需考慮是否滿足起付線、報銷比例和封頂線等條件。三、C解析：“掛床住院”是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)為套取醫(yī)?；?，虛構(gòu)患者住院信息或讓實(shí)際未住院患者占據(jù)床位。選項(xiàng)A描述的是患者實(shí)際住院情況，非掛床。選項(xiàng)B描述的是患者短期離院，非虛構(gòu)住院。選項(xiàng)C準(zhǔn)確描述了掛床住院的核心特征：虛構(gòu)住院信息。選項(xiàng)D是患者因病短暫離院，非虛構(gòu)住院。四、D解析：醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)利用大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)，對醫(yī)?；鹗褂眠M(jìn)行監(jiān)測和風(fēng)險預(yù)警。選項(xiàng)A屬于其應(yīng)用范疇，分析就診規(guī)律。選項(xiàng)B屬于其應(yīng)用范疇，圖像識別核對資料。選項(xiàng)C屬于其應(yīng)用范疇，跟蹤藥品耗材流向。選項(xiàng)D錯誤，智能監(jiān)控系統(tǒng)提供數(shù)據(jù)分析支持，輔助人工審核決策，但不能直接決定支付額度。五、C解析：異地就醫(yī)備案是參保地醫(yī)保部門審核確認(rèn)后，允許參保人員在參保地以外就醫(yī)并享受相應(yīng)醫(yī)保待遇的過程。選項(xiàng)A錯誤，需備案。選項(xiàng)B錯誤，備案是關(guān)鍵步驟。選項(xiàng)C正確，需要向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請備案。選項(xiàng)D錯誤，需備案后才能就醫(yī)享受待遇。六、C解析：題目描述的是對用人單位未按時足額繳納社會保險費(fèi)的法律責(zé)任，這屬于社會保險費(fèi)征繳范疇，而非醫(yī)保基金使用監(jiān)管。七、C解析：將應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜牟糠?，改為由患者先行墊付再報銷給患者的行為，實(shí)質(zhì)上是將本應(yīng)由基金承擔(dān)的費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給患者，屬于違規(guī)返款。醫(yī)保預(yù)付是基金先行支付。醫(yī)保結(jié)算是費(fèi)用審核后支付。醫(yī)保墊付是患者先墊付，事后報銷。八、C解析：醫(yī)保監(jiān)督主體包括政府部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員等。參保人員可以通過熱線、網(wǎng)絡(luò)、信訪等多種途徑反映問題、舉報違規(guī)行為，屬于社會監(jiān)督。選項(xiàng)A、B描述的是醫(yī)保服務(wù)的提供方。選項(xiàng)D錯誤，社會監(jiān)督無需許可。九、C解析：醫(yī)?？ǎ☉{證）是個人醫(yī)保權(quán)益的載體，必須本人使用，并用于醫(yī)療相關(guān)費(fèi)用結(jié)算。選項(xiàng)A錯誤，禁止轉(zhuǎn)借。選項(xiàng)B錯誤，只能用于醫(yī)療費(fèi)用。選項(xiàng)C正確，丟失損壞需及時掛失補(bǔ)辦。選項(xiàng)D錯誤，必須進(jìn)行身份核實(shí)。十、C解析：長期處方政策旨在方便慢性病患者，減少反復(fù)開藥的麻煩，確保用藥穩(wěn)定，提高生活質(zhì)量。十一、B解析：藥品回扣源于藥品價格虛高。集中采購?fù)ㄟ^規(guī)模效應(yīng)，擠壓虛高價格，切斷回扣鏈條，是最根本的防范措施。其他措施如培訓(xùn)、處罰等也重要，但集中采購對價格形成有決定性影響。十二、D解析：基本醫(yī)療保險主要保障治療性醫(yī)療需求。選項(xiàng)A、B、C均屬于治療性需求。選項(xiàng)D的保健、康復(fù)、預(yù)防服務(wù)通常不屬于基本醫(yī)療保險核心保障范圍，可能由個人承擔(dān)或參加補(bǔ)充醫(yī)療保險。十三、D解析：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對過度診療行為有權(quán)進(jìn)行處理，包括要求整改、追回費(fèi)用、處罰個人、調(diào)整協(xié)議系數(shù)等綜合性措施。十四、B解析：社會監(jiān)督是指來自政府機(jī)構(gòu)以外的監(jiān)督。選項(xiàng)