2025年醫(yī)保管理人員能力考試題庫及答案：醫(yī)保欺詐識別與舉報試題考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項選擇題1.以下哪種行為不屬于《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》中明確列舉的欺詐騙保行為？A.虛開醫(yī)療服務費用B.為非定點醫(yī)藥機構提供醫(yī)保結算服務C.通過虛假宣傳誘導參保人員就醫(yī)D.按照規(guī)定為參保人員提供基本醫(yī)療保險服務2.醫(yī)保定點醫(yī)院工作人員利用職務便利，為本人或他人開具不必要的診療證明，騙取醫(yī)?；鹬Ц?，這種行為通常被界定為：A.虛構醫(yī)療服務B.掛床住院C.欺騙性購買醫(yī)藥產品D.串換藥品或診療項目3.參保人員在非定點醫(yī)藥機構發(fā)生的符合醫(yī)保政策規(guī)定的費用，原則上由個人先行墊付，后續(xù)可以通過何種途徑申請報銷？A.直接向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經辦機構申請直接結算B.僅能通過所在單位集體申報C.攜帶相關票據(jù)和證明材料，向參保地醫(yī)保經辦機構申請零星報銷D.由定點醫(yī)藥機構直接代為報銷部分費用4.發(fā)現(xiàn)醫(yī)保經辦機構工作人員在審核報銷過程中存在違規(guī)收取回扣的行為，最合適的舉報渠道是：A.向該醫(yī)保經辦機構的上級主管部門投訴B.向社會監(jiān)督舉報電話（如12393）舉報C.僅能通過官方網站在線舉報D.向該機構的紀檢監(jiān)察部門反映5.醫(yī)保個人賬戶資金的主要用途是：A.支付住院醫(yī)療費用B.支付門診慢性病、特殊病費用C.支付定點醫(yī)藥機構的藥品和診療費用D.專項用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材等費用二、多項選擇題1.以下哪些屬于醫(yī)療機構在醫(yī)保服務中常見的過度診療行為？A.對病情不符的參保人員違規(guī)使用限制級藥品B.利用多種檢查手段進行重復檢查，增加患者負擔C.為獲取更多檢查或治療費用，將普通疾病診斷為疑難雜癥D.按規(guī)定為參保人員提供符合標準的診療服務2.參保人員或他人通過偽造、變造醫(yī)療文書（如病歷、處方）等方式騙取醫(yī)?；穑赡苌婕暗钠墼p類型包括：A.虛構醫(yī)療服務B.偽造醫(yī)療費用C.掛床住院D.虛開藥品3.醫(yī)保欺詐行為可能造成的危害有：A.增加醫(yī)?；鹬С觯斐苫鹄速MB.破壞醫(yī)保制度的公平性，損害參保人員利益C.增加合規(guī)醫(yī)療服務機構的運營成本和風險D.損害政府公信力，影響社會穩(wěn)定4.醫(yī)保舉報工作通常遵循的原則包括：A.真實、具體、客觀B.保護舉報人信息安全和合法權益C.統(tǒng)一歸口，分級負責處理D.對舉報線索及時核查，依法處理5.舉報醫(yī)保欺詐行為時，通常需要提供哪些類型的證據(jù)材料？A.涉及人員的身份信息或照片B.醫(yī)保結算票據(jù)、費用明細清單C.醫(yī)療診斷證明、相關病歷復印件等醫(yī)療文書D.錄音、錄像等視聽資料（如有）三、判斷題1.任何情況下，醫(yī)?；鸲疾坏弥Ц督】刁w檢費用。（）2.參保人員利用醫(yī)保卡在定點零售藥店購買非藥品類健康品是被允許的。（）3.醫(yī)保經辦機構及其工作人員對舉報人的個人信息負有保密義務。（）4.發(fā)現(xiàn)醫(yī)保欺詐行為，可以向醫(yī)保行政部門、紀檢監(jiān)察部門或社會監(jiān)督舉報電話等多種渠道反映。（）5.對于舉報人提供的醫(yī)保欺詐線索，醫(yī)保部門進行核查后，會立即對違規(guī)行為進行處罰。（）四、簡答題1.簡述“掛床住院”這一醫(yī)保欺詐行為的常見表現(xiàn)形式及其識別要點。2.根據(jù)相關法律法規(guī)，舉報醫(yī)保欺詐行為的主要途徑有哪些？請至少列舉三種。3.醫(yī)保管理人員在日常工作中，應如何從源頭上預防和減少醫(yī)保欺詐行為的發(fā)生？五、案例分析題某日，某醫(yī)保定點醫(yī)院收治了一名自稱腹痛劇烈的患者。在住院過程中，患者家屬多次向護士反映該患者病情并不重，疑似家屬要求醫(yī)生多開檢查和藥品以獲取更多費用。醫(yī)院發(fā)現(xiàn)該患者住院期間進行了多項非必要的輔助檢查，并使用了多種高價藥品，且患者日常活動能力未受顯著影響。醫(yī)院初步懷疑存在掛床住院或騙取費用的嫌疑。請根據(jù)上述案例，回答以下問題：1.該案例中存在哪些可疑點，可能指向醫(yī)保欺詐行為？2.醫(yī)院在懷疑醫(yī)保欺詐后，應按何種程序處理？可以采取哪些內部核查措施？3.如果醫(yī)院初步核查結果指向欺詐，應如何向相關部門報告或舉報？試卷答案一、單項選擇題1.D解析思路：選項A、B、C均描述了違反醫(yī)保規(guī)定、騙取基金的行為。選項D描述的是合規(guī)的醫(yī)保服務行為，不屬于欺詐騙保范疇。2.A解析思路：虛構醫(yī)療服務是指偽造醫(yī)療服務記錄，讓醫(yī)保基金支付了從未發(fā)生或不符合條件的服務費用?！伴_具不必要的診療證明騙取支付”符合虛構醫(yī)療服務（或其中一種形式，如虛構診療）的特征。掛床住院指有床位但無實際患者或患者已康復但仍留院，目的是騙保。串換藥品或診療項目指將高價項目換成低價項目結算，或不符合條件的項目換成符合條件的結算。3.C解析思路：非定點醫(yī)藥機構的費用原則上由個人墊付，然后通過零星報銷途徑向參保地醫(yī)保經辦機構申請。直接結算通常指在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的費用。單位集體申報并非唯一途徑。定點醫(yī)藥機構代報銷有限制。4.B解析思路：醫(yī)保經辦機構工作人員的違規(guī)行為屬于其內部管理問題，首先應通過其上級主管部門或紀檢監(jiān)察部門反映，以啟動內部問責程序。社會監(jiān)督電話是面向社會公眾的。官方網站是舉報渠道之一，但不是最直接或首選針對內部人員的途徑。5.D解析思路：醫(yī)保個人賬戶資金是歸個人所有的，主要劃用于支付在定點零售藥店購藥及部分支付門診費用等。住院醫(yī)療費用、門診慢特病費用主要由統(tǒng)籌基金支付。定點醫(yī)藥機構的藥品和診療費用主要由統(tǒng)籌基金和個人賬戶按比例支付，個人賬戶支付有一定限額。二、多項選擇題1.A,B,C解析思路：過度診療是指超出患者實際醫(yī)療需求的治療行為。選項A（違規(guī)使用限制級藥品）、B（重復檢查）、C（提高疾病嚴重程度以獲取更多治療）均屬于過度診療。選項D是合規(guī)的醫(yī)療行為。2.A,B,D解析思路：偽造醫(yī)療文書是制造虛假醫(yī)療服務或費用的基礎。虛構醫(yī)療服務（A）、偽造醫(yī)療費用（B）、虛開藥品（D）都可以通過偽造文書實現(xiàn)。掛床住院（C）主要是利用虛假住院狀態(tài)，雖然可能伴隨文書偽造，但其核心機制有所不同。3.A,B,C,D解析思路：醫(yī)保欺詐會直接導致基金損失（A），破壞了醫(yī)保互助共濟原則，影響公平性（B），合規(guī)機構因被欺詐行為拖累而增加成本或面臨風險（C），同時損害政府形象和公信力，可能引發(fā)社會矛盾（D）。4.A,B,C,D解析思路：醫(yī)保舉報工作要求信息真實具體（A），必須保護舉報人安全和隱私（B），有明確的受理和處理流程（C），對線索要依法依規(guī)核查處理（D），這些都是基本原則。5.B,C解析思路：報銷需要費用明細清單（B）作為支付依據(jù)。醫(yī)療診斷證明、病歷復印件等（C）是證明診療行為真實性的關鍵。身份信息、視聽資料等也是可能的證據(jù)，但并非“通常需要”的核心材料。三、判斷題1.×解析思路：基本醫(yī)療保險主要保障治療性費用，健康體檢通常不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍，但部分地區(qū)可能有特定條件下的補充醫(yī)療保險或個人賬戶資金可支付部分體檢費用，但并非“任何情況”都不得支付。2.√解析思路：根據(jù)醫(yī)保個人賬戶的使用規(guī)定，個人賬戶資金可以在定點零售藥店用于購買藥品、部分醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材以及符合規(guī)定的健康相關產品（如部分保健品、健康品），用于支付門診費用等。3.√解析思路：相關法律法規(guī)明確要求醫(yī)保部門對舉報人的信息予以保密，并保護其合法權益，防止打擊報復。4.√解析思路：醫(yī)保欺詐涉及面廣，舉報渠道多樣，可以向醫(yī)保部門、衛(wèi)生健康部門、紀檢監(jiān)察部門、審計部門以及統(tǒng)一的社會監(jiān)督舉報熱線（如12345、12393）等途徑反映。5.×解析思路：醫(yī)保部門收到舉報線索后，需要經過受理、登記、調查核實等程序，根據(jù)事實和證據(jù)依法處理。處理過程需要時間，并非收到舉報后立即處罰。四、簡答題1.答案要點：*表現(xiàn)形式：保留床鋪但病人實際上已出院或病情不重；病人住院期間大部分時間不在醫(yī)院；利用他人身份冒名住院；無實際診療或診療極簡，但開具多項檢查、用藥。*識別要點：關注住院與病情嚴重程度不符；核對病人身份與住院記錄；檢查病志、檢查報告、醫(yī)囑、用藥記錄的連貫性和必要性；留意住院期間病人活動范圍和狀態(tài)；分析費用結構與病情匹配度。2.答案要點：*向醫(yī)保行政部門舉報：可以通過12393全國醫(yī)保服務熱線、官方網站、信函、現(xiàn)場接待等方式向當?shù)鼗蛏霞夅t(yī)保部門舉報。*向衛(wèi)生健康行政部門舉報：如果涉及醫(yī)療機構及其人員的違規(guī)行為，也可向對應的衛(wèi)生健康行政部門舉報。*向紀檢監(jiān)察部門舉報：如果涉及醫(yī)保工作人員的職務違紀、貪污賄賂等行為，可向紀檢監(jiān)察機關舉報。*通過社會監(jiān)督渠道：如12345政府服務便民熱線進行投訴舉報。3.答案要點：*加強政策宣傳和培訓：提高醫(yī)務人員、參保人員及醫(yī)藥經營者的政策知曉率和合規(guī)意識。*完善內部管理制度：醫(yī)療機構應建立健全醫(yī)療行為規(guī)范、處方點評、費用審核等制度，加強內部監(jiān)管。*強化協(xié)議管理：與定點醫(yī)藥機構簽訂包含反欺詐騙保條款的協(xié)議，明確雙方責任和義務。*運用信息化技術：利用大數(shù)據(jù)、人工智能等技術手段進行智能監(jiān)控和風險預警。*加強監(jiān)督檢查：定期或不定期開展現(xiàn)場檢查和飛行檢查，及時發(fā)現(xiàn)和查處違規(guī)行為。*完善舉報獎勵機制：鼓勵社會力量參與監(jiān)督，對提供有效線索的舉報人給予獎勵。五、案例分析題答案要點：1.可疑點：*患者病情描述與實際表現(xiàn)（活動能力未受顯著影響）不符，疑似家屬操縱。*住院期間進行了多項非必要的輔助檢查，可能為增加費用。*使用了多種高價藥品，與其病情可能不符。*醫(yī)療資源利用與患者實際需求不匹配。2.處理程序和措施：*程序：醫(yī)院應按照內部規(guī)定，先進行初步核實，確認可疑后，啟動正式的調查程序，可能需要多部門（如醫(yī)務科、質控科、財務科、信息科等）協(xié)同。*措施：調取并審查患者病志、醫(yī)囑記錄、檢查報告、處方、費用明細清單；核對患者身份信息；了解患者實際住院情況和病情變化；與相關醫(yī)務人員進行談話；利