2025年醫(yī)保管理人員能力考試題庫(kù)及答案：醫(yī)保欺詐識(shí)別與舉報(bào)試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項(xiàng)選擇題1.以下哪種行為不屬于《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》中明確列舉的欺詐騙保行為？A.虛開醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用B.為非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保結(jié)算服務(wù)C.通過(guò)虛假宣傳誘導(dǎo)參保人員就醫(yī)D.按照規(guī)定為參保人員提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)2.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院工作人員利用職務(wù)便利，為本人或他人開具不必要的診療證明，騙取醫(yī)?；鹬Ц叮@種行為通常被界定為：A.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)B.掛床住院C.欺騙性購(gòu)買醫(yī)藥產(chǎn)品D.串換藥品或診療項(xiàng)目3.參保人員在非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保政策規(guī)定的費(fèi)用，原則上由個(gè)人先行墊付，后續(xù)可以通過(guò)何種途徑申請(qǐng)報(bào)銷？A.直接向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)直接結(jié)算B.僅能通過(guò)所在單位集體申報(bào)C.攜帶相關(guān)票據(jù)和證明材料，向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)零星報(bào)銷D.由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接代為報(bào)銷部分費(fèi)用4.發(fā)現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員在審核報(bào)銷過(guò)程中存在違規(guī)收取回扣的行為，最合適的舉報(bào)渠道是：A.向該醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的上級(jí)主管部門投訴B.向社會(huì)監(jiān)督舉報(bào)電話（如12393）舉報(bào)C.僅能通過(guò)官方網(wǎng)站在線舉報(bào)D.向該機(jī)構(gòu)的紀(jì)檢監(jiān)察部門反映5.醫(yī)保個(gè)人賬戶資金的主要用途是：A.支付住院醫(yī)療費(fèi)用B.支付門診慢性病、特殊病費(fèi)用C.支付定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的藥品和診療費(fèi)用D.專項(xiàng)用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材等費(fèi)用二、多項(xiàng)選擇題1.以下哪些屬于醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保服務(wù)中常見的過(guò)度診療行為？A.對(duì)病情不符的參保人員違規(guī)使用限制級(jí)藥品B.利用多種檢查手段進(jìn)行重復(fù)檢查，增加患者負(fù)擔(dān)C.為獲取更多檢查或治療費(fèi)用，將普通疾病診斷為疑難雜癥D.按規(guī)定為參保人員提供符合標(biāo)準(zhǔn)的診療服務(wù)2.參保人員或他人通過(guò)偽造、變?cè)灬t(yī)療文書（如病歷、處方）等方式騙取醫(yī)?；?，可能涉及的欺詐類型包括：A.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)B.偽造醫(yī)療費(fèi)用C.掛床住院D.虛開藥品3.醫(yī)保欺詐行為可能造成的危害有：A.增加醫(yī)?；鹬С?，造成基金浪費(fèi)B.破壞醫(yī)保制度的公平性，損害參保人員利益C.增加合規(guī)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)成本和風(fēng)險(xiǎn)D.損害政府公信力，影響社會(huì)穩(wěn)定4.醫(yī)保舉報(bào)工作通常遵循的原則包括：A.真實(shí)、具體、客觀B.保護(hù)舉報(bào)人信息安全和合法權(quán)益C.統(tǒng)一歸口，分級(jí)負(fù)責(zé)處理D.對(duì)舉報(bào)線索及時(shí)核查，依法處理5.舉報(bào)醫(yī)保欺詐行為時(shí)，通常需要提供哪些類型的證據(jù)材料？A.涉及人員的身份信息或照片B.醫(yī)保結(jié)算票據(jù)、費(fèi)用明細(xì)清單C.醫(yī)療診斷證明、相關(guān)病歷復(fù)印件等醫(yī)療文書D.錄音、錄像等視聽資料（如有）三、判斷題1.任何情況下，醫(yī)保基金都不得支付健康體檢費(fèi)用。（）2.參保人員利用醫(yī)?？ㄔ诙c(diǎn)零售藥店購(gòu)買非藥品類健康品是被允許的。（）3.醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員對(duì)舉報(bào)人的個(gè)人信息負(fù)有保密義務(wù)。（）4.發(fā)現(xiàn)醫(yī)保欺詐行為，可以向醫(yī)保行政部門、紀(jì)檢監(jiān)察部門或社會(huì)監(jiān)督舉報(bào)電話等多種渠道反映。（）5.對(duì)于舉報(bào)人提供的醫(yī)保欺詐線索，醫(yī)保部門進(jìn)行核查后，會(huì)立即對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行處罰。（）四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述“掛床住院”這一醫(yī)保欺詐行為的常見表現(xiàn)形式及其識(shí)別要點(diǎn)。2.根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，舉報(bào)醫(yī)保欺詐行為的主要途徑有哪些？請(qǐng)至少列舉三種。3.醫(yī)保管理人員在日常工作中，應(yīng)如何從源頭上預(yù)防和減少醫(yī)保欺詐行為的發(fā)生？五、案例分析題某日，某醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院收治了一名自稱腹痛劇烈的患者。在住院過(guò)程中，患者家屬多次向護(hù)士反映該患者病情并不重，疑似家屬要求醫(yī)生多開檢查和藥品以獲取更多費(fèi)用。醫(yī)院發(fā)現(xiàn)該患者住院期間進(jìn)行了多項(xiàng)非必要的輔助檢查，并使用了多種高價(jià)藥品，且患者日常活動(dòng)能力未受顯著影響。醫(yī)院初步懷疑存在掛床住院或騙取費(fèi)用的嫌疑。請(qǐng)根據(jù)上述案例，回答以下問(wèn)題：1.該案例中存在哪些可疑點(diǎn)，可能指向醫(yī)保欺詐行為？2.醫(yī)院在懷疑醫(yī)保欺詐后，應(yīng)按何種程序處理？可以采取哪些內(nèi)部核查措施？3.如果醫(yī)院初步核查結(jié)果指向欺詐，應(yīng)如何向相關(guān)部門報(bào)告或舉報(bào)？試卷答案一、單項(xiàng)選擇題1.D解析思路：選項(xiàng)A、B、C均描述了違反醫(yī)保規(guī)定、騙取基金的行為。選項(xiàng)D描述的是合規(guī)的醫(yī)保服務(wù)行為，不屬于欺詐騙保范疇。2.A解析思路：虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)是指?jìng)卧灬t(yī)療服務(wù)記錄，讓醫(yī)保基金支付了從未發(fā)生或不符合條件的服務(wù)費(fèi)用?！伴_具不必要的診療證明騙取支付”符合虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)（或其中一種形式，如虛構(gòu)診療）的特征。掛床住院指有床位但無(wú)實(shí)際患者或患者已康復(fù)但仍留院，目的是騙保。串換藥品或診療項(xiàng)目指將高價(jià)項(xiàng)目換成低價(jià)項(xiàng)目結(jié)算，或不符合條件的項(xiàng)目換成符合條件的結(jié)算。3.C解析思路：非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的費(fèi)用原則上由個(gè)人墊付，然后通過(guò)零星報(bào)銷途徑向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)。直接結(jié)算通常指在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用。單位集體申報(bào)并非唯一途徑。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)代報(bào)銷有限制。4.B解析思路：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的違規(guī)行為屬于其內(nèi)部管理問(wèn)題，首先應(yīng)通過(guò)其上級(jí)主管部門或紀(jì)檢監(jiān)察部門反映，以啟動(dòng)內(nèi)部問(wèn)責(zé)程序。社會(huì)監(jiān)督電話是面向社會(huì)公眾的。官方網(wǎng)站是舉報(bào)渠道之一，但不是最直接或首選針對(duì)內(nèi)部人員的途徑。5.D解析思路：醫(yī)保個(gè)人賬戶資金是歸個(gè)人所有的，主要?jiǎng)澯糜谥Ц对诙c(diǎn)零售藥店購(gòu)藥及部分支付門診費(fèi)用等。住院醫(yī)療費(fèi)用、門診慢特病費(fèi)用主要由統(tǒng)籌基金支付。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的藥品和診療費(fèi)用主要由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶按比例支付，個(gè)人賬戶支付有一定限額。二、多項(xiàng)選擇題1.A,B,C解析思路：過(guò)度診療是指超出患者實(shí)際醫(yī)療需求的治療行為。選項(xiàng)A（違規(guī)使用限制級(jí)藥品）、B（重復(fù)檢查）、C（提高疾病嚴(yán)重程度以獲取更多治療）均屬于過(guò)度診療。選項(xiàng)D是合規(guī)的醫(yī)療行為。2.A,B,D解析思路：偽造醫(yī)療文書是制造虛假醫(yī)療服務(wù)或費(fèi)用的基礎(chǔ)。虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)（A）、偽造醫(yī)療費(fèi)用（B）、虛開藥品（D）都可以通過(guò)偽造文書實(shí)現(xiàn)。掛床住院（C）主要是利用虛假住院狀態(tài)，雖然可能伴隨文書偽造，但其核心機(jī)制有所不同。3.A,B,C,D解析思路：醫(yī)保欺詐會(huì)直接導(dǎo)致基金損失（A），破壞了醫(yī)保互助共濟(jì)原則，影響公平性（B），合規(guī)機(jī)構(gòu)因被欺詐行為拖累而增加成本或面臨風(fēng)險(xiǎn)（C），同時(shí)損害政府形象和公信力，可能引發(fā)社會(huì)矛盾（D）。4.A,B,C,D解析思路：醫(yī)保舉報(bào)工作要求信息真實(shí)具體（A），必須保護(hù)舉報(bào)人安全和隱私（B），有明確的受理和處理流程（C），對(duì)線索要依法依規(guī)核查處理（D），這些都是基本原則。5.B,C解析思路：報(bào)銷需要費(fèi)用明細(xì)清單（B）作為支付依據(jù)。醫(yī)療診斷證明、病歷復(fù)印件等（C）是證明診療行為真實(shí)性的關(guān)鍵。身份信息、視聽資料等也是可能的證據(jù)，但并非“通常需要”的核心材料。三、判斷題1.×解析思路：基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要保障治療性費(fèi)用，健康體檢通常不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，但部分地區(qū)可能有特定條件下的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)或個(gè)人賬戶資金可支付部分體檢費(fèi)用，但并非“任何情況”都不得支付。2.√解析思路：根據(jù)醫(yī)保個(gè)人賬戶的使用規(guī)定，個(gè)人賬戶資金可以在定點(diǎn)零售藥店用于購(gòu)買藥品、部分醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材以及符合規(guī)定的健康相關(guān)產(chǎn)品（如部分保健品、健康品），用于支付門診費(fèi)用等。3.√解析思路：相關(guān)法律法規(guī)明確要求醫(yī)保部門對(duì)舉報(bào)人的信息予以保密，并保護(hù)其合法權(quán)益，防止打擊報(bào)復(fù)。4.√解析思路：醫(yī)保欺詐涉及面廣，舉報(bào)渠道多樣，可以向醫(yī)保部門、衛(wèi)生健康部門、紀(jì)檢監(jiān)察部門、審計(jì)部門以及統(tǒng)一的社會(huì)監(jiān)督舉報(bào)熱線（如12345、12393）等途徑反映。5.×解析思路：醫(yī)保部門收到舉報(bào)線索后，需要經(jīng)過(guò)受理、登記、調(diào)查核實(shí)等程序，根據(jù)事實(shí)和證據(jù)依法處理。處理過(guò)程需要時(shí)間，并非收到舉報(bào)后立即處罰。四、簡(jiǎn)答題1.答案要點(diǎn)：*表現(xiàn)形式：保留床鋪但病人實(shí)際上已出院或病情不重；病人住院期間大部分時(shí)間不在醫(yī)院；利用他人身份冒名住院；無(wú)實(shí)際診療或診療極簡(jiǎn)，但開具多項(xiàng)檢查、用藥。*識(shí)別要點(diǎn)：關(guān)注住院與病情嚴(yán)重程度不符；核對(duì)病人身份與住院記錄；檢查病志、檢查報(bào)告、醫(yī)囑、用藥記錄的連貫性和必要性；留意住院期間病人活動(dòng)范圍和狀態(tài)；分析費(fèi)用結(jié)構(gòu)與病情匹配度。2.答案要點(diǎn)：*向醫(yī)保行政部門舉報(bào)：可以通過(guò)12393全國(guó)醫(yī)保服務(wù)熱線、官方網(wǎng)站、信函、現(xiàn)場(chǎng)接待等方式向當(dāng)?shù)鼗蛏霞?jí)醫(yī)保部門舉報(bào)。*向衛(wèi)生健康行政部門舉報(bào)：如果涉及醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其人員的違規(guī)行為，也可向?qū)?yīng)的衛(wèi)生健康行政部門舉報(bào)。*向紀(jì)檢監(jiān)察部門舉報(bào)：如果涉及醫(yī)保工作人員的職務(wù)違紀(jì)、貪污賄賂等行為，可向紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)舉報(bào)。*通過(guò)社會(huì)監(jiān)督渠道：如12345政府服務(wù)便民熱線進(jìn)行投訴舉報(bào)。3.答案要點(diǎn)：*加強(qiáng)政策宣傳和培訓(xùn)：提高醫(yī)務(wù)人員、參保人員及醫(yī)藥經(jīng)營(yíng)者的政策知曉率和合規(guī)意識(shí)。*完善內(nèi)部管理制度：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)療行為規(guī)范、處方點(diǎn)評(píng)、費(fèi)用審核等制度，加強(qiáng)內(nèi)部監(jiān)管。*強(qiáng)化協(xié)議管理：與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂包含反欺詐騙保條款的協(xié)議，明確雙方責(zé)任和義務(wù)。*運(yùn)用信息化技術(shù)：利用大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)手段進(jìn)行智能監(jiān)控和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。*加強(qiáng)監(jiān)督檢查：定期或不定期開展現(xiàn)場(chǎng)檢查和飛行檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和查處違規(guī)行為。*完善舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制：鼓勵(lì)社會(huì)力量參與監(jiān)督，對(duì)提供有效線索的舉報(bào)人給予獎(jiǎng)勵(lì)。五、案例分析題答案要點(diǎn)：1.可疑點(diǎn)：*患者病情描述與實(shí)際表現(xiàn)（活動(dòng)能力未受顯著影響）不符，疑似家屬操縱。*住院期間進(jìn)行了多項(xiàng)非必要的輔助檢查，可能為增加費(fèi)用。*使用了多種高價(jià)藥品，與其病情可能不符。*醫(yī)療資源利用與患者實(shí)際需求不匹配。2.處理程序和措施：*程序：醫(yī)院應(yīng)按照內(nèi)部規(guī)定，先進(jìn)行初步核實(shí)，確認(rèn)可疑后，啟動(dòng)正式的調(diào)查程序，可能需要多部門（如醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、財(cái)務(wù)科、信息科等）協(xié)同。*措施：調(diào)取并審查患者病志、醫(yī)囑記錄、檢查報(bào)告、處方、費(fèi)用明細(xì)清單；核對(duì)患者身份信息；了解患者實(shí)際住院情況和病情變化；與相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行談話；利