2025年安全生產(chǎn)事故案例分析高級考試題庫解析考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、案例背景某化工有限公司（以下簡稱“公司”）擁有一套年產(chǎn)10萬噸的甲烷氯化物生產(chǎn)裝置，主要產(chǎn)品為氯甲烷、二氯甲烷和三氯甲烷。裝置運行多年，部分設(shè)備出現(xiàn)老化跡象。2024年10月15日，公司安全管理部門組織了一次全面的安全生產(chǎn)檢查，發(fā)現(xiàn)若干隱患，但未對其中一處關(guān)鍵設(shè)備——三氯甲烷精餾塔（T-103）的輕微泄漏問題進行立即整改，僅要求操作人員加強巡檢。當日14時30分左右，T-103塔頂安全閥附近發(fā)生爆炸，造成現(xiàn)場一名操作工死亡，兩人重傷，多人輕傷，部分廠房設(shè)備損壞。二、調(diào)查情況事故發(fā)生后，當?shù)匕踩a(chǎn)監(jiān)督管理部門立即介入調(diào)查。初步調(diào)查發(fā)現(xiàn)：1.T-103塔頂安全閥（規(guī)格PN16,公稱直徑50mm）在爆炸前已存在輕微泄漏，泄漏點位于閥門法蘭連接處，泄漏頻率約為每小時1-2次，泄漏量不易精確計量，伴有少量白色霧氣。2.當日安全檢查記錄顯示，檢查人員發(fā)現(xiàn)T-103塔體有輕微振動，安全閥附近有輕微聲音，并確認存在泄漏，但檢查報告未明確記錄泄漏的嚴重程度和潛在風(fēng)險，僅提出了“加強巡檢”的建議。3.操作工甲（死者）和操作工乙（重傷者）為該裝置運行班組成員，工齡分別為8年和5年。事故發(fā)生前，兩人已完成當班前的安全確認，并知曉T-103塔頂存在泄漏情況。操作工甲在巡檢至泄漏點時，曾用抹布擦拭泄漏處的液滴，并認為氣味不大，未向班長或維修人員報告。4.該公司安全管理部門配備有泄漏檢測儀，但未強制要求運行班組在巡檢時常規(guī)使用。公司規(guī)定安全閥泄漏量達到一定程度（如持續(xù)噴涌狀）才需立即上報并停機處理。5.T-103塔的安全閥經(jīng)外部檢測機構(gòu)于2024年9月進行過校驗，合格有效。安全閥規(guī)格與設(shè)計壓力匹配。6.事故后現(xiàn)場勘查發(fā)現(xiàn)，安全閥出口管道存在輕微腐蝕，但未完全堵塞。塔頂排空管線通往室外安全區(qū)域。7.公司安全培訓(xùn)記錄顯示，操作工甲、乙每年接受安全培訓(xùn)，內(nèi)容包括安全生產(chǎn)規(guī)章制度、崗位操作規(guī)程、事故應(yīng)急處理等，但培訓(xùn)記錄未體現(xiàn)對輕微泄漏風(fēng)險辨識和處置的詳細要求。三、問題與分析根據(jù)上述案例背景和調(diào)查情況，請就以下問題進行分析：1.分析導(dǎo)致T-103塔頂爆炸的直接原因和間接原因。結(jié)合事故調(diào)查情況，探討操作工甲在事故中行為可能存在的合理性與不合理性。2.評價公司2024年10月15日安全檢查工作的有效性。指出檢查中可能存在的不足之處及其潛在風(fēng)險。3.從安全管理角度，分析該公司在以下方面存在的漏洞：*風(fēng)險辨識與隱患排查治理；*安全操作規(guī)程的制定與執(zhí)行；*安全培訓(xùn)教育的針對性與實效性；*安全設(shè)施（特別是安全閥及管理）的維護與使用；*應(yīng)急準備與響應(yīng)。4.若要預(yù)防類似事故再次發(fā)生，該公司應(yīng)采取哪些具體的、有針對性的安全管理措施？請至少提出五項。四、案例背景某建筑公司承接了一棟高層商住樓的土建工程，建筑面積8萬平方米，地下一層，地上30層。項目于2023年5月開工。2024年7月8日夜間，正在進行30層樓面混凝土澆筑作業(yè)。凌晨2時許，施工人員發(fā)現(xiàn)樓面混凝土出現(xiàn)大量不規(guī)則的裂縫，且裂縫寬度持續(xù)擴大。項目總工程師立即組織人員進行分析，初步判斷可能原因是模板支撐體系失穩(wěn)。隨后，項目立即停止了該層及以下所有樓層的相關(guān)作業(yè)，并開始進行應(yīng)急加固處理。但由于加固方案設(shè)計考慮不周、現(xiàn)場執(zhí)行偏差，且未對臨近樓層采取必要的防護措施，加固過程中發(fā)生模板整體坍塌。坍塌導(dǎo)致正在附近作業(yè)的3名工人被埋，經(jīng)搶救無效死亡，另有5人受傷。五、調(diào)查情況事故調(diào)查組經(jīng)過現(xiàn)場勘查、模擬計算和后續(xù)調(diào)查，查明：1.該項目模板支撐體系采用碗扣式腳手架。坍塌發(fā)生前，支撐體系存在多處連接節(jié)點松動、立桿間距過大、掃地桿缺失等問題。2.項目部技術(shù)負責(zé)人根據(jù)經(jīng)驗制定了模板支撐方案，未經(jīng)嚴格計算復(fù)核，也未按規(guī)定進行專家論證。3.施工過程中，為了趕工期，班組擅自減少了部分立桿和水平桿，并使用了部分過期變形的鋼管。4.項目安全管理人員對模板支撐體系的搭設(shè)和驗收把關(guān)不嚴，僅做了簡單的外觀檢查。5.事故發(fā)生時，風(fēng)速超過6級，但項目未根據(jù)惡劣天氣對模板支撐體系進行專項檢查和加固。6.坍塌導(dǎo)致部分已澆筑的混凝土樓板塌陷，但未波及下方樓層結(jié)構(gòu)主體。7.事故發(fā)生前，項目未制定針對性的模板支撐體系坍塌專項應(yīng)急預(yù)案，現(xiàn)場應(yīng)急響應(yīng)遲緩，救援設(shè)備不足。六、問題與分析針對上述高層商住樓模板支撐體系坍塌事故，請就以下問題進行分析：1.分析導(dǎo)致該模板支撐體系坍塌的主要技術(shù)原因和管理原因。指出項目部技術(shù)負責(zé)人在方案制定中可能存在的失職行為。2.評價項目部在施工過程中對安全生產(chǎn)管理的履行情況。分析其在風(fēng)險管控、過程監(jiān)督、人員資質(zhì)、材料管理等方面存在的具體問題。3.結(jié)合事故調(diào)查情況，分析該項目在以下安全管理環(huán)節(jié)存在的不足：*施工組織設(shè)計及專項施工方案的編制、審批與執(zhí)行；*危險作業(yè)審批制度；*安全技術(shù)交底；*安全檢查與隱患排查治理；*應(yīng)急管理體系建設(shè)與運行。4.從建筑行業(yè)安全管理的角度，提出預(yù)防類似模板支撐體系坍塌事故應(yīng)重點加強的管理措施。請至少提出五項。七、案例背景某金屬冶煉企業(yè)擁有一個年產(chǎn)50萬噸的燒結(jié)廠，主要設(shè)備包括一臺7.5米×300米帶式燒結(jié)機。2024年11月10日，燒結(jié)廠檢修班計劃對燒結(jié)機頭部料槽進行年度檢修。檢修前，班組長安排工人丙負責(zé)拆除料槽前部的部分圍護結(jié)構(gòu)，為檢修人員進入創(chuàng)造空間。工人丙在作業(yè)過程中，未按規(guī)定設(shè)置警戒區(qū)域和警示標識，也未與正在運行的燒結(jié)機主皮帶機進行有效確認和溝通。約10時15分，當工人丙正站在拆除的圍護結(jié)構(gòu)邊緣向下清理積料時，運行中的燒結(jié)機主皮帶突然將工人丙卷入，導(dǎo)致其被皮帶撕扯致傷，后經(jīng)搶救無效死亡。八、調(diào)查情況事故發(fā)生后，企業(yè)及當?shù)叵嚓P(guān)部門對事故進行了調(diào)查：1.當日天氣晴朗，燒結(jié)機運行正常，主皮帶運行速度為1.5米/秒。2.工人丙為外包檢修單位員工，工齡2年，當日佩戴了安全帽，但未佩戴防護手套和反光背心。其作業(yè)前未接受針對本次具體作業(yè)的安全技術(shù)交底。3.班組長在現(xiàn)場進行了指揮，但主要關(guān)注檢修進度，對作業(yè)現(xiàn)場的安全防護措施落實情況監(jiān)督不足。企業(yè)未對班組長進行有效的安全生產(chǎn)管理能力培訓(xùn)。4.燒結(jié)機主皮帶沿線雖然設(shè)置了部分“注意安全”的通用警示標識，但未在作業(yè)區(qū)域設(shè)置專門的、醒目的停機或慢速運行警示標識，也未曾嘗試切斷主皮帶電源（盡管操作相對復(fù)雜）。5.企業(yè)雖然制定了動火、進入受限空間等高風(fēng)險作業(yè)的安全管理制度，但針對靠近運行設(shè)備邊緣作業(yè)這類風(fēng)險點，缺乏明確、具體的安全操作規(guī)程和防護要求。6.事故發(fā)生時，有其他工人發(fā)現(xiàn)異常情況，但未立即向班組長或企業(yè)安全管理部門報告，也未采取有效制止措施。7.企業(yè)安全管理部門對檢修作業(yè)的安全監(jiān)管存在漏洞，未能及時發(fā)現(xiàn)并制止此類高風(fēng)險行為的苗頭。九、問題與分析根據(jù)上述金屬冶煉企業(yè)燒結(jié)機主皮帶卷人事故案例，請就以下問題進行分析：1.分析導(dǎo)致工人丙被卷入主皮帶的直接原因和間接原因。指出班組長在事故中可能存在的安全職責(zé)履行不到位之處。2.評價該企業(yè)針對“靠近運行設(shè)備邊緣作業(yè)”這一特定風(fēng)險點所制定的安全管理制度和操作規(guī)程的充分性與有效性。3.從企業(yè)安全管理角度，分析在以下方面存在的漏洞：*高風(fēng)險作業(yè)管理（特別是非典型高風(fēng)險作業(yè)的風(fēng)險辨識與管控）；*安全技術(shù)交底制度；*作業(yè)現(xiàn)場安全防護措施（隔離、警示等）的管理；*人員安全意識與行為規(guī)范；*安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)；*安全監(jiān)督檢查。4.為防止類似靠近運行設(shè)備邊緣作業(yè)卷人事故，企業(yè)應(yīng)采取哪些具體的安全管理改進措施？請至少提出五項。試卷答案一、案例背景某化工有限公司（以下簡稱“公司”）擁有一套年產(chǎn)10萬噸的甲烷氯化物生產(chǎn)裝置，主要產(chǎn)品為氯甲烷、二氯甲烷和三氯甲烷。裝置運行多年，部分設(shè)備出現(xiàn)老化跡象。2024年10月15日，公司安全管理部門組織了一次全面的安全生產(chǎn)檢查，發(fā)現(xiàn)若干隱患，但未對其中一處關(guān)鍵設(shè)備——三氯甲烷精餾塔（T-103）的輕微泄漏問題進行立即整改，僅要求操作人員加強巡檢。當日14時30分左右，T-103塔頂安全閥附近發(fā)生爆炸，造成現(xiàn)場一名操作工死亡，兩人重傷，多人輕傷，部分廠房設(shè)備損壞。二、調(diào)查情況事故發(fā)生后，當?shù)匕踩a(chǎn)監(jiān)督管理部門立即介入調(diào)查。初步調(diào)查發(fā)現(xiàn)：1.T-103塔頂安全閥（規(guī)格PN16,公稱直徑50mm）在爆炸前已存在輕微泄漏，泄漏點位于閥門法蘭連接處，泄漏頻率約為每小時1-2次，泄漏量不易精確計量，伴有少量白色霧氣。2.當日安全檢查記錄顯示，檢查人員發(fā)現(xiàn)T-103塔體有輕微振動，安全閥附近有輕微聲音，并確認存在泄漏，但檢查報告未明確記錄泄漏的嚴重程度和潛在風(fēng)險，僅提出了“加強巡檢”的建議。3.操作工甲（死者）和操作工乙（重傷者）為該裝置運行班組成員，工齡分別為8年和5年。事故發(fā)生前，兩人已完成當班前的安全確認，并知曉T-103塔頂存在泄漏情況。操作工甲在巡檢至泄漏點時，曾用抹布擦拭泄漏處的液滴，并認為氣味不大，未向班長或維修人員報告。4.該公司安全管理部門配備有泄漏檢測儀，但未強制要求運行班組在巡檢時常規(guī)使用。公司規(guī)定安全閥泄漏量達到一定程度（如持續(xù)噴涌狀）才需立即上報并停機處理。5.T-103塔的安全閥經(jīng)外部檢測機構(gòu)于2024年9月進行過校驗，合格有效。安全閥規(guī)格與設(shè)計壓力匹配。6.事故后現(xiàn)場勘查發(fā)現(xiàn)，安全閥出口管道存在輕微腐蝕，但未完全堵塞。塔頂排空管線通往室外安全區(qū)域。7.公司安全培訓(xùn)記錄顯示，操作工甲、乙每年接受安全培訓(xùn)，內(nèi)容包括安全生產(chǎn)規(guī)章制度、崗位操作規(guī)程、事故應(yīng)急處理等，但培訓(xùn)記錄未體現(xiàn)對輕微泄漏風(fēng)險辨識和處置的詳細要求。三、問題與分析1.直接原因：T-103塔頂安全閥發(fā)生爆炸。安全閥作為最后一道安全防護裝置，其自身失效或被旁通是直接觸發(fā)爆炸的原因。雖然安全閥經(jīng)校驗合格且規(guī)格匹配，但輕微泄漏持續(xù)存在，可能意味著閥門密封面存在微小缺陷、墊片老化失效，或在操作壓力波動下無法完全關(guān)閉，導(dǎo)致內(nèi)部介質(zhì)持續(xù)積累或超壓，最終超過其設(shè)計泄放能力而發(fā)生爆炸。間接原因：*隱患排查治理不力：安全檢查發(fā)現(xiàn)泄漏但未立即整改，且未充分評估風(fēng)險，僅要求加強巡檢，未能及時消除設(shè)備缺陷隱患。*安全操作規(guī)程缺失或執(zhí)行不到位：缺乏對輕微泄漏的處理程序和停機閾值規(guī)定，導(dǎo)致操作人員對持續(xù)存在的泄漏風(fēng)險認識不足，處置不當。*操作人員安全意識薄弱：操作工甲在發(fā)現(xiàn)泄漏時，僅簡單擦拭并認為氣味不大，未認識到輕微泄漏的潛在危險性，也未按規(guī)定上報，存在僥幸心理和違規(guī)操作行為。*安全培訓(xùn)針對性不足：培訓(xùn)內(nèi)容未涵蓋對輕微泄漏風(fēng)險辨識和正確處置的要求，未能有效提升操作人員的風(fēng)險意識和處置能力。*應(yīng)急準備不足：缺乏對安全閥泄漏、爆炸等突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案或演練，導(dǎo)致事故發(fā)生后無法有效應(yīng)對。操作工甲的行為，雖然可能出于消除眼前小問題的目的，但其未報告、未采取更有效措施（如聯(lián)系維修、申請停機等），且可能破壞了安全閥的密封狀態(tài)（用抹布擦拭），其行為本身存在不合理性和違規(guī)性，加劇了事故風(fēng)險。2.評價：當日安全檢查工作存在明顯不足，未能有效防范事故發(fā)生。不足之處及潛在風(fēng)險：*風(fēng)險評估不足：檢查人員雖發(fā)現(xiàn)泄漏，但未對泄漏的潛在風(fēng)險（如引發(fā)火災(zāi)、爆炸、中毒窒息等）進行充分評估，僅作一般性記錄和建議。*整改措施不到位：對發(fā)現(xiàn)的設(shè)備泄漏問題，未制定并落實立即整改措施，僅要求加強巡檢，治標不治本，未能從根本上消除隱患。這可能導(dǎo)致泄漏加劇、擴散，最終引發(fā)更嚴重的事故。*檢查記錄不規(guī)范：檢查記錄未明確泄漏的嚴重程度、潛在危害以及整改要求和時限，不利于后續(xù)跟蹤和管理。*隱患閉環(huán)管理缺失：未形成從檢查發(fā)現(xiàn)到整改完成再到效果確認的閉環(huán)管理，存在檢查流于形式的風(fēng)險。*潛在風(fēng)險：持續(xù)的泄漏可能導(dǎo)致介質(zhì)積聚，遇到火源（如靜電、碰撞火花、附近熱源）極易引發(fā)火災(zāi)或爆炸；泄漏的介質(zhì)可能擴散到人員活動區(qū)域，導(dǎo)致中毒窒息。3.安全管理漏洞：*風(fēng)險辨識與隱患排查治理：*未對“輕微泄漏”這一狀態(tài)進行充分的風(fēng)險辨識，未能將其視為需要立即關(guān)注的危險源。*隱患排查走形式，未能深入分析隱患產(chǎn)生的原因，缺乏系統(tǒng)性和閉環(huán)管理。*對設(shè)備老化等潛在風(fēng)險源的預(yù)防性維護不足。*安全操作規(guī)程的制定與執(zhí)行：*缺乏針對安全閥泄漏、不同泄漏程度下的處置程序和停機判據(jù)。*現(xiàn)有規(guī)程可能過于籠統(tǒng)，未覆蓋所有可預(yù)見的風(fēng)險場景。*操作人員未嚴格遵守規(guī)程要求，存在違章操作行為。*安全培訓(xùn)教育的針對性與實效性：*培訓(xùn)內(nèi)容與實際工作風(fēng)險結(jié)合不夠緊密，缺乏對輕微泄漏風(fēng)險、違規(guī)操作危害等方面的具體培訓(xùn)。*培訓(xùn)效果不佳，未能有效提升操作人員的安全意識和風(fēng)險辨識、應(yīng)急處置能力。*安全設(shè)施（特別是安全閥及管理）的維護與使用：*安全閥雖經(jīng)校驗，但未能阻止輕微泄漏的發(fā)生，說明校驗可能存在不足或設(shè)備本身存在缺陷。*對安全閥的管理制度可能不完善，例如未規(guī)定泄漏判斷標準、未建立泄漏后的檢查或維修機制。*未配備或未有效使用泄漏檢測報警裝置。*應(yīng)急準備與響應(yīng)：*缺乏針對安全閥泄漏、爆炸等事故的應(yīng)急預(yù)案。*應(yīng)急演練不足，導(dǎo)致事故發(fā)生時人員不知如何有效應(yīng)對。4.具體、針對性的安全管理措施：*完善風(fēng)險辨識與隱患排查治理：建立基于風(fēng)險預(yù)控的管理體系，對生產(chǎn)裝置進行全面的風(fēng)險辨識，特別是對關(guān)鍵設(shè)備（如安全閥）的泄漏風(fēng)險進行重點評估。實施常態(tài)化的隱患排查，建立隱患臺賬，明確整改責(zé)任人、措施和時限，并跟蹤落實，形成閉環(huán)管理。*修訂完善安全操作規(guī)程：針對安全閥泄漏制定詳細的操作規(guī)程，明確不同泄漏程度（如聲音、氣味、頻率、泄漏量估算）的判斷標準、處置程序（如加強巡檢、申請停機、隔離區(qū)域、報警等）以及停機操作要求。*加強安全培訓(xùn)教育：開展針對性的安全培訓(xùn)，重點加強操作人員對輕微泄漏風(fēng)險辨識、危害后果、安全操作規(guī)程、應(yīng)急處置等方面的知識和技能培訓(xùn)。定期進行案例分析，提高風(fēng)險意識和防范能力。*強化安全設(shè)施管理：定期對安全閥進行維護、保養(yǎng)和校驗，確保其處于良好狀態(tài)并能夠有效動作?？紤]安裝泄漏檢測報警裝置，實現(xiàn)早期預(yù)警。對安全閥出口管道、排空管線等進行定期檢查和維護，確保暢通有效。*健全應(yīng)急管理體系：制定針對安全閥泄漏、爆炸等事故的專項應(yīng)急預(yù)案，明確應(yīng)急響應(yīng)程序、人員職責(zé)、物資準備和救援措施。定期組織應(yīng)急演練，確保人員熟悉流程，設(shè)備能夠正常使用。四、案例背景某建筑公司承接了一棟高層商住樓的土建工程，建筑面積8萬平方米，地下一層，地上30層。項目于2023年5月開工。2024年7月8日夜間，正在進行30層樓面混凝土澆筑作業(yè)。凌晨2時許，施工人員發(fā)現(xiàn)樓面混凝土出現(xiàn)大量不規(guī)則的裂縫，且裂縫寬度持續(xù)擴大。項目總工程師立即組織人員進行分析，初步判斷可能是模板支撐體系失穩(wěn)。隨后，項目立即停止了該層及以下所有樓層的相關(guān)作業(yè)，并開始進行應(yīng)急加固處理。但由于加固方案設(shè)計考慮不周、現(xiàn)場執(zhí)行偏差，且未對臨近樓層采取必要的防護措施，加固過程中發(fā)生模板整體坍塌。坍塌導(dǎo)致正在附近作業(yè)的3名工人被埋，經(jīng)搶救無效死亡，另有5人受傷。五、調(diào)查情況事故發(fā)生后，事故調(diào)查組經(jīng)過現(xiàn)場勘查、模擬計算和后續(xù)調(diào)查，查明：1.該項目模板支撐體系采用碗扣式腳手架。坍塌發(fā)生前，支撐體系存在多處連接節(jié)點松動、立桿間距過大、掃地桿缺失等問題。2.項目部技術(shù)負責(zé)人根據(jù)經(jīng)驗制定了模板支撐方案，未經(jīng)嚴格計算復(fù)核，也未按規(guī)定進行專家論證。3.施工過程中，為了趕工期，班組擅自減少了部分立桿和水平桿，并使用了部分過期變形的鋼管。4.項目安全管理人員對模板支撐體系的搭設(shè)和驗收把關(guān)不嚴，僅做了簡單的外觀檢查。5.事故發(fā)生時，風(fēng)速超過6級，但項目未根據(jù)惡劣天氣對模板支撐體系進行專項檢查和加固。6.坍塌導(dǎo)致部分已澆筑的混凝土樓板塌陷，但未波及下方樓層結(jié)構(gòu)主體。7.事故發(fā)生前，項目未制定針對性的模板支撐體系坍塌專項應(yīng)急預(yù)案，現(xiàn)場應(yīng)急響應(yīng)遲緩，救援設(shè)備不足。六、問題與分析針對上述高層商住樓模板支撐體系坍塌事故，請就以下問題進行分析：1.主要技術(shù)原因和管理原因：*主要技術(shù)原因：模板支撐體系設(shè)計缺陷（未經(jīng)計算復(fù)核、專家論證）、施工質(zhì)量低劣（節(jié)點松動、立桿間距過大、掃地桿缺失、使用不合格材料）、結(jié)構(gòu)承載力不足。這些直接導(dǎo)致了支撐體系失穩(wěn)。*主要管理原因：*方案管理混亂：未按規(guī)定進行方案編制、審批和論證，僅憑經(jīng)驗行事。*進度壓力下的違規(guī)作業(yè)：為了趕工期，嚴重違反施工方案和技術(shù)規(guī)范，擅自減少構(gòu)件、使用不合格材料。*過程監(jiān)管缺失：安全管理人員對模板支撐體系搭設(shè)和驗收把關(guān)不嚴，未能及時發(fā)現(xiàn)和制止違規(guī)行為。*風(fēng)險意識淡薄：未充分認識到模板支撐體系坍塌的巨大風(fēng)險，缺乏必要的安全措施和應(yīng)急預(yù)案。*人員能力不足：技術(shù)負責(zé)人、安全管理人員、一線操作人員的安全意識和技能可能存在短板。項目部技術(shù)負責(zé)人在方案制定中的失職行為主要體現(xiàn)在：未進行必要的結(jié)構(gòu)計算，未遵循相關(guān)技術(shù)規(guī)范，未組織專家論證，其主觀臆斷和經(jīng)驗主義直接導(dǎo)致了方案的不安全性。2.項目部在施工過程中對安全生產(chǎn)管理的履行情況存在諸多問題：*風(fēng)險管控：未對模板支撐體系這一高風(fēng)險作業(yè)進行有效的風(fēng)險評估和管控，缺乏針對性的預(yù)防措施。*過程監(jiān)督：對施工過程缺乏嚴格的監(jiān)督檢查，未能及時發(fā)現(xiàn)和糾正模板支撐體系搭設(shè)中的多處違規(guī)行為（如節(jié)點松動、減少立桿、使用劣質(zhì)材料等）。*人員資質(zhì)：雖未明確提及，但違規(guī)作業(yè)可能涉及不具備相應(yīng)資質(zhì)或未進行安全技術(shù)交底的工人。*材料管理：對鋼管等關(guān)鍵材料的管理不善，允許使用過期、變形的不合格材料用于關(guān)鍵部位。*技術(shù)交底：技術(shù)負責(zé)人制定的方案存在嚴重缺陷，即使進行了交底，內(nèi)容也是錯誤的或具有誤導(dǎo)性的，未能有效指導(dǎo)安全施工。3.項目在以下安全管理環(huán)節(jié)存在的不足：*施工組織設(shè)計及專項施工方案的編制、審批與執(zhí)行：*專項方案未經(jīng)嚴格計算、論證，存在先天缺陷。*方案審批流程可能形同虛設(shè)或未嚴格執(zhí)行。*方案未得到不折不扣的執(zhí)行，存在嚴重偏離。*危險作業(yè)審批制度：對于模板支撐體系這類危險性較大的分部分項工程，可能缺乏嚴格的審批程序和條件限制。*安全技術(shù)交底：交底內(nèi)容錯誤或缺失關(guān)鍵安全要求，未能有效傳遞風(fēng)險和操作規(guī)程。*安全檢查與隱患排查治理：安全檢查流于形式，未能發(fā)現(xiàn)或重視支撐體系中的嚴重隱患。隱患排查治理體系失效。*應(yīng)急管理體系建設(shè)與運行：缺乏針對模板支撐體系坍塌的專項應(yīng)急預(yù)案，應(yīng)急準備不足，導(dǎo)致事故發(fā)生時響應(yīng)遲緩，救援不力。4.預(yù)防類似模板支撐體系坍塌事故應(yīng)重點加強的管理措施：*嚴格執(zhí)行專項施工方案管理制度：危險性較大的分部分項工程必須編制專項施工方案，并經(jīng)過嚴格的技術(shù)計算、專家論證、審批后方可實施。施工中必須按方案執(zhí)行，任何調(diào)整都需履行變更程序。*加強過程監(jiān)督檢查：建立健全現(xiàn)場安全巡查制度，對模板支撐體系等關(guān)鍵部位進行旁站監(jiān)督和驗收，確保施工質(zhì)量符合方案要求。嚴厲打擊違規(guī)作業(yè)行為。*強化人員安全教育培訓(xùn)和能力考核：加強對技術(shù)負責(zé)人、安全管理人員、特種作業(yè)人員和一線操作工的安全技術(shù)培訓(xùn)和考核，特別是針對危險性較大工程的安全知識和操作技能，確保人員能力滿足崗位要求。*規(guī)范材料管理：嚴格管控進入施工現(xiàn)場的材料，特別是鋼管、扣件等關(guān)鍵構(gòu)件，必須檢查其合格證明、檢測報告，嚴禁使用不合格、過期、變形的材料。*關(guān)注環(huán)境因素影響：在惡劣天氣（如大風(fēng)、大雨、酷熱等）下，應(yīng)停止或調(diào)整危險性較大工程的施工，對已搭設(shè)的支撐體系進行檢查和加固。七、案例背景某金屬冶煉企業(yè)擁有一個年產(chǎn)50萬噸的燒結(jié)廠，主要設(shè)備包括一臺7.5米×300米帶式燒結(jié)機。2024年11月10日，燒結(jié)廠檢修班計劃對燒結(jié)機頭部料槽進行年度檢修。檢修前，班組長安排工人丙負責(zé)拆除料槽前部的部分圍護結(jié)構(gòu)，為檢修人員進入創(chuàng)造空間。工人丙在作業(yè)過程中，未按規(guī)定設(shè)置警戒區(qū)域和警示標識，也未與正在運行的燒結(jié)機主皮帶機進行有效確認和溝通。約10時15分，當工人丙正站在拆除的圍護結(jié)構(gòu)邊緣向下清理積料時，運行中的燒結(jié)機主皮帶突然將工人丙卷入，導(dǎo)致其被皮帶撕扯致傷，后經(jīng)搶救無效死亡，另有5人受傷。八、調(diào)查情況事故發(fā)生后，企業(yè)及當?shù)叵嚓P(guān)部門對事故進行了調(diào)查：1.當日天氣晴朗，燒結(jié)機運行正常，主皮帶運行速度為1.5米/秒。2.工人丙為外包檢修單位員工，工齡2年，當日佩戴了安全帽，但未佩戴防護手套和反光背心。其作業(yè)前未接受針對本次具體作業(yè)的安全技術(shù)交底。3.班組長在現(xiàn)場進行了指揮，但主要關(guān)注檢修進度，對作業(yè)現(xiàn)場的安全防護措施落實情況監(jiān)督不足。企業(yè)未對班組長進行有效的安全生產(chǎn)管理能力培訓(xùn)。4.燒結(jié)機主皮帶沿線雖然設(shè)置了部分“注意安全”的通用警示標識，但未在作業(yè)區(qū)域設(shè)置專門的、醒目的停機或慢速運行警示標識，也未曾嘗試切斷主皮帶電源（盡管操作相對復(fù)雜）。5.企業(yè)雖然制定了動火、進入受限空間等高風(fēng)險作業(yè)的安全管理制度，但針對靠近運行設(shè)備邊緣作業(yè)這類風(fēng)險點，缺乏明確、具體的安全操作規(guī)程和防護要求。6.事故發(fā)生時，有其他工人發(fā)現(xiàn)異常情況，但未立即向班組長或企業(yè)安全管理部門報告，也未采取有效制止措施。7.企業(yè)安全管理部門對檢修作業(yè)的安全監(jiān)管存在漏洞，未能及時發(fā)現(xiàn)并制止此類高風(fēng)險行為的苗頭。九、問題與分析根據(jù)上述金屬冶煉企業(yè)燒結(jié)機主皮帶卷人事故案例，請就以下問題進行分析：1.直接原因：工人丙在未設(shè)置警戒、未警示、未與運行設(shè)備確認的情況下，站在拆除的圍護結(jié)構(gòu)邊緣進行清理作業(yè)，被運行中的主皮帶卷入。這是事故發(fā)生的直接行為和物理接觸。間接原因：*違章指揮與作業(yè)：班組長未按規(guī)定設(shè)置警戒和警示，對現(xiàn)場安全防護措施監(jiān)督不足。工人丙未遵守安全操作規(guī)程，進行高風(fēng)險作業(yè)。*安全管理制度缺陷：企業(yè)針對靠近運行設(shè)備邊緣作業(yè)缺乏明確、具體的安全操作規(guī)程和防護要求，導(dǎo)致員工無章可循或執(zhí)行不到位。*安全防護措施缺失：未在靠近運行皮帶的危險作業(yè)區(qū)域設(shè)置醒目的停機/慢速運行警示標識，也未采取有效隔離措施（如防護欄、安全門等）。*安全教育培訓(xùn)不足：工人丙未接受針對本次具體作業(yè)的安全技術(shù)交底，對作業(yè)風(fēng)險認識不足。班組長安全管理能力欠缺。*現(xiàn)場監(jiān)督不到位：其他工人在發(fā)現(xiàn)異常時未履行制止和報告義務(wù)。企業(yè)安全管理部門監(jiān)管存在漏洞。*個人防護用品不足：工人丙未佩戴反光背心等必要的個人防護用品，降低了自身的可見性。2.評價：該企業(yè)針對“靠近運行設(shè)備邊緣作業(yè)”這一特定風(fēng)險點所制定的安全管理制度和操作規(guī)程存在明顯不足。不足之處：*制度缺乏針對性：現(xiàn)有的安全管理制度可能過于籠統(tǒng)，未能覆蓋或詳細規(guī)定類似靠近運行設(shè)備邊緣這類非典型高風(fēng)險作業(yè)的具體安全要求（如作業(yè)許可、防護措施、人員要求、溝通確認等）。*操作規(guī)程缺失或執(zhí)行不力：缺乏針對此類作業(yè)的標準操作程序，員工行為缺乏有效規(guī)范。即使有相關(guān)規(guī)定，也可能未得到嚴格執(zhí)行。*風(fēng)險溝通機制不暢：作業(yè)前未建立有效的設(shè)備狀態(tài)確認和風(fēng)險告知溝通機制，導(dǎo)致工人在不知情或風(fēng)險意識不足的情況下進入危險區(qū)域。*現(xiàn)場安全防護投入不足：未能提供足夠的、符合標準的現(xiàn)場安全防護設(shè)施（如醒目的警示標識、物理隔離裝置等）。3.企業(yè)安全管理漏洞：*高風(fēng)險作業(yè)管理（特別是非典型高風(fēng)險作業(yè)的風(fēng)險辨識與管控）：*對靠近運行設(shè)備邊緣等非傳統(tǒng)高風(fēng)險作業(yè)的風(fēng)險辨識不足，未能充分評估其潛在的危險性。*缺乏針對