受傷職工申請書申請書一：

尊敬的市人力資源和社會保障局工傷認定科領導：

我懷著無比沉重和懇切的心情，向貴單位提交這份關于工傷認定的申請書。我是某公司的一名普通職工，在長期的工作中始終恪盡職守，為公司的發(fā)展貢獻了自己的力量。然而，不幸的是，在2023年X月X日的工作過程中，我因突發(fā)意外事故導致身體嚴重受傷，至今仍承受著巨大的身體痛苦和經(jīng)濟壓力。在此，我鄭重申請貴單位依法對我所受傷害進行工傷認定，以保障我的合法權益，使我能夠得到應有的醫(yī)療救治和經(jīng)濟補償。

關于此次事故的詳細情況，我將在下文中進行詳細陳述。首先，我需要說明的是，我在事故發(fā)生前一直嚴格遵守公司的各項規(guī)章制度，認真履行工作職責，從未有過任何違規(guī)操作或疏忽大意的行為。然而，由于工作環(huán)境存在一定的安全隱患，加之當時操作設備突然發(fā)生故障，導致我在毫無防備的情況下被高速旋轉的機械部件擊中，造成右臂嚴重骨折、頭部多處軟挫傷、脊椎輕微損傷等多重傷害。事故發(fā)生后，公司同事立即將我送往醫(yī)院進行緊急救治，經(jīng)過醫(yī)院的初步診斷，我的傷情已經(jīng)達到了重傷級別，需要長期住院治療和康復。

此次事故不僅給我?guī)砹司薮蟮纳眢w痛苦，更對我的家庭經(jīng)濟狀況造成了嚴重影響。由于我目前無法正常工作，家庭的主要經(jīng)濟來源被迫中斷，而醫(yī)療費用的持續(xù)支出已經(jīng)讓原本并不寬裕的家庭陷入了困境。在此，我懇請貴單位能夠盡快對我所受傷害進行工傷認定，以便我能夠依法享受工傷保險待遇，包括醫(yī)療費用的報銷、傷殘補助金的發(fā)放以及后續(xù)康復治療的費用支持。這不僅是對我個人權益的保障，更是對我家庭未來的希望。

我深知，工傷認定是一項嚴肅的法律程序，需要嚴格按照《工傷保險條例》及相關法律法規(guī)進行。在此，我承諾將積極配合貴單位開展的所有工作，如實提供所有與事故相關的證據(jù)材料，包括但不限于醫(yī)療診斷證明、事故現(xiàn)場照片、同事的證人證言、公司的事故報告等。同時，我也愿意接受貴單位可能進行的現(xiàn)場或?qū)＜诣b定，以確保工傷認定的過程公正、透明、合法。

關于我的決心和要求，我鄭重聲明以下幾點：第一，我堅決要求貴單位依法對我所受傷害進行工傷認定，并盡快出具正式的工傷認定決定書。第二，在工傷認定結果出來后，我要求公司按照國家規(guī)定承擔相應的工傷保險責任，包括支付全部醫(yī)療費用、發(fā)放停工留薪期工資、提供必要的康復治療等。第三，如果公司未能履行其法定義務，我將保留通過法律途徑維護自身權益的權利，包括向勞動仲裁委員會申請仲裁或向人民法院提起訴訟。第四，我希望貴單位在處理此案的過程中，能夠充分考慮我作為受傷職工的實際情況，給予必要的指導和幫助，使我能夠順利度過難關。

在此，我還要特別感謝公司領導和同事們在事故發(fā)生后給予我的關心和幫助。盡管公司目前也面臨一定的經(jīng)營壓力，但仍然積極安排我進行治療，并多次探望慰問。這種人文關懷讓我深感溫暖，也更加堅定了我依法維護自身權益的決心。同時，我也感謝所有在事故過程中給予我支持和幫助的同事、朋友和鄰居，是他們的幫助讓我能夠有勇氣面對眼前的困境。

最后，我再次懇請貴單位能夠盡快對我的申請予以審核，并依法作出公正的處理。我深知工傷認定工作的重要性，也理解貴單位在處理此類案件時需要遵循的嚴格程序。但在此，我仍然希望能夠得到貴單位的理解和支持，使我的合法權益能夠早日得到保障。我將以最誠懇的態(tài)度接受貴單位的任何決定，并愿意在后續(xù)的環(huán)節(jié)中繼續(xù)配合相關部門的工作。

此致

敬禮！

申請人：XXX

（單位名稱：某公司）

2023年X月X日

申請書二：

一.申請人基本信息

申請人姓名：張三

性別：男

出生年月：1985年5月10日

民族：漢族

文化程度：高中

身份證號碼：XXXXXXXXXXXXXXXXXX

聯(lián)系地址：某省某市某區(qū)某街道某號

現(xiàn)工作單位：某公司

職務：生產(chǎn)線操作工

入職時間：2010年3月15日

聯(lián)系電話：略

二．申請事項

1.請求貴局依法對申請人張三于2023年X月X日在工作過程中遭受的意外傷害認定為工傷。

2.請求貴局在認定工傷后，責令某公司按照《工傷保險條例》及相關法律法規(guī)，承擔申請人全部的醫(yī)療費用、傷殘補助金、停工留薪期工資等工傷保險待遇。

3.請求貴局在過程中，充分考慮申請人的實際情況，提供必要的法律援助和指導，確保申請人的合法權益得到有效保障。

三．事實與理由

申請人張三于2010年3月15日入職某公司，至今已在該公司工作十余年，一直從事生產(chǎn)線操作工的工作。在此期間，申請人始終嚴格遵守公司的各項規(guī)章制度，認真履行工作職責，從未發(fā)生過任何重大安全事故或違反操作規(guī)程的行為。然而，2023年X月X日上午9時許，申請人正在生產(chǎn)線崗位上進行日常操作時，突然發(fā)現(xiàn)一臺正在運轉的機械設備出現(xiàn)異常響動。由于該設備是申請人日常操作的核心工具，且當時生產(chǎn)線正處于高峰運行期，申請人為了避免設備故障對整個生產(chǎn)流程造成更大影響，便立即上前進行檢查。在檢查過程中，申請人試圖用手觸摸設備的運轉部件以判斷故障原因，不料該設備突然發(fā)生劇烈震動，運轉部件瞬間失控，將申請人的右手臂嚴重絞傷，同時因沖擊力過大，申請人被甩出數(shù)米遠，頭部和背部也受到不同程度的撞擊。事故發(fā)生后，現(xiàn)場同事立即將申請人送往醫(yī)院進行緊急救治，經(jīng)醫(yī)院診斷為右臂開放性骨折、頭部多處軟挫傷、脊椎輕微損傷。經(jīng)過數(shù)天的治療，申請人的傷情仍然較為嚴重，需要長期住院觀察和康復治療。

事故發(fā)生后，公司領導雖然對申請人進行了慰問，并表示會承擔部分醫(yī)療費用，但在具體的賠償問題上，公司始終未能給出明確的解決方案。申請人多次與公司協(xié)商，要求按照《工傷保險條例》的規(guī)定進行工傷認定和賠償，但公司以各種理由推諉，甚至提出讓申請人自行承擔部分醫(yī)療費用。這種做法不僅讓申請人感到身心俱疲，更讓申請人意識到，如果不對自己的權益進行堅決維護，公司的侵權行為可能會持續(xù)下去。

申請人認為，此次事故完全符合《工傷保險條例》中關于工傷認定的情形。首先，事故發(fā)生在工作時間和工作地點，申請人是在履行工作職責的過程中受到傷害的。其次，事故是由于工作設備突然發(fā)生故障導致的，申請人并未存在任何主觀過錯或違規(guī)操作。再次，事故造成的傷害后果嚴重，已經(jīng)達到了重傷級別，對申請人的身體健康和正常生活造成了極大影響。因此，申請人有充分的法律依據(jù)要求貴局對此次事故進行工傷認定。

關于工傷認定后的賠償問題，申請人認為某公司作為用人單位，應當依法承擔全部的工傷保險責任。根據(jù)《工傷保險條例》第三十條、第三十一條、第三十四條的規(guī)定，工傷職工應當享受以下待遇：一是醫(yī)療費用，包括住院期間的診療費、藥品費、住院服務費等，以及后續(xù)康復治療所需的費用；二是停工留薪期工資，即工傷職工在治療期間的原工資福利待遇不變，由用人單位按月支付；三是傷殘補助金，如果經(jīng)過鑒定后確認傷殘等級，用人單位應當支付相應的傷殘補助金。此外，如果工傷導致申請人無法繼續(xù)從事原崗位工作，公司還應當負責安排轉崗培訓或提供其他就業(yè)幫助。

然而，在事故發(fā)生后，某公司并未主動提出按照上述規(guī)定進行賠償，而是試圖通過拖延和推諉的方式來規(guī)避責任。這種做法不僅違反了《工傷保險條例》的明確規(guī)定，也嚴重侵犯了申請人的合法權益。申請人認為，貴局作為工傷認定的法定機構，有責任也有義務對申請人的申請進行公正、及時的審理，并依法責令用人單位履行其法定義務。

在此，申請人還愿意提供以下證據(jù)材料以證明自己的主張：

1.醫(yī)院出具的醫(yī)療診斷證明、病歷資料、住院費用清單等，證明申請人確實因工作事故受到嚴重傷害；

2.事故現(xiàn)場的照片、視頻資料，以及同事的證人證言，證明事故確實發(fā)生在工作時間和工作地點，且是由于設備故障導致的；

3.公司的事故報告或材料，證明公司在事故發(fā)生后并未采取有效措施防止類似事故再次發(fā)生；

4.申請人與公司就賠償問題進行協(xié)商的記錄，證明公司在賠償問題上存在推諉和拖延的行為。

申請人相信，在充分的證據(jù)支持下，貴局一定會依法作出公正的工傷認定決定。同時，申請人也愿意在貴局的指導下，繼續(xù)與公司進行協(xié)商，爭取早日達成賠償協(xié)議。如果公司仍然拒絕履行其法定義務，申請人將保留通過法律途徑進一步維護自身權益的權利。

四．落款

申請人：張三

（單位名稱：某公司）

2023年X月X日

申請書三：

一.稱謂

尊敬的XX市人力資源和社會保障局工傷認定科領導：

二．申請事項與理由

1.申請事項

申請人李四因2023年X月X日在工作過程中遭受意外傷害，特向貴局提出工傷認定申請，請求依法認定申請人的傷害為工傷，并責令用人單位XX公司承擔相應的工傷保險責任。

2.申請理由

申請人李四，男，漢族，1988年10月15日出生，身份證號碼：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，現(xiàn)任職于XX公司維修部，擔任設備維修工一職，入職時間為2015年6月10日。長期以來，申請人一直兢兢業(yè)業(yè)，恪盡職守，為公司設備的正常運行和維護做出了積極貢獻。然而，2023年X月X日，一場突如其來的意外事故打破了申請人的正常生活軌跡。

2023年X月X日早晨8時30分左右，申請人按照公司安排，負責對公司三號車間的一臺大型壓力機進行例行檢修。在檢修過程中，申請人發(fā)現(xiàn)該壓力機的液壓系統(tǒng)存在異常，需要進行進一步排查。由于該設備體積龐大，結構復雜，申請人決定先對該設備的液壓油路進行清洗，然后再進行詳細檢查。在清洗液壓油路的過程中，申請人按照操作規(guī)程，首先關閉了設備的總電源，然后拆開了液壓油路的連接部件，開始使用專用清洗劑進行清洗。然而，在清洗工作進行到一半時，申請人發(fā)現(xiàn)液壓油路的某個接頭存在嚴重漏油現(xiàn)象，如果不立即處理，不僅會影響設備的正常使用，還可能引發(fā)更嚴重的安全生產(chǎn)事故。

由于該接頭位于設備的內(nèi)部深處，申請人需要借助梯子才能進行操作。在操作過程中，申請人小心翼翼地攀上梯子，準備對漏油接頭進行緊固處理。不料，就在申請人即將接觸到接頭時，梯子突然發(fā)生劇烈晃動，申請人因重心不穩(wěn)從梯子上跌落，頭部和背部同時著地，導致頭部嚴重受傷、脊椎骨裂、多處軟挫傷。事故發(fā)生后，現(xiàn)場同事立即將申請人送往醫(yī)院進行搶救，經(jīng)醫(yī)院診斷為重型顱腦損傷、脊椎壓縮性骨折、全身多處軟挫傷。經(jīng)過數(shù)天的緊急救治，申請人的生命體征雖然暫時穩(wěn)定，但仍然需要長期住院觀察和康復治療。

事故發(fā)生后，公司領導雖然對申請人進行了慰問，并表示會承擔部分醫(yī)療費用，但在具體的賠償問題上，公司始終未能給出明確的解決方案。申請人多次與公司協(xié)商，要求按照《工傷保險條例》的規(guī)定進行工傷認定和賠償，但公司以各種理由推諉，甚至提出讓申請人自行承擔部分醫(yī)療費用。這種做法不僅讓申請人感到身心俱疲，更讓申請人意識到，如果不對自己的權益進行堅決維護，公司的侵權行為可能會持續(xù)下去。

申請人認為，此次事故完全符合《工傷保險條例》第十四條第一項關于工傷認定的情形，即“在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的”。首先，事故發(fā)生在工作時間（早晨8時30分左右），申請人是在履行工作職責的過程中受到傷害的。其次，事故發(fā)生在工作場所（三號車間），申請人是在進行設備檢修工作時發(fā)生意外的。再次，事故是由于工作原因?qū)е碌模暾埲耸窃趯υO備進行例行檢修時，因梯子晃動而跌落受傷的，與工作職責有直接因果關系。因此，申請人有充分的法律依據(jù)要求貴局對此次事故進行工傷認定。

關于工傷認定后的賠償問題，申請人認為XX公司作為用人單位，應當依法承擔全部的工傷保險責任。根據(jù)《工傷保險條例》第三十條、第三十一條、第三十四條的規(guī)定，工傷職工應當享受以下待遇：一是醫(yī)療費用，包括住院期間的診療費、藥品費、住院服務費等，以及后續(xù)康復治療所需的費用；二是停工留薪期工資，即工傷職工在治療期間的原工資福利待遇不變，由用人單位按月支付；三是傷殘補助金，如果經(jīng)過鑒定后確認傷殘等級，用人單位應當支付相應的傷殘補助金。此外，如果工傷導致申請人無法繼續(xù)從事原崗位工作，公司還應當負責安排轉崗培訓或提供其他就業(yè)幫助。

然而，在事故發(fā)生后，XX公司并未主動提出按照上述規(guī)定進行賠償，而是試圖通過拖延和推諉的方式來規(guī)避責任。這種做法不僅違反了《工傷保險條例》的明確規(guī)定，也嚴重侵犯了申請人的合法權益。申請人認為，貴局作為工傷認定的法定機構，有責任也有義務對申請人的申請進行公正、及時的審理，并依法責令用人單位履行其法定義務。

在此，申請人還愿意提供以下證據(jù)材料以證明自己的主張：

1.醫(yī)院出具的醫(yī)療診斷證明、病歷資料、住院費用清單等，證明申請人確實因工作事故受到嚴重傷害；

2.事故現(xiàn)場的照片、視頻資料，以及同事的證人證言，證