2025年度醫(yī)保政策試題含答案一、單項選擇題（共15題，每題2分，共30分）1.根據(jù)2025年醫(yī)保政策，下列哪類人員不屬于職工基本醫(yī)療保險強制參保范圍？A.城鎮(zhèn)私營企業(yè)在職職工B.事業(yè)單位編制外聘用人員C.個體工商戶雇工D.無雇工的個體工商戶（自愿參保）答案：D解析：2025年職工醫(yī)保參保政策明確，無雇工的個體工商戶、未在用人單位參保的非全日制從業(yè)人員等可自愿選擇參保，不屬于強制參保范圍；企業(yè)在職職工（含私營企業(yè)、編制外人員）、個體工商戶雇工為強制參保對象。2.2025年居民醫(yī)保財政補助標準較2024年提高30元，達到每人每年（）。A.610元B.640元C.670元D.700元答案：B解析：2025年居民醫(yī)保財政補助標準為每人每年640元，較2024年增加30元；個人繳費標準同步提高30元，達到每人每年380元。3.2025年職工醫(yī)保門診共濟保障中，普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額不低于統(tǒng)籌地區(qū)職工年平均工資的（）。A.2%B.3%C.5%D.8%答案：C解析：2025年政策要求，職工普通門診統(tǒng)籌年度最高支付限額不低于統(tǒng)籌地區(qū)職工年平均工資的5%，具體由各統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合實際確定。4.2025年起，醫(yī)保藥品目錄動態(tài)調(diào)整中，新增藥品優(yōu)先納入的是（）。A.臨床價值不明確的仿制藥B.罕見病治療藥物C.已退市的原研藥D.非治療性滋補類中藥答案：B解析：2025年藥品目錄調(diào)整堅持“?；尽娕R床”原則，優(yōu)先納入臨床必需、療效確切、價格合理的新藥，重點包括罕見病用藥、兒童用藥、重大疾病用藥等。5.2025年醫(yī)保支付方式改革中，DRG/DIP支付方式覆蓋的醫(yī)療機構(gòu)比例需達到（）。A.50%B.70%C.90%D.100%答案：C解析：2025年目標要求，DRG（按病種分值付費）和DIP（按病種分組付費）支付方式覆蓋90%的統(tǒng)籌地區(qū)，二級及以上公立醫(yī)療機構(gòu)全面實施。6.2025年居民醫(yī)保“兩病”（高血壓、糖尿?。╅T診用藥保障中，政策范圍內(nèi)支付比例不低于（）。A.50%B.60%C.70%D.80%答案：B解析：2025年“兩病”門診用藥保障進一步強化，政策范圍內(nèi)支付比例不低于60%，年度最高支付限額不低于400元（合并并發(fā)癥的提高至800元）。7.2025年起，醫(yī)保電子憑證實現(xiàn)全國通用，其關(guān)聯(lián)的基礎(chǔ)信息不包括（）。A.參保人姓名B.醫(yī)?？ㄌ朇.身份證號D.銀行賬戶信息答案：D解析：醫(yī)保電子憑證僅關(guān)聯(lián)參保人醫(yī)?；A(chǔ)信息（姓名、身份證號、醫(yī)保卡號等），不直接關(guān)聯(lián)銀行賬戶，支付時需通過醫(yī)保系統(tǒng)與醫(yī)療機構(gòu)或藥店結(jié)算。8.2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算中，“跨省急診搶救”人員備案方式為（）。A.需提前7個工作日線上備案B.無需備案，直接就醫(yī)后補備案C.需就醫(yī)地醫(yī)保部門審批D.需參保地單位開具證明答案：B解析：2025年政策明確，跨省急診搶救人員可先就醫(yī)后補備案，備案時限為就醫(yī)后15個工作日內(nèi)，不影響直接結(jié)算待遇。9.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管中，對定點醫(yī)療機構(gòu)“虛假住院”行為的處罰不包括（）。A.暫停醫(yī)保結(jié)算3個月B.追回違規(guī)費用并處2倍罰款C.納入醫(yī)保信用評價“黑名單”D.獎勵違規(guī)舉報人員答案：D解析：對“虛假住院”等欺詐騙保行為，處罰措施包括暫停結(jié)算、追回費用并罰款（2-5倍）、納入信用黑名單等；獎勵舉報人員屬于鼓勵社會監(jiān)督的措施，非對違規(guī)機構(gòu)的處罰。10.2025年職工醫(yī)保個人賬戶計入政策調(diào)整后，退休人員個人賬戶計入標準為（）。A.本人養(yǎng)老金的2%B.統(tǒng)籌地區(qū)當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%C.本人醫(yī)保繳費基數(shù)的3%D.統(tǒng)籌地區(qū)職工年平均工資的2%答案：B解析：2025年職工醫(yī)保個人賬戶改革明確，退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額或統(tǒng)籌地區(qū)當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右計入，不再與本人養(yǎng)老金掛鉤。11.2025年醫(yī)保藥品“雙通道”管理中，“雙通道”指的是（）。A.醫(yī)院藥房和社會藥店B.線上購藥和線下取藥C.國產(chǎn)藥和進口藥D.門診和住院答案：A解析：“雙通道”指通過定點醫(yī)療機構(gòu)藥房和定點零售藥店兩個渠道，滿足談判藥品供應(yīng)保障、臨床使用等需求，同步納入醫(yī)保支付。12.2025年居民醫(yī)保參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動就業(yè)的，其居民醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)時（）。A.繳費年限累計計算B.個人賬戶余額可結(jié)轉(zhuǎn)C.需重新計算待遇等待期D.財政補助部分可轉(zhuǎn)移答案：C解析：居民醫(yī)保實行年度繳費、年度保障，跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)移時，原參保關(guān)系終止，新參保需重新繳費并計算待遇等待期（一般為3個月）；繳費年限不累計，個人賬戶（如有）余額可結(jié)轉(zhuǎn)。13.2025年醫(yī)保目錄內(nèi)中藥飲片的支付政策為（）。A.全部不予支付B.全部按甲類支付C.部分按乙類支付，部分不予支付D.由統(tǒng)籌地區(qū)自行決定答案：C解析：2025年醫(yī)保藥品目錄明確，中藥飲片實行準入管理，部分符合臨床必需、安全有效的中藥飲片納入目錄（乙類），部分滋補類、瀕危野生動植物類飲片及破壁飲片等不予支付。14.2025年醫(yī)?；痤A(yù)算管理中，統(tǒng)籌基金支出預(yù)算增長率應(yīng)（）。A.高于居民消費價格指數(shù)B.低于可支配收入增長率C.與醫(yī)?；鹗杖朐鲩L相協(xié)調(diào)D.不低于GDP增長率答案：C解析：2025年醫(yī)?；痤A(yù)算管理要求，支出預(yù)算需與收入增長相協(xié)調(diào)，確保基金收支平衡，避免穿底風(fēng)險。15.2025年醫(yī)保參保人員因見義勇為受傷的醫(yī)療費用，優(yōu)先由（）支付。A.基本醫(yī)?；養(yǎng).工傷保險基金C.見義勇為專項基金D.醫(yī)療救助基金答案：C解析：政策明確，因見義勇為受傷的，其醫(yī)療費用優(yōu)先由見義勇為專項基金支付；不足部分按醫(yī)保政策報銷，符合條件的納入醫(yī)療救助。二、多項選擇題（共10題，每題3分，共30分）1.2025年職工醫(yī)保參保對象包括（）。A.企業(yè)在職職工B.機關(guān)事業(yè)單位退休人員C.無雇工的個體工商戶（自愿參保）D.靈活就業(yè)人員（自愿參保）答案：ACD解析：職工醫(yī)保參保對象包括用人單位在職職工（企業(yè)、機關(guān)事業(yè)單位等）、無雇工的個體工商戶、靈活就業(yè)人員（自愿參保）；退休人員無需繳費，按規(guī)定享受待遇，不屬于“參保對象”范疇（已完成參保）。2.2025年居民醫(yī)保個人繳費與財政補助調(diào)整的原則包括（）。A.居民個人繳費增長幅度不超過可支配收入增長幅度B.財政補助增長幅度不低于個人繳費增長幅度C.總體籌資水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)D.對低保對象等困難群體實行個人繳費全額資助答案：ABC解析：2025年居民醫(yī)?；I資原則強調(diào)個人繳費與財政補助合理分擔(dān)，個人繳費增長不超過居民可支配收入增幅，財政補助增長不低于個人繳費增幅，總體籌資與經(jīng)濟發(fā)展相適應(yīng)；對困難群體實行分類資助（如低保對象定額資助，特困人員全額資助），而非“全額資助”所有困難群體。3.2025年職工醫(yī)保門診共濟保障的內(nèi)容包括（）。A.普通門診費用納入統(tǒng)籌基金支付B.個人賬戶可支付配偶、父母的門診費用C.門診慢特病保障水平不降低D.個人賬戶計入比例統(tǒng)一降低至2%答案：ABC解析：2025年門診共濟保障包括：普通門診納入統(tǒng)籌支付（設(shè)起付線、支付比例和限額）；個人賬戶可家庭共濟使用（支付配偶、父母、子女的合規(guī)費用）；門診慢特病待遇保持或提高；個人賬戶計入比例因地區(qū)而異（如在職職工一般為本人繳費基數(shù)的2%，單位繳費部分不再劃入），并非“統(tǒng)一降低至2%”。4.2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，被調(diào)出目錄的藥品包括（）。A.療效不明確且有更好替代的藥品B.連續(xù)2年采購量為零的藥品C.企業(yè)主動申請調(diào)出的藥品D.納入國家集中帶量采購的藥品答案：ABC解析：調(diào)出目錄的情形包括：療效不明確、有更好替代；連續(xù)2年無采購或使用；企業(yè)主動申請；被藥品監(jiān)管部門撤銷批準證明文件等。國家集采藥品因價格大幅下降，通常保留在目錄內(nèi)，通過集采降價降低基金支出。5.2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算的備案方式包括（）。A.國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP線上備案B.參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口現(xiàn)場備案C.就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦窗口異地備案D.撥打參保地12393熱線備案答案：ABD解析：2025年異地就醫(yī)備案支持“線上+線下”多渠道：國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、參保地醫(yī)保窗口、12393熱線等；就醫(yī)地?zé)o法直接辦理異地備案（需參保地確認）。6.2025年醫(yī)保基金監(jiān)管的重點行為包括（）。A.定點藥店串換藥品（將非醫(yī)保藥品換成醫(yī)保藥品）B.醫(yī)療機構(gòu)虛記診療項目（如多記檢查次數(shù)）C.參保人冒用他人醫(yī)?？ň歪t(yī)D.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)延遲撥付醫(yī)保費用答案：ABC解析：基金監(jiān)管重點包括：定點醫(yī)藥機構(gòu)的欺詐騙保行為（串換藥品、虛記項目等），參保人騙保行為（冒用他人醫(yī)?？ǎ?，以及經(jīng)辦機構(gòu)的違規(guī)操作（如違規(guī)支付、延遲撥付）。其中，D選項“延遲撥付”屬于經(jīng)辦機構(gòu)違規(guī)，也是監(jiān)管重點，但題目中ABC更典型。7.2025年居民醫(yī)保生育醫(yī)療費用保障政策包括（）。A.產(chǎn)前檢查費用按限額支付B.順產(chǎn)住院費用按定額支付C.剖宮產(chǎn)住院費用按項目支付D.未就業(yè)配偶可享受生育醫(yī)療待遇答案：AB解析：2025年居民醫(yī)保整合生育醫(yī)療費用保障，產(chǎn)前檢查按限額（如1000元）支付，住院分娩按定額（順產(chǎn)3000元、剖宮產(chǎn)5000元）支付；住院費用不按項目支付（避免過度醫(yī)療）；未就業(yè)配偶的生育醫(yī)療待遇由職工醫(yī)保的生育保險覆蓋，居民醫(yī)保不重復(fù)保障。8.2025年醫(yī)保支付方式改革中，DRG/DIP支付的核心目標是（）。A.控制醫(yī)療費用不合理增長B.提升醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)效率C.促進分級診療D.增加醫(yī)?；鹬С龃鸢福篈BC解析：DRG/DIP支付通過打包付費，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)合理控制成本、優(yōu)化服務(wù)流程，從而控制費用增長、提升效率，并通過差異化支付促進患者合理就醫(yī)（分級診療）；目標是“合理控制支出”而非“增加支出”。9.2025年醫(yī)保電子憑證的應(yīng)用場景包括（）。A.醫(yī)院掛號B.藥店購藥結(jié)算C.異地就醫(yī)備案D.醫(yī)保參保登記答案：ABCD解析：醫(yī)保電子憑證作為參保人唯一標識，可用于掛號、購藥、結(jié)算、備案、參保登記等全流程醫(yī)保服務(wù)。10.2025年醫(yī)療救助對象包括（）。A.特困供養(yǎng)人員B.最低生活保障家庭成員C.低收入家庭中的重病患者D.農(nóng)村易返貧致貧人口答案：ABCD解析：2025年醫(yī)療救助對象覆蓋四類人員：特困人員、低保對象、低收入家庭重病患者、農(nóng)村易返貧致貧人口（如脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶），以及縣級以上政府規(guī)定的其他特殊困難人員。三、判斷題（共10題，每題1分，共10分）1.2025年靈活就業(yè)人員可自主選擇參加職工醫(yī)?；蚓用襻t(yī)保，不得同時參保。（）答案：√解析：政策明確，靈活就業(yè)人員只能選擇一種基本醫(yī)保制度參保，不得重復(fù)參保、重復(fù)享受待遇。2.2025年職工醫(yī)保個人賬戶可用于支付參保人配偶的健身卡費用。（）答案：×解析：個人賬戶僅限支付符合規(guī)定的醫(yī)藥費用（如門診、購藥、住院個人自付部分），不得用于健身、美容等非醫(yī)療支出。3.2025年居民醫(yī)保參保人員在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)基層醫(yī)療機構(gòu)就診，普通門診不設(shè)起付線。（）答案：√解析：2025年強化基層首診，居民醫(yī)保在基層醫(yī)療機構(gòu)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）的普通門診取消起付線，支付比例提高至70%。4.2025年醫(yī)保目錄內(nèi)談判藥品“雙通道”管理中，藥店需與醫(yī)院執(zhí)行相同的支付政策。（）答案：√解析：“雙通道”要求藥店與醫(yī)院的談判藥品價格、醫(yī)保支付標準、報銷比例一致，確?；颊咴趦汕老硎芡却?。5.2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算中，急診搶救費用的報銷比例低于普通住院。（）答案：×解析：異地急診搶救人員按參保地同級別醫(yī)療機構(gòu)住院待遇標準報銷，與普通住院比例一致。6.2025年醫(yī)?；鹂梢杂糜谥Ц秴⒈Ｈ说捏w檢費用。（）答案：×解析：醫(yī)?；饍H限支付符合“三目錄”的醫(yī)療費用，體檢屬于非治療性項目，不予支付。7.2025年定點醫(yī)療機構(gòu)因系統(tǒng)故障導(dǎo)致多收的醫(yī)保費用，不屬于欺詐騙保行為。（）答案：√解析：因系統(tǒng)故障、操作失誤等非主觀故意導(dǎo)致的多收費用，屬于“違規(guī)”而非“欺詐騙?！?，需退回費用但不處罰。8.2025年職工醫(yī)保參保人員達到法定退休年齡且累計繳費滿25年（男）/20年（女）的，退休后無需繳納基本醫(yī)保費。（）答案：√解析：2025年多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)保最低繳費年限為男25年、女20年，達到年限且退休后可免繳基本醫(yī)保費，享受退休待遇。9.2025年居民醫(yī)保參保人員未在集中繳費期參保的，可補繳但需設(shè)置3個月待遇等待期。（）答案：√解析：居民醫(yī)保實行年度集中繳費（如2024年9-12月繳2025年費用），未繳費的可補繳（需全額繳納個人+財政補助部分），但待遇等待期為3個月（新生兒等特殊群體除外）。10.2025年醫(yī)保藥品目錄中的“甲類藥品”全額納入醫(yī)保支付，“乙類藥品”需先由個人自付一定比例。（）答案：√解析：甲類藥品為臨床必需、使用廣泛、療效好、價格低的藥品，全額納入支付；乙類藥品需個人先自付10%-20%，剩余部分按比例報銷。四、簡答題（共5題，每題6分，共30分）1.簡述2025年職工醫(yī)保門診共濟保障的主要內(nèi)容。答案：2025年職工醫(yī)保門診共濟保障主要包括三方面：（1）普通門診統(tǒng)籌保障：將普通門診費用納入統(tǒng)籌基金支付，設(shè)置起付線（一般為年度200-500元）、支付比例（在職職工70%、退休人員75%）和年度限額（不低于統(tǒng)籌地區(qū)職工年平均工資的5%）；（2）個人賬戶家庭共濟：個人賬戶資金可用于支付配偶、父母、子女在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用，以及參加居民醫(yī)保、長期護理保險等的個人繳費；（3）門診慢特病保障強化：保持或提高高血壓、糖尿病等52種門診慢特病的保障水平，簡化認定流程，推行“一次認定、長期有效”。2.2025年居民醫(yī)保“兩病”用藥保障的具體措施有哪些？答案：2025年居民醫(yī)?！皟刹　保ǜ哐獕骸⑻悄虿。┯盟幈Ｕ洗胧┌ǎ海?）覆蓋范圍擴大：無需辦理慢特病資格認定，參?；颊呓?jīng)基層醫(yī)療機構(gòu)診斷明確即可納入保障；（2）用藥范圍明確：優(yōu)先選用國家基本藥物目錄中的“兩病”藥品，包括長效降壓藥、口服降糖藥等；（3）支付標準提高：政策范圍內(nèi)支付比例不低于60%，年度最高支付限額不低于400元（合并心腦血管等并發(fā)癥的提高至800元）；（4）基層首診引導(dǎo)：要求患者在基層醫(yī)療機構(gòu)就診取藥，確需上級醫(yī)院治療的，經(jīng)轉(zhuǎn)診后可繼續(xù)享受待遇。3.簡述2025年DRG/DIP支付方式改革的核心目標及實施路徑。答案：核心目標：通過打包付費方式，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)合理控制成本、規(guī)范診療行為，抑制醫(yī)療費用不合理增長，提升醫(yī)?；鹗褂眯?，促進分級診療和醫(yī)療質(zhì)量提升。實施路徑：（1）覆蓋范圍：二級及以上公立醫(yī)療機構(gòu)全面實施，2025年覆蓋90%的統(tǒng)籌地區(qū)；（2）分組標準：統(tǒng)一使用國家版DRG/DIP分組目錄，確保分組科學(xué)性；（3）支付標準：根據(jù)歷史數(shù)據(jù)測算各病組（病種）的醫(yī)保支付標準，原則上覆蓋醫(yī)療機構(gòu)合理成本；（4）結(jié)余留用：醫(yī)療機構(gòu)因合理控費產(chǎn)生的醫(yī)?；鸾Y(jié)余，可按比例留用；超支部分由醫(yī)療機構(gòu)合理分擔(dān)。4.2025年醫(yī)保藥品目錄動態(tài)調(diào)整的原則有哪些？答案：2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整遵循五大原則：（1）臨床必需：優(yōu)先納入對重大疾病、罕見病、兒童疾病有顯著療效的藥品；（2）安全有效：藥品需通過國家藥品監(jiān)管部門批準，臨床使用數(shù)據(jù)充分；（3）經(jīng)濟合理：綜合考慮藥品價格、醫(yī)?；鸪惺苣芰突颊哓摀?dān)；（4）動態(tài)優(yōu)化：建立“進一出一”機制，對療效不明確、有更好替代的藥品及時調(diào)出；（5）公開透明：調(diào)整程序包括企業(yè)申報、專家評審、談判競價、結(jié)果公示等環(huán)節(jié)，接受社會監(jiān)督。5.異地就醫(yī)直接結(jié)算“先備案、選定點、持碼卡就醫(yī)”的具體流程是什么？答案：具體流程為：（1）先備案：參保人通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、參保地醫(yī)保窗口或12393熱線等渠道，提交備案申請（需填寫就醫(yī)地、就醫(yī)類型等信息）；急診搶救人員可先就醫(yī)后15個工作日內(nèi)補備案；（2）選定點：備案成功后，在國家醫(yī)保服務(wù)平臺查詢就醫(yī)地已開通直接結(jié)算的定點醫(yī)藥機構(gòu)，選擇就診機構(gòu)；（3）持碼卡就醫(yī)：就診時使用醫(yī)保電子憑證或?qū)嶓w醫(yī)?？?，結(jié)算時直接扣除醫(yī)保報銷部分，個人僅需支付自付費用。五、案例分析題（共2題，每題10分，共20分）案例1：張某，65歲，退休職工，戶籍在A市（職工醫(yī)保參保地），2025年3月隨子女居住在B市（跨?。?月10日，張某因突發(fā)急性心肌梗死在B市三級醫(yī)院急診搶救，4月15日轉(zhuǎn)入普通病房治療，5月10日出院，總醫(yī)療費用12萬元（其中政策范圍內(nèi)費用10萬元）。張某未提前辦理異地就醫(yī)備案。問題：（1）張某的醫(yī)療費用能否通過醫(yī)保直接結(jié)算？為什么？（2）若A市職工醫(yī)保住院報銷政策為：起付線1200元，支付比例85%（退休人員提高5%），計算張某需個人自付的費用。答案：（1）可以直接結(jié)算。根據(jù)2025年政策，跨省急診搶救人員可先就醫(yī)后補備案，備案時限為就醫(yī)后15個工作日內(nèi)（張某4月10日就醫(yī)，5月10日前補備案即可），不影響直接結(jié)算待遇。（2）計算步驟：①起付線：1200元；②政策范圍內(nèi)費