一、前言演講人前言壹病例介紹貳護理評估叁護理診斷肆護理目標與措施伍并發(fā)癥的觀察及護理陸目錄健康教育：從“住院”到“終身”的接力柒總結捌2025腎內科慢性腎小球腎炎用藥護理課件01前言前言站在2025年的腎內科病房里，望著走廊盡頭那扇貼著“慢性腎病健康宣教”海報的玻璃門，我總想起剛入職時帶教老師說的話：“慢性腎小球腎炎（慢腎）不是急癥，卻像一場‘溫水煮青蛙’的戰(zhàn)役——它起病隱匿，病程綿長，藥物治療是基石，可護理稍有疏忽，蛋白尿、高血壓就可能像脫韁的野馬，加速腎功能惡化?！睋?jù)最新流行病學數(shù)據(jù)，我國慢腎發(fā)病率已達1.2%，患者中約40%會在10-20年內進展為終末期腎?。‥SRD）。而臨床觀察發(fā)現(xiàn)，規(guī)范的用藥護理能使尿蛋白定量降低30%-50%，血肌酐年增長速率減緩40%以上。這組數(shù)據(jù)背后，是無數(shù)個家庭的希望——他們需要的不僅是藥物，更是護士對每一片藥、每一次血壓測量、每一句用藥提醒的“斤斤計較”。今天，我想以去年全程參與護理的一位患者為例，和大家聊聊慢腎用藥護理的“里子”。02病例介紹病例介紹2024年11月，我在腎內科值夜班時，收治了52歲的王師傅。他皺著眉頭坐在輪椅上，褲腳挽到膝蓋，小腿腫得發(fā)亮，指壓后能留下一個深凹，半天不回彈?！按蠓?，我這腿腫了快3個月，最近覺得喘氣費勁，尿里泡沫多得像洗衣粉水……”他妻子攥著一沓外院檢查單，聲音發(fā)顫：“上個月在社區(qū)查尿蛋白2+，吃了點中藥沒管用，現(xiàn)在是不是腎衰了？”急查結果讓人心頭一緊：尿蛋白定量1.8g/d（正常＜0.15g），血肌酐135μmol/L（正常＜110），血壓165/100mmHg，血漿白蛋白32g/L（正常＞35）。腎穿刺病理提示“系膜增生性腎小球腎炎”，結合病史（糖尿病史5年，未規(guī)律監(jiān)測血糖），確診為慢性腎小球腎炎（CKD2期）。病例介紹主管醫(yī)生制定了綜合治療方案：纈沙坦（ACEI類）降尿蛋白、控制血壓；潑尼松（激素）抑制免疫炎癥；呋塞米利尿消腫；同時輔以低分子肝素抗凝（預防腎靜脈血栓）。而我的任務，就是把這些“紙上的藥”變成患者身體里“有效的藥”——這中間，是護理評估、診斷、干預的環(huán)環(huán)相扣。03護理評估護理評估面對王師傅，我做的第一件事不是發(fā)藥，而是“剝洋蔥”式的評估。1.健康史：王師傅是貨車司機，常年熬夜跑長途，吃飯不規(guī)律，確診糖尿病后總覺得“沒癥狀就不用吃藥”，近3年僅斷續(xù)服用二甲雙胍，空腹血糖常徘徊在8-10mmol/L。妻子務農(nóng)，兒子在外地打工，經(jīng)濟壓力全在他身上——“我要是倒下了，家里就斷了收入?！彼f這話時，手指把床單絞成了麻花。2.身體狀況：除了雙下肢凹陷性水腫（按之沒指），他還主訴“夜里要起3次夜”（夜尿增多），晨起眼瞼浮腫，活動后乏力明顯。聽診雙肺底有細濕啰音（提示輕度肺水腫），心率92次/分（代償性增快）。護理評估3.輔助檢查：除了前面提到的尿蛋白、血肌酐，24小時尿鈉180mmol（正常100-200，但結合水腫需限鈉），血鉀4.2mmol/L（正常3.5-5.5），但需警惕ACEI可能引起的高鉀風險；空腹血糖8.9mmol/L（需關注激素對血糖的影響）。4.心理社會：王師傅反復問：“這藥要吃一輩子嗎？會不會越吃越胖？”妻子悄悄告訴我：“他最近總偷偷查‘尿毒癥’，半夜翻手機的光把我照醒。”經(jīng)濟方面，激素和抗凝藥不在當?shù)蒯t(yī)保目錄，每月自付約800元，對這個家庭是筆不小的負擔。這些信息像拼圖，拼出了王師傅的“用藥風險地圖”：依從性可能差（經(jīng)濟+擔心副作用）、高鉀風險（ACEI+腎功能不全）、感染風險（激素抑制免疫）、血糖波動（激素+糖尿病史）。04護理診斷護理診斷基于評估，我列出了5個核心護理診斷：01有感染的危險：與激素使用、低白蛋白血癥導致免疫力下降有關（依據(jù)：潑尼松30mgqd，血漿白蛋白32g/L）；03知識缺乏（特定的）：缺乏慢腎用藥規(guī)范、副作用監(jiān)測及疾病管理知識（依據(jù)：患者反復詢問“藥能不能?！薄芭至嗽趺崔k”）；05體液過多：與腎小球濾過率下降、低白蛋白血癥致水鈉潴留有關（依據(jù)：雙下肢及眼瞼水腫、24小時尿蛋白1.8g）；02潛在并發(fā)癥：高鉀血癥、急性腎損傷（與ACEI類藥物使用、有效循環(huán)血量不足有關）；04焦慮：與疾病預后不確定、經(jīng)濟負擔加重有關（依據(jù)：患者頻繁查閱疾病進展信息，家屬陳述“夜間失眠”）。0605護理目標與措施護理目標與措施目標很明確：2周內水腫減輕（體重下降2-3kg）、血壓控制在130/80mmHg以下、無感染及高鉀發(fā)生、患者能復述3種以上常用藥的作用及副作用、焦慮評分（GAD-7）從12分降至7分以下。措施要“分兵把守”，但核心是“用藥護理”這條主線——精準用藥護理：讓每片藥“各盡其責”纈沙坦（ACEI）：這是降尿蛋白的“主力”，但王師傅是首次使用，我特意交代：“您明天早上第一次吃這個藥，先在床上坐5分鐘再起身，我會在旁邊看著。”為什么？ACEI可能引起“首劑低血壓”，尤其脫水或血容量不足時。服藥后第3天，復查血鉀4.8mmol/L（接近上限），我立即調整飲食：“最近少吃香蕉、橙子，土豆要泡水1小時再煮。”同時每天測晨起空腹血鉀，直到穩(wěn)定在4.5mmol/L以下。潑尼松（激素）：王師傅拿到藥時盯著說明書上“向心性肥胖、骨質疏松”的副作用，眉頭擰成了結。我拉著他看手機里的隨訪記錄：“您看，李叔吃了3個月激素，按我們教的每天補鈣、飯后服藥，現(xiàn)在減到5mg維持，水腫早就消了，體重也沒怎么漲?！泵刻煸缟?點準時發(fā)藥（模擬皮質醇生理分泌高峰，減少副作用），并提醒：“今天的藥和早餐一起吃，保護胃黏膜?！泵恐軠y一次血糖（激素會升高血糖），發(fā)現(xiàn)空腹血糖升至10.2mmol/L時，立即聯(lián)系醫(yī)生調整胰島素，避免了糖尿病加重。精準用藥護理：讓每片藥“各盡其責”呋塞米（利尿劑）：這藥起效快，但容易導致低鉀。我給王師傅畫了張“小便記錄圖”：“您每次小便后在這格子里打鉤，24小時超過2000ml要告訴我?！蓖瑫r發(fā)了一小瓶氯化鉀緩釋片：“如果覺得腿軟、沒力氣，可能是缺鉀了，馬上吃一片，然后找我?！鄙钭o理：給藥物“打配合”水腫期嚴格限鹽（每日＜3g），我?guī)е鯉煾灯拮尤ナ程?，指著鹽勺說：“這一平勺是5g，您每天只能用半勺?！钡鞍踪|攝入控制在0.8g/kg（王師傅55kg，約44g/天），推薦雞蛋、牛奶（優(yōu)質蛋白），避免豆制品（非優(yōu)質蛋白增加腎臟負擔）。他總說“沒味道吃不下”，我就教他用檸檬汁、蔥蒜調味，后來他妻子還帶了自制的無鹽蘿卜干，說“比醫(yī)院食堂的香”。心理護理：讓“怕吃藥”變成“信護理”王師傅總說“是藥三分毒”，我就把他的檢查單貼在床頭：“您看，吃了3天纈沙坦，尿蛋白從1.8g降到1.2g，這就是藥在‘干活’?！彼麚募に刈兣郑曳鲋盎颊叩膶Ρ日眨骸皬埌⒁坛约に貢r每天跟著護士做八段錦，現(xiàn)在減藥后體重只多了2斤?！甭模_始主動問：“今天的藥是不是又幫我降蛋白了？”06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理慢腎的并發(fā)癥像“潛伏的敵人”，但只要“眼勤、手勤、嘴勤”，就能早發(fā)現(xiàn)、早處理。感染：激素的“影子”王師傅用激素第7天，說“嗓子有點癢”，我立即測體溫37.8℃，查白細胞11×10?/L（正常4-10）。趕緊讓他戴口罩，病房紫外線消毒2次/天，禁止家屬探視（他兒子本來要請假來）。同時聯(lián)系醫(yī)生加用抗生素，3天后體溫降至36.5℃，他握著我的手說：“多虧你們發(fā)現(xiàn)得早?！备哜浹Y：ACEI的“雙刃劍”服藥第5天，王師傅說“有點心慌”，我馬上推來心電圖機——QT間期延長，這是高鉀的典型表現(xiàn)！急查血鉀5.6mmol/L（危急值），立即停纈沙坦，靜推葡萄糖酸鈣拮抗心肌毒性，輸注胰島素+葡萄糖促進鉀向細胞內轉移。后來才知道，他偷偷吃了妻子帶來的“補身體”的紅棗粥（每100g干棗含鉀524mg），這給了我教訓：家屬宣教必須“盯著落實”。急性腎損傷：血容量的“警戒線”有天早晨，王師傅說“昨晚沒怎么尿”，我一量24小時尿量只有800ml（平時1500ml），血壓150/95mmHg（比前一天高）。這可能是利尿劑導致脫水，進而腎灌注不足。立即減慢呋塞米劑量，讓他少量多次喝水（每次50ml，2小時內喝300ml），2小時后尿量逐漸恢復，血肌酐從140μmol/L降至132μmol/L，虛驚一場。07健康教育：從“住院”到“終身”的接力健康教育：從“住院”到“終身”的接力出院前一天，王師傅拉著我坐在床邊：“閨女，我回家后該咋吃藥？萬一又腫了咋辦？”這正是健康教育的關鍵——要把“醫(yī)院護理”變成“家庭護理”。用藥指導：“三不原則”不自行調藥：“激素要按醫(yī)生說的‘慢減’，今天減5mg，得吃14天再減，不能急。”1不忘監(jiān)測：發(fā)給他一個“用藥監(jiān)測本”，寫清“每周一測血壓、每月15號查尿蛋白（社區(qū)能做）、每3個月查腎功能”。2不隱瞞反應：“如果出現(xiàn)嗓子疼、腿軟、尿少，哪怕半夜也要給我發(fā)微信（留了我的工作號）?！?飲食+運動：“細水長流”教王師傅妻子用“拳頭法”控制飲食：1個拳頭大小的主食（生重）、1個手掌大小的瘦肉、2個拳頭的蔬菜。運動方面，推薦“飯后慢走20分鐘”，避免爬山、跑步（增加腎臟負擔）。他開玩笑說：“以后跑長途改成短途，就當是遵醫(yī)囑了?！毙睦碇С郑骸安皇且粋€人在戰(zhàn)斗”把他拉進科室的“慢腎患者群”，群里有醫(yī)生定期答疑，還有老患者分享“我吃激素沒胖的秘訣”。出院時，他妻子抹著眼淚說：“以前總覺得這病沒個頭，現(xiàn)在知道有你們盯著，踏實多了。”08總結總結看著王師傅出院時能自己走到電梯口，小腿的水腫消了大半，我忽然明白：慢性腎小球腎炎的用藥護理，不是簡單的“發(fā)藥、觀察”，而是一場“以患者為中心”的精密協(xié)作——護士要像“用藥管家”，既要懂藥理（比如ACEI的高鉀風險），又要懂人性（比如患者對激素副