2025腎內(nèi)科膜性腎病并發(fā)癥護理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為在腎內(nèi)科工作了12年的臨床護士，我常說：“膜性腎病的護理，三分在治療，七分在觀察?！苯陙恚S著腎穿刺活檢技術(shù)的普及，膜性腎病在原發(fā)性腎小球疾病中的占比已從十年前的15%升至如今的25%，成為成人腎病綜合征最常見的病理類型之一。這類患者常因大量蛋白尿、低白蛋白血癥引發(fā)一系列并發(fā)癥，從血栓到感染，從急性腎損傷到電解質(zhì)紊亂，每一個并發(fā)癥都可能成為壓垮患者的“最后一根稻草”。我曾見過一位48歲的膜性腎病患者，入院時雙下肢水腫已蔓延至大腿，家屬哭著說“他走兩步就喘，夜里根本躺不平”；也遇到過年輕患者因忽視抗凝護理，突發(fā)肺栓塞被推進搶救室……這些真實的案例讓我深刻意識到：膜性腎病的護理絕不是簡單的“打打針、測測血壓”，而是需要護士像“人體監(jiān)測儀”般敏銳，像“健康導(dǎo)師”般耐心，更要像“心理支撐者”般溫暖。今天，我將結(jié)合近3年經(jīng)手的20余例膜性腎病患者的護理經(jīng)驗，從病例出發(fā)，系統(tǒng)梳理并發(fā)癥的觀察與護理要點。02病例介紹病例介紹先和大家分享一個典型病例：患者王先生，52歲，公司職員，2024年11月因“雙下肢水腫2月，加重伴胸悶1周”入院。主訴與現(xiàn)病史：2月前無誘因出現(xiàn)雙踝水腫，晨輕暮重，未重視；1周前水腫蔓延至膝部，伴腹脹、尿量減少（每日約800ml），平臥時胸悶，夜間需高枕臥位。自發(fā)病以來，食欲減退，體重增加約5kg。既往史：否認高血壓、糖尿病史，無藥物過敏史，吸煙10年（每日10支），偶爾飲酒。入院查體：BP145/90mmHg，P92次/分，R20次/分，T36.8℃；神清，精神弱，顏面部輕度水腫，雙肺底可聞及細濕啰音，心界無擴大，腹膨隆，移動性濁音（+），雙下肢凹陷性水腫（+++），足背動脈搏動減弱。病例介紹輔助檢查：尿常規(guī)示蛋白（+++），隱血（-）；24小時尿蛋白定量5.8g；血漿白蛋白21g/L（正常35-50g/L），總膽固醇8.9mmol/L（正常<5.2），甘油三酯3.1mmol/L；腎穿刺活檢病理提示“Ⅰ期膜性腎病”（腎小球基底膜增厚，上皮下免疫復(fù)合物沉積）；D-二聚體1.2μg/ml（正常<0.5），凝血酶原時間（PT）13秒（正常11-14），活化部分凝血活酶時間（APTT）32秒（正常25-35）。治療方案：甲潑尼龍40mgqd（口服）+他克莫司0.5mgbid（口服）誘導(dǎo)治療；呋塞米20mgbid（口服）利尿；低分子肝素4000IUqd（皮下注射）抗凝；間斷輸注人血白蛋白（10gqod）。這個病例幾乎涵蓋了膜性腎病的典型特征：大量蛋白尿、低白蛋白血癥、高脂血癥、水腫，同時存在高凝狀態(tài)（D-二聚體升高）——這正是并發(fā)癥高發(fā)的“溫床”。03護理評估護理評估面對王先生這樣的患者，我們的護理評估必須“多維度、動態(tài)化”。我常和實習(xí)護士說：“評估不是填表格，是用眼睛看、用手摸、用耳朵聽，把患者的‘異?！コ鰜?。”主觀資料評估癥狀與主訴：患者主訴“腿腫得穿不進鞋”“吃飯沒胃口”“晚上躺不下”，提示水腫、營養(yǎng)攝入不足、胸腔/腹腔積液影響呼吸；1疾病認知：患者坦言“只知道是腎炎，不知道會這么嚴重”，家屬問“激素要吃多久？會不會胖成球？”，說明疾病知識缺乏，存在焦慮；2心理狀態(tài)：患者反復(fù)說“會不會尿毒癥？”“工作要丟了”，結(jié)合其職業(yè)（公司中層），經(jīng)濟與家庭責(zé)任壓力大，焦慮評分（HAMA）18分（中度焦慮）。3客觀資料評估身體評估：每日監(jiān)測體重（入院時78kg，3日后80kg）、腹圍（入院時95cm，3日后98cm），尿量（入院第1日750ml，第2日820ml）；雙下肢周徑（髕骨上10cm：左48cm，右47cm；髕骨下10cm：左38cm，右37cm），提示下肢水腫不對稱，需警惕血栓；實驗室指標：重點關(guān)注24小時尿蛋白定量（反映病情活動）、血漿白蛋白（影響水腫程度）、血脂（高脂血癥增加血栓風(fēng)險）、D-二聚體（監(jiān)測高凝狀態(tài)）、肝腎功能（激素與免疫抑制劑的副作用）；并發(fā)癥預(yù)警信號：患者訴“左小腿有點抽痛”，觸摸皮溫略高于右側(cè)，這讓我立刻警覺——會不會是早期深靜脈血栓？04護理診斷護理診斷01020304基于評估結(jié)果，我們列出了5項主要護理診斷（按優(yōu)先級排序）：營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量：與大量蛋白丟失、食欲減退、消化功能受水腫影響有關(guān)（目標：1周內(nèi)血漿白蛋白≥25g/L，患者自述“食欲改善”）；05潛在并發(fā)癥：感染：與低白蛋白血癥（免疫球蛋白丟失）、激素/免疫抑制劑抑制免疫有關(guān)（目標：體溫持續(xù)≤37.3℃，無咳嗽、尿頻等感染癥狀）；體液過多：與低白蛋白血癥致血漿膠體滲透壓下降、鈉水潴留有關(guān)（目標：3日內(nèi)體重下降≤2kg，腹圍縮小≥3cm）；有血栓/栓塞的危險：與高脂血癥、高凝狀態(tài)（D-二聚體升高）、活動減少有關(guān)（目標：住院期間無血栓/栓塞發(fā)生）；焦慮：與疾病預(yù)后不確定、經(jīng)濟壓力、身體形象改變（激素可能導(dǎo)致向心性肥胖）有關(guān)（目標：HAMA評分降至12分以下）。0605護理目標與措施護理目標與措施護理措施必須“精準對應(yīng)診斷”，我常說：“沒有‘一刀切’的護理，只有‘私人定制’的方案?！贬槍Α绑w液過多”的護理監(jiān)測與記錄：每日晨起空腹測體重（固定時間、同一衣物）、腹圍（平臍水平），記錄24小時尿量（使用帶刻度的尿壺），觀察尿色（深茶色提示可能血尿，需警惕腎損傷）；飲食干預(yù)：低鹽（每日≤3g）、優(yōu)質(zhì)蛋白（0.8-1.0g/kg/d，以雞蛋、牛奶、瘦肉為主）、限水（前1日尿量+500ml）；向患者解釋“喝太多水會加重水腫”，用量杯幫他控制飲水量（如每日允許1000ml，分5次飲用）；體位與用藥護理：抬高雙下肢（高于心臟水平20），臥床時定時翻身（每2小時1次）防壓瘡；使用呋塞米時，觀察有無低鉀（乏力、腹脹）、低鈉（頭痛、惡心），監(jiān)測血鉀（入院第3日血鉀3.2mmol/L，遵醫(yī)囑補鉀）；輸注白蛋白后30分鐘給予利尿劑（提高利尿效果）。針對“營養(yǎng)失調(diào)”的護理1飲食指導(dǎo)：制作“優(yōu)質(zhì)蛋白食譜卡”，例如早餐1個雞蛋（約6g蛋白）、1杯牛奶（約7g蛋白），午餐100g瘦肉（約20g蛋白），避免豆類等植物蛋白（非必需氨基酸多，加重腎臟負擔）；2食欲改善：水腫減輕后，鼓勵少食多餐（每日5-6餐），避免油膩食物；必要時遵醫(yī)囑使用促胃腸動力藥（如莫沙必利）；3營養(yǎng)監(jiān)測：每周復(fù)查血漿白蛋白、前白蛋白（更敏感反映近期營養(yǎng)狀況），王先生入院第7日血漿白蛋白升至24g/L，自述“能吃一碗飯了”。針對“血栓/栓塞風(fēng)險”的護理活動指導(dǎo)：急性期（水腫嚴重時）臥床休息，但鼓勵床上主動活動（踝泵運動：勾腳-伸腳-旋轉(zhuǎn)踝關(guān)節(jié)，每小時10次）；水腫減輕后，協(xié)助床邊坐立、室內(nèi)慢走（每日3次，每次5分鐘）；01物理預(yù)防：穿戴醫(yī)用彈力襪（膝長型，壓力梯度20-30mmHg），避免長時間下垂下肢（如久坐打麻將）；01藥物觀察：低分子肝素注射后按壓穿刺點5分鐘（防皮下淤血），觀察有無牙齦出血、黑便（提示出血傾向），定期復(fù)查凝血功能（王先生住院期間PT、APTT均在正常范圍）。01針對“潛在感染”的護理環(huán)境管理：單人病房，每日紫外線消毒2次（每次30分鐘），限制探視（家屬需戴口罩）；基礎(chǔ)護理：口腔護理（生理鹽水漱口bid），會陰護理（溫水清洗bid），避免導(dǎo)尿（減少尿道感染風(fēng)險）；體溫監(jiān)測：每日測體溫4次，王先生住院第5日體溫37.5℃，立即檢查咽喉（無紅腫）、肺部（無啰音）、尿液（無渾濁），考慮為激素引起的“藥物熱”，未予特殊處理后自行下降。針對“焦慮”的護理認知干預(yù)：用“漫畫手冊”通俗講解膜性腎?。ㄈ纭澳I小球像篩子，壞了就漏蛋白”），說明激素的作用（“抑制炎癥，幫篩子修好”）及可能的副作用（“臉可能圓，但停藥后會恢復(fù)”）；情感支持：與家屬溝通，建議輪流陪伴（王先生的妻子每天帶他喜歡的老歌MP3來）；組織“腎友會”，讓已緩解的患者分享經(jīng)驗（一位60歲的膜性腎病患者說：“我吃了1年激素，現(xiàn)在停藥3年了，和正常人一樣！”）；目標設(shè)定：和患者一起制定“小目標”（如“今天走10步”“明天多吃半碗飯”），每完成一個目標就給予鼓勵，王先生住院第10天說：“我覺得有希望了。”）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理膜性腎病的并發(fā)癥就像“潛伏的敵人”，護士必須“眼觀六路、耳聽八方”。結(jié)合王先生的病例，我總結(jié)了4類常見并發(fā)癥的觀察與護理要點：血栓/栓塞并發(fā)癥高危因素：低白蛋白血癥（<25g/L）、大量蛋白尿（>8g/d）、長期臥床、高脂血癥；王先生入院時白蛋白21g/L，尿蛋白5.8g/d，符合高危條件。觀察要點：腎靜脈血栓：突發(fā)腰痛、血尿、腎功能惡化（血肌酐升高）；下肢深靜脈血栓：單側(cè)下肢腫脹（周徑差>2cm）、疼痛、皮溫升高；肺栓塞：突發(fā)胸痛、呼吸困難、咯血、血氧下降；護理措施：除了前文提到的活動、彈力襪、抗凝，重點強調(diào)“早發(fā)現(xiàn)”——王先生住院第4日訴“左小腿比右小腿脹”，我們立即測量周徑（髕骨下10cm左39cmvs右37cm），報告醫(yī)生后行下肢血管超聲，提示“左腘靜脈少量血栓”，調(diào)整低分子肝素劑量為6000IUqd，1周后復(fù)查血栓未進展。感染并發(fā)癥高危因素：白蛋白<25g/L（免疫球蛋白合成減少）、激素（劑量>0.5mg/kg/d）、免疫抑制劑（他克莫司血藥濃度>10ng/ml）；王先生激素劑量0.6mg/kg/d（40mg/68kg），他克莫司血藥濃度8ng/ml（在安全范圍）。觀察要點：呼吸道感染：咳嗽、咳痰（黃痰提示細菌感染）、肺部濕啰音；腹腔感染：腹痛、腹脹加重、腹水常規(guī)提示白細胞升高；尿路感染：尿頻、尿急、尿痛、尿白細胞陽性；護理措施：嚴格手衛(wèi)生（接觸患者前后用速干手消毒劑），避免侵入性操作（如盡量不插胃管），指導(dǎo)患者“咳嗽時用紙巾捂住口鼻”。王先生住院期間未發(fā)生感染，出院時白蛋白28g/L，激素劑量已減至30mgqd。急性腎損傷21高危因素：嚴重低白蛋白血癥（血液濃縮）、利尿劑使用過量（血容量不足）、腎靜脈血栓；王先生入院時尿量少（<1000ml/d），使用呋塞米后需警惕。護理措施：避免過度利尿（每日體重下降≤1kg），監(jiān)測血肌酐（王先生入院時血肌酐85μmol/L，第3日92μmol/L，屬輕度波動），鼓勵口服補液（如無水腫加重）。觀察要點：尿量突然減少（<400ml/d）、血肌酐48小時內(nèi)升高≥26.5μmol/L或7日內(nèi)升高≥50%；3電解質(zhì)紊亂常見類型：低鈉（長期限鹽+利尿）、低鉀（呋塞米排鉀）、低鈣（白蛋白降低致游離鈣減少）；觀察要點：低鈉——乏力、惡心、意識模糊；低鉀——肌無力、心律失常（心電圖T波低平）；低鈣——手足抽搐、骨痛；護理措施：定期復(fù)查電解質(zhì)（王先生入院第3日血鉀3.2mmol/L，予氯化鉀緩釋片1gtid，3日后復(fù)查4.1mmol/L），指導(dǎo)高鉀食物（香蕉、橙子）、高鈣食物（牛奶、小魚干）。07健康教育健康教育出院前1天，我常和患者說：“回家不是終點，是另一場‘戰(zhàn)斗’的開始。”健康教育必須“具體、可操作”，我會給患者發(fā)“膜性腎病護理手冊”，重點強調(diào)以下內(nèi)容：1.疾病知識：“膜性腎病是腎小球的‘濾過膜’出了問題，治療需要3-6個月才能看到效果，不要急于停藥?！?.飲食指導(dǎo)：低鹽：“醬油、咸菜、腌肉都算鹽，每日吃鹽不超過一啤酒蓋（約3g）”；優(yōu)質(zhì)蛋白：“每天吃1個雞蛋+1杯牛奶+1兩瘦肉，別吃豆腐、豆?jié){”；限水：“前一天尿量+500ml是今天的飲水量，用帶刻度的杯子裝”。健康教育激素：“必須按時吃，不能突然停，減藥要聽醫(yī)生的（王先生的激素需6個月內(nèi)減至10mgqd）”；他克莫司：“空腹吃（餐前1小時或餐后2小時），別和西柚汁一起喝（影響血藥濃度）”；抗凝藥：“打針后按壓5分鐘，刷牙用軟毛牙刷，身上有淤青、黑便要立刻來醫(yī)院”。3.用藥指導(dǎo)：體重：“每天早上起床后稱，3天內(nèi)長2kg要警惕水腫加重”；尿量：“準備一個尿壺，記24小時總量，少于800ml要聯(lián)系醫(yī)生”；水腫：“按一下腳踝，凹下去半天不起來就是腫了”。4.自我監(jiān)測：健康教育每月查血漿白蛋白、肝腎功能、他克莫司血藥濃度；每2周查尿常規(guī)、24小時尿蛋白定量；出現(xiàn)“胸痛、呼吸困難、高熱”立即急診。5.復(fù)診與隨訪：08總結(jié)總結(jié)回顧王先生的護理過程，從入院時的焦慮水腫，到出院時的“能自己走到電梯口”，我最深的體會是：膜性腎病的并發(fā)癥護理，是“細節(jié)決定成敗