2025醫(yī)保知識(shí)試題附帶答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共40分）1.下列哪類(lèi)人員不屬于2025年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保范圍？A.戶籍在本地的農(nóng)村居民B.持有本地居住證的外來(lái)務(wù)工人員C.已參加職工醫(yī)保的在校大學(xué)生D.本地戶籍的新生兒答案：C（已參加職工醫(yī)保的人員不得重復(fù)參加居民醫(yī)保）2.2025年職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位繳費(fèi)率調(diào)整為工資總額的（），個(gè)人繳費(fèi)率為本人工資的（）。A.6%；2%B.7%；2%C.8%；3%D.5%；1%答案：B（根據(jù)2025年醫(yī)保政策調(diào)整，單位繳費(fèi)率提高至7%，個(gè)人仍為2%）3.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)一級(jí)醫(yī)院住院，起付標(biāo)準(zhǔn)為（），政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例不低于（）。A.200元；85%B.300元；75%C.400元；65%D.500元；55%答案：A（2025年居民醫(yī)保一級(jí)醫(yī)院起付線降至200元，報(bào)銷(xiāo)比例提升至85%）4.異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，參保人未辦理備案手續(xù)但屬于“急診搶救”情形的，其報(bào)銷(xiāo)比例（）。A.按備案人員比例全額報(bào)銷(xiāo)B.降低10個(gè)百分點(diǎn)C.降低20個(gè)百分點(diǎn)D.不予報(bào)銷(xiāo)答案：B（未備案但屬急診的，報(bào)銷(xiāo)比例降低10%）5.2025年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄中，“甲類(lèi)藥品”的定義是（）。A.臨床必需、使用廣泛、療效好、同類(lèi)藥品中價(jià)格低的藥品B.可供臨床選擇使用、療效好、同類(lèi)藥品中價(jià)格略高的藥品C.主要起營(yíng)養(yǎng)滋補(bǔ)作用的藥品D.預(yù)防性疫苗和避孕藥品答案：A（甲類(lèi)藥品全額納入報(bào)銷(xiāo)范圍，乙類(lèi)需個(gè)人先自付一定比例）6.醫(yī)保電子憑證的激活渠道不包括（）。A.國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APPB.微信“醫(yī)保電子憑證”小程序C.參保地醫(yī)保經(jīng)辦窗口D.商業(yè)銀行信用卡綁定答案：D（醫(yī)保電子憑證通過(guò)官方平臺(tái)或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)激活，不與信用卡綁定）7.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可用于支付（）。A.參保人本人在藥店購(gòu)買(mǎi)保健品的費(fèi)用B.參保人配偶在醫(yī)院的體檢費(fèi)用C.參保人父母的住院個(gè)人自付費(fèi)用D.參保人子女的牙科整形手術(shù)費(fèi)用答案：C（2025年個(gè)人賬戶可家庭共濟(jì)，用于支付近親屬符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，但不可用于非醫(yī)療消費(fèi)）8.醫(yī)保基金中，統(tǒng)籌基金主要用于（）。A.支付參保人門(mén)診小額費(fèi)用B.支付住院和門(mén)診慢特病等大額醫(yī)療費(fèi)用C.補(bǔ)充個(gè)人賬戶資金D.支付醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)運(yùn)行費(fèi)用答案：B（統(tǒng)籌基金用于大額醫(yī)療支出，個(gè)人賬戶用于小額或門(mén)診）9.參保人申請(qǐng)門(mén)診特殊病種待遇時(shí)，不需要提供的材料是（）。A.近半年內(nèi)的疾病診斷證明B.相關(guān)檢查檢驗(yàn)報(bào)告C.參保人銀行存款證明D.社保卡或醫(yī)保電子憑證答案：C（特殊病種認(rèn)定需醫(yī)學(xué)證明，無(wú)需經(jīng)濟(jì)證明）10.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)虛記費(fèi)用套取醫(yī)?；鸬模坊鼗鹜?，還可能面臨（）的罰款。A.騙取金額1倍以下B.騙取金額25倍C.騙取金額510倍D.不低于10萬(wàn)元答案：B（根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，處25倍罰款）11.2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高至每人每年（），個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為（）。A.610元；320元B.650元；350元C.680元；380元D.720元；420元答案：C（2025年財(cái)政補(bǔ)助較2024年增加30元，個(gè)人繳費(fèi)增加30元）12.職工醫(yī)保參保人達(dá)到法定退休年齡時(shí)，累計(jì)繳費(fèi)年限未達(dá)到當(dāng)?shù)匾?guī)定年限的（）。A.一次性補(bǔ)繳至規(guī)定年限后享受退休待遇B.繼續(xù)按月繳費(fèi)至規(guī)定年限，期間不享受醫(yī)保待遇C.轉(zhuǎn)為參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保D.永久喪失醫(yī)保待遇答案：A（可一次性補(bǔ)繳或繼續(xù)繳費(fèi)至規(guī)定年限，補(bǔ)繳期間享受待遇）13.醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，“談判藥品”的特點(diǎn)是（）。A.價(jià)格極高但療效顯著，通過(guò)談判降低支付標(biāo)準(zhǔn)B.臨床價(jià)值低、濫用風(fēng)險(xiǎn)高的藥品C.中藥飲片D.主要起輔助治療作用的藥品答案：A（談判藥品多為抗癌藥、罕見(jiàn)病用藥等，通過(guò)談判納入目錄）14.參保人因交通事故受傷住院，其醫(yī)療費(fèi)用（）。A.全部由醫(yī)保基金支付B.由肇事方承擔(dān)，醫(yī)?；鸩挥柚Ц禖.肇事方逃逸的，醫(yī)?；鹣刃兄Ц逗笞穬擠.無(wú)論責(zé)任方是否明確，醫(yī)保均支付50%答案：C（應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，第三人不支付或無(wú)法確定的，醫(yī)保先行支付后追償）15.定點(diǎn)零售藥店銷(xiāo)售藥品時(shí)，必須（）。A.允許參保人使用醫(yī)?？ㄙ?gòu)買(mǎi)化妝品B.留存參保人購(gòu)藥明細(xì)記錄至少5年C.對(duì)所有藥品按醫(yī)保目錄價(jià)格銷(xiāo)售D.不限制參保人單次購(gòu)藥數(shù)量答案：B（購(gòu)藥記錄需留存至少5年備查，禁止非藥品消費(fèi)）16.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人在一個(gè)自然年度內(nèi)，最高支付限額不低于（）。A.當(dāng)?shù)鼐用袢司芍涫杖氲?倍B.10萬(wàn)元C.20萬(wàn)元D.30萬(wàn)元答案：A（居民醫(yī)保最高支付限額與居民收入掛鉤，2025年普遍不低于6倍）17.醫(yī)保電子憑證的“親情賬戶”功能可綁定（）。A.參保人本人的多張社?？˙.參保人配偶、父母、子女等近親屬C.參保人朋友的醫(yī)保賬戶D.參保人所在單位的集體賬戶答案：B（親情賬戶僅限近親屬，用于協(xié)助其激活和使用醫(yī)保電子憑證）18.參保人重復(fù)參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的，（）。A.可同時(shí)享受兩份待遇B.保留職工醫(yī)保，居民醫(yī)保退費(fèi)C.保留居民醫(yī)保，職工醫(yī)保退費(fèi)D.兩份均無(wú)效答案：B（重復(fù)參保需保留待遇較高的職工醫(yī)保，居民醫(yī)保退費(fèi)）19.醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查中，“飛行檢查”是指（）。A.通過(guò)大數(shù)據(jù)篩查可疑線索B.不預(yù)先通知的突擊檢查C.對(duì)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的年度常規(guī)檢查D.對(duì)參保人異地就醫(yī)的核查答案：B（飛行檢查為不預(yù)先告知的突擊檢查，提高監(jiān)管實(shí)效性）20.2025年新增的門(mén)診統(tǒng)籌待遇中，城鄉(xiāng)居民在二級(jí)醫(yī)院門(mén)診就診的報(bào)銷(xiāo)比例不低于（）。A.30%B.50%C.70%D.85%答案：B（2025年居民門(mén)診統(tǒng)籌二級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例提升至50%）二、判斷題（每題1分，共15分）1.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行“全家參?！痹瓌t，未全員參保的家庭無(wú)法享受待遇。（）答案：×（居民醫(yī)保按個(gè)人自愿參保，不強(qiáng)制全家參保）2.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶余額可以繼承，參保人死亡后，余額可一次性支付給法定繼承人。（）答案：√（個(gè)人賬戶屬于個(gè)人財(cái)產(chǎn)，可依法繼承）3.異地就醫(yī)直接結(jié)算時(shí)，住院費(fèi)用的報(bào)銷(xiāo)比例按就醫(yī)地政策執(zhí)行，起付標(biāo)準(zhǔn)按參保地政策執(zhí)行。（）答案：×（起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷(xiāo)比例、最高限額均按參保地政策執(zhí)行，藥品目錄按就醫(yī)地）4.定點(diǎn)藥店可以使用醫(yī)保基金為參保人刷購(gòu)保健品、生活用品。（）答案：×（醫(yī)?；饍H限支付藥品、醫(yī)療器械等符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用）5.參保女職工的生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼均由職工醫(yī)?；鹬Ц丁＃ǎ┐鸢福骸粒ㄉ蛸N由生育保險(xiǎn)基金支付，未合并實(shí)施的地區(qū)仍由生育保險(xiǎn)基金承擔(dān)）6.低保對(duì)象、特困人員等困難群體參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，個(gè)人繳費(fèi)部分由財(cái)政全額補(bǔ)貼。（）答案：√（困難群體享受參保資助政策）7.參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間，使用醫(yī)保目錄外的藥品、耗材費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥鑸?bào)銷(xiāo)。（）答案：√（目錄外費(fèi)用需個(gè)人全額自付）8.職工醫(yī)保參保人退休后，若累計(jì)繳費(fèi)年限達(dá)到當(dāng)?shù)匾?guī)定，可不再繳納基本醫(yī)保費(fèi)，繼續(xù)享受待遇。（）答案：√（退休后滿足繳費(fèi)年限可免繳）9.參保人可以同時(shí)參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保，以便在不同情況下選擇更優(yōu)待遇。（）答案：×（重復(fù)參保無(wú)效，不得同時(shí)享受待遇）10.醫(yī)?；鹂梢杂糜诠残l(wèi)生服務(wù)、健康體檢等項(xiàng)目。（）答案：×（醫(yī)?；饍H限支付符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，不得用于公共衛(wèi)生等其他領(lǐng)域）11.參保人使用醫(yī)保電子憑證就醫(yī)時(shí)，無(wú)需攜帶實(shí)體社保卡。（）答案：√（醫(yī)保電子憑證與實(shí)體卡具有同等效力）12.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為增加收入，可將不屬于醫(yī)保支付范圍的項(xiàng)目串換為醫(yī)保項(xiàng)目收費(fèi)。（）答案：×（串換項(xiàng)目屬于欺詐騙保行為）13.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人斷繳后，補(bǔ)繳當(dāng)年費(fèi)用的，繳費(fèi)次月起享受待遇。（）答案：×（居民醫(yī)保斷繳后補(bǔ)繳的，通常有3個(gè)月等待期，部分地區(qū)不設(shè)等待期但待遇追溯至繳費(fèi)當(dāng)月）14.醫(yī)保藥品目錄中的“中藥飲片”全部納入醫(yī)保支付范圍。（）答案：×（部分中藥飲片被排除在目錄外，如酒制蜂膠等）15.參保人對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的報(bào)銷(xiāo)結(jié)果有異議的，可在60日內(nèi)申請(qǐng)行政復(fù)議或提起行政訴訟。（）答案：√（符合《社會(huì)保險(xiǎn)法》關(guān)于權(quán)益救濟(jì)的規(guī)定）三、簡(jiǎn)答題（每題5分，共50分）1.簡(jiǎn)述職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主要區(qū)別。答案：（1）參保對(duì)象不同：職工醫(yī)保面向在職職工及退休人員，居民醫(yī)保面向未就業(yè)的城鄉(xiāng)居民；（2）繳費(fèi)方式不同：職工醫(yī)保由單位和個(gè)人共同繳費(fèi)，居民醫(yī)保由個(gè)人繳費(fèi)+財(cái)政補(bǔ)助；（3）繳費(fèi)年限不同：職工醫(yī)保需累計(jì)繳費(fèi)滿一定年限（如25年）退休后可免繳，居民醫(yī)保需終身繳費(fèi)；（4）待遇水平不同：職工醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例、最高支付限額通常高于居民醫(yī)保；（5）個(gè)人賬戶設(shè)置不同：職工醫(yī)保有個(gè)人賬戶，居民醫(yī)保普遍不設(shè)（部分地區(qū)有小額門(mén)診賬戶）。2.2025年異地就醫(yī)直接結(jié)算的主要流程是什么？答案：（1）備案：通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP、參保地醫(yī)保局官網(wǎng)或經(jīng)辦窗口辦理異地就醫(yī)備案，選擇就醫(yī)地和醫(yī)療機(jī)構(gòu)；（2）就醫(yī)：持醫(yī)保電子憑證或?qū)嶓w社?？ㄔ趥浒傅匾验_(kāi)通直接結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)；（3）結(jié)算：出院時(shí)直接結(jié)算，只需支付個(gè)人自付部分，醫(yī)保基金支付部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。3.國(guó)家醫(yī)保藥品目錄的“凡例”主要規(guī)定了哪些內(nèi)容？答案：凡例是對(duì)藥品目錄的編排格式、分類(lèi)規(guī)則、名稱劑型規(guī)范、限定支付范圍等內(nèi)容的解釋和說(shuō)明，具體包括：（1）藥品分類(lèi)方式（化學(xué)藥、中成藥、中藥飲片等）；（2）劑型和規(guī)格的表述規(guī)則；（3）“甲類(lèi)”“乙類(lèi)”藥品的界定；（4）限定支付范圍的標(biāo)注含義（如“限二線用藥”“限兒童使用”）；（5）中藥飲片的醫(yī)保支付規(guī)定（如不予支付的飲片名單）。4.職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的使用范圍包括哪些？答案：（1）支付參保人本人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的個(gè)人自付費(fèi)用；（2）支付參保人本人在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材的費(fèi)用；（3）支付參保人配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)；（4）支付參保人及其近親屬的體檢、疫苗接種等符合規(guī)定的費(fèi)用（部分地區(qū)擴(kuò)展）；（5）不得用于健身、購(gòu)物、請(qǐng)客等非醫(yī)療支出。5.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重點(diǎn)內(nèi)容有哪些？答案：（1）嚴(yán)查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、虛記費(fèi)用、串換項(xiàng)目、過(guò)度診療等行為；（2）打擊定點(diǎn)藥店串換藥品、銷(xiāo)售非藥品、虛開(kāi)發(fā)票等套取基金行為；（3）查處參保人偽造票據(jù)、冒名就醫(yī)、重復(fù)報(bào)銷(xiāo)等騙保行為；（4）規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違規(guī)支付、挪用基金等內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)；（5）加強(qiáng)大數(shù)據(jù)監(jiān)控，對(duì)異常費(fèi)用開(kāi)展智能審核和預(yù)警。6.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助與個(gè)人繳費(fèi)的關(guān)系是怎樣的？答案：（1）居民醫(yī)保實(shí)行“個(gè)人繳費(fèi)+財(cái)政補(bǔ)助”的籌資機(jī)制，兩者共同構(gòu)成基金來(lái)源；（2）財(cái)政補(bǔ)助占比通常高于個(gè)人繳費(fèi)（2025年財(cái)政補(bǔ)助680元，個(gè)人繳費(fèi)380元）；（3）財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由中央和地方財(cái)政共同承擔(dān)，體現(xiàn)政府責(zé)任；（4）個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)基金收支情況動(dòng)態(tài)調(diào)整，與財(cái)政補(bǔ)助同步增長(zhǎng)；（5）困難群體個(gè)人繳費(fèi)部分由財(cái)政全額或部分補(bǔ)貼，確保應(yīng)保盡保。7.參保人申請(qǐng)門(mén)診特殊病種待遇需提供哪些材料？答案：（1）《門(mén)診特殊病種認(rèn)定申請(qǐng)表》（需由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫(xiě)）；（2）近半年內(nèi)的疾病診斷證明（需加蓋醫(yī)院公章）；（3）相關(guān)檢查、檢驗(yàn)報(bào)告（如病理報(bào)告、影像學(xué)資料、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等）；（4）參保人有效身份證件或社保卡（醫(yī)保電子憑證）；（5）委托他人辦理的需提供代辦人身份證件及授權(quán)委托書(shū)（部分地區(qū)要求）。8.醫(yī)保電子憑證相比實(shí)體社保卡有哪些優(yōu)勢(shì)？答案：（1）便捷性：無(wú)需攜帶實(shí)體卡，通過(guò)手機(jī)即可激活使用；（2）安全性：采用加密技術(shù)，防止丟失、盜刷風(fēng)險(xiǎn)；（3）全國(guó)通用：支持跨地區(qū)、跨機(jī)構(gòu)就醫(yī)結(jié)算，破除地域限制；（4）功能集成：整合掛號(hào)、繳費(fèi)、查詢等多種服務(wù)，提升就醫(yī)效率；（5）覆蓋廣泛：可綁定親情賬戶，幫助老人、兒童等群體使用。9.參保人職工醫(yī)保斷繳后會(huì)產(chǎn)生哪些影響？答案：（1）斷繳期間暫停享受醫(yī)保待遇（個(gè)人賬戶余額可繼續(xù)使用）；（2）斷繳超過(guò)3個(gè)月的，重新繳費(fèi)后可能設(shè)置等待期（如16個(gè)月）；（3）累計(jì)繳費(fèi)年限影響退休后待遇，斷繳可能導(dǎo)致需延長(zhǎng)繳費(fèi)年限；（4）斷繳期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人全額承擔(dān)，醫(yī)?；鸩挥鑸?bào)銷(xiāo)；（5）部分地區(qū)斷繳后補(bǔ)繳需加收利息或滯納金。10.列舉5種常見(jiàn)的醫(yī)保欺詐騙保行為。答案：（1）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)虛構(gòu)住院、掛床住院，虛開(kāi)藥品、檢查單據(jù)；（2）參保人冒用他人醫(yī)?？ň歪t(yī)或偽造醫(yī)療票據(jù)報(bào)銷(xiāo)；（3）定點(diǎn)藥店串換藥品（如將保健品換成藥品）、空刷醫(yī)保卡；（4）醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)參保人重復(fù)檢查、過(guò)度治療，超量開(kāi)藥；（5）醫(yī)保經(jīng)辦人員與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)勾結(jié)，違規(guī)審批報(bào)銷(xiāo)、挪用基金。四、案例分析題（每題7分，共35分）1.案例：張某（職工醫(yī)保參保人）2025年5月因急性闌尾炎在異地三級(jí)醫(yī)院住院，總費(fèi)用2.8萬(wàn)元，其中目錄外費(fèi)用3000元，起付標(biāo)準(zhǔn)1200元，政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例為65%。張某已辦理異地就醫(yī)備案，計(jì)算其需個(gè)人自付的費(fèi)用。答案：（1）政策范圍內(nèi)費(fèi)用=總費(fèi)用目錄外費(fèi)用=280003000=25000元；（2）可報(bào)銷(xiāo)金額=（政策范圍內(nèi)費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)）×報(bào)銷(xiāo)比例=（250001200）×65%=23800×65%=15470元；（3）個(gè)人自付=總費(fèi)用可報(bào)銷(xiāo)金額=2800015470=12530元。2.案例：某定點(diǎn)藥店為吸引顧客，張貼“刷醫(yī)?？ㄋ碗u蛋”廣告，并為參保人刷購(gòu)大米、食用油等生活用品。醫(yī)保部門(mén)檢查發(fā)現(xiàn)后應(yīng)如何處理？答案：（1）該行為屬于通過(guò)誘導(dǎo)參保人使用醫(yī)?；鹳?gòu)買(mǎi)非藥品物品，套取醫(yī)?；穑唬?）依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，責(zé)令退回騙取的基金，處騙取金額25倍罰款；（3）暫停醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算服務(wù)16個(gè)月，情節(jié)嚴(yán)重的解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；（4）向社會(huì)公開(kāi)曝光，納入失信聯(lián)合懲戒名單；（5）對(duì)藥店負(fù)責(zé)人進(jìn)行約談，涉嫌犯罪的移送司法機(jī)關(guān)。3.案例：李某（女，55歲）2025年退休，職工醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)18年（當(dāng)?shù)匾?guī)定退休需繳滿25