內(nèi)科學(xué)新理論新技術(shù)

血液科

慢性淋巴細(xì)胞白血病CLL

L特點(diǎn)：

單克隆小淋巳細(xì)胞(類似成熟淋巴細(xì)胞)增殖

低度惡性(惰性)

B細(xì)胞起源

CD5(+)

歐美多見(jiàn)，我國(guó)少見(jiàn)

老年發(fā)病

2.臨床表現(xiàn)：

①起病緩慢，多無(wú)自覺(jué)癥狀

②淋巴結(jié)腫大

③輕中度脾大

④常合并自身免疫性溶血性貧血和1TP

⑤疾病進(jìn)展出現(xiàn)貧血、血小板減少

⑥終末期可轉(zhuǎn)化為PLL或Richter綜合征

3.實(shí)驗(yàn)室檢查：

①血象：持續(xù)淋巴細(xì)胞增多(4周以上)、白細(xì)胞增多

②骨髓象：增生活躍或極度活躍，淋巴細(xì)胞240%,以成熟淋巴細(xì)胞為主

③免疫學(xué)：CD5、CD19、CD23、CD79a陽(yáng)性,CD20弱陽(yáng)性，CyclinD1陰性

④染色體：17p

4.臨床分期:

分期標(biāo)準(zhǔn)

0血和骨髓中淋巴細(xì)胞增多

I0+淋巴結(jié)腫大

III+脾臟腫大，肝臟腫大或肝脾腫大

inII+貧血(Hb<110g/L)

IVHI+血小板減少(<IOOXIO7L)

5.預(yù)后因素研究進(jìn)展：

①免疫球蛋白重鏈可變區(qū)IgVH基因突變：說(shuō)明為“記憶B細(xì)胞”變異，預(yù)示預(yù)后良好

②CD38(+)：預(yù)示預(yù)后差，表達(dá)比較穩(wěn)定，不受化療的影響

③ZAP-70（+）：敏感性達(dá)91%,特異性達(dá)1005是最有效的預(yù)后指標(biāo)，預(yù)示預(yù)后差

④染色體異常：17p-和llq-是預(yù)后不良的高危因素

⑤P53基因：p53突變患者對(duì)烷化劑耐藥，生存期短

⑥血清學(xué)指標(biāo)：B2-MG和S-CD23升高者中位生存期短

6.治療:

①烷化劑：本丁酸氮芥（老年患者首選）、環(huán)磷酰胺（本丁酸氮芥耐藥時(shí)應(yīng)用）

②核甘酸類似物：氟達(dá)拉濱（首選）

③利妥昔單抗、阿倫單抗：效果欠佳

④造血干細(xì)胞移植：高危組、年輕患者

⑤并發(fā)癥治療：切脾（合并ITP、溶貧）、放療（治骨痛與壓迫癥狀）、抗感染

骨髓異常增生綜合征MDS

1.診斷進(jìn)展：

1907年：假性再障

1938年：難治性貧血的病例分析

1049年：白血病前期性貧血

1953年：三系下降

1982年：提出MDS及兩個(gè)分型——難治性貧血伴原始細(xì)胞增多、慢性粒單核細(xì)胞白血病

1997年：國(guó)際預(yù)后指數(shù)系統(tǒng)

2001年：以形態(tài)學(xué)、分子生物學(xué)、遺傳學(xué)為MDS分型

2005年：WPSS預(yù)后指數(shù)系統(tǒng)

2007年：維也納診斷標(biāo)準(zhǔn)（最低診斷標(biāo)準(zhǔn)，特異度高）

2008年：修訂診斷分型

最低診斷標(biāo)準(zhǔn)：

①必要條件：一系或多系下降，大于6個(gè)月（染色體異?？尚∮?個(gè)月）；排除其他

②確定條件：一系或多系發(fā)育異?；颦h(huán)鐵粒幼細(xì)胞多、原始細(xì)胞多、染色體異常

③輔助條件：流式細(xì)胞術(shù)、基因分析等顯示有單克隆細(xì)胞群

2.治療進(jìn)展：

①低危組：支持治療為主，目的是控制癥狀、防感染出血，提高生活質(zhì)量

②高危組：化療、骨髓移植為主，目的是防轉(zhuǎn)白，延長(zhǎng)生存期

③支持治療：輸血、EPO/G-CSF,祛鐵

④化療.：環(huán)抱素（免疫抑制）、沙利度胺（免疫調(diào)節(jié)）、地西他濱（表觀基因組修飾）、全反式維A酸（誘導(dǎo)

分化）等

⑤異基因造血干細(xì)胞移植：唯一可治愈方法

3.EP0和G-CSF的應(yīng)用:

EPO用于貧血者（慢性病貧血、腫瘤性貧血），原先未輸過(guò)血和治療前EPO水平低者效果更佳

3萬(wàn)?6萬(wàn)U/周

G-CSF可用于伴反復(fù)感染的嚴(yán)重粒細(xì)胞減少者，不推薦對(duì)于非復(fù)發(fā)或耐藥粒細(xì)胞減少的患者經(jīng)驗(yàn)性單用

二者可起到協(xié)同作用

血液干細(xì)胞

1.造血干細(xì)胞臨床應(yīng)用：

①適應(yīng)證：

骨髓哀竭：再障、范可尼貧血、原發(fā)性骨髓纖維化

髓系或淋巳系腫瘤：白血病、淋巴瘤、MDS、MM

免疫缺陷

-一些遺傳代謝?。虹牋罴?xì)胞貧血、地中海貧血、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿

②表面標(biāo)記：陽(yáng)性CD34、CD133、醛脫氫酶等

③來(lái)源：骨髓穿刺、G-CSF或聯(lián)合化療后采外周血

④分類：異基因allo（HLA相合，同胞好于無(wú)關(guān)供者）

自身auto（防腫瘤污染：?jiǎn)慰寺】贵w、化療、移植物體外培養(yǎng)）

⑤預(yù)處理：全身照射+CTX,或白消安+CTX

2.骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞MSC移植：

①局部注射：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)治療骨骼缺陷病、皮膚病等

②經(jīng)血循環(huán)移植

③干細(xì)胞治療聯(lián)合基因治療

④組織工程

內(nèi)分泌科

糖尿病

1.診斷：

滿足一點(diǎn)即可診斷：

1.糖尿病癥狀+隨機(jī)血糖》11.hnmol/L

2.空腹血糖水平，7.0mmol/L

3.75g葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖》11.Immol/L

FBG(mmol/L)2hPBG(mmol/L)

正常血糖<6.1<7.8

空腹血糖受損IFG6.T7.0<7.8

糖耐量減低IGT<7.07.8^11.1

糖尿病27.0211.1

2.1型發(fā)病機(jī)制:

①遺傳（非主要因素）：HLA基因是主效基因

②環(huán)境：病毒感染、胰島毒性藥物、飲食（牛奶喂養(yǎng)嬰兒）

③自身免疫：淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的，以免疫性胰島炎和選擇性胰島細(xì)胞損傷為特征

3.2型發(fā)病機(jī)制：

①遺傳（明顯）：胰島素抵抗、B細(xì)胞功能缺陷

②環(huán)境：多吃少動(dòng)

③早期營(yíng)養(yǎng)不良：胎兒至嬰兒期營(yíng)養(yǎng)不良，影響胰島發(fā)育

4.個(gè)體化治療：

①降糖：目標(biāo)：空腹血糖4.4-7.Ommol/L（老年人V8.0,孕婦嚴(yán)格）一飲食、運(yùn)動(dòng)、監(jiān)測(cè)、藥物

②降壓：新指南＜140mmHg

③降脂：LDL-C目標(biāo)為V1.8mmol/L

④抗凝

⑤控制體重

5.藥物治療:

非磺服類促胰

磺服類SU雙胭類葡萄糖甘酶抑制劑嚷哇烷二酮

島素分泌劑

甲苯磺酰胭羅格列酮

代表二甲雙服阿卡波糖瑞格列奈

格列齊特毗格列酮

提高外周組織對(duì)葡萄糖的增強(qiáng)靶細(xì)胞

刺激B細(xì)胞分泌抑制葡萄糖甘酶，延刺激B細(xì)胞分

機(jī)制攝取和利用、抑制腸道吸對(duì)胰島素敏

胰島素、抗利尿遲糖類吸收泌胰島素

收、降血脂感性、調(diào)血脂

降血糖作用有賴

口服后作用

于機(jī)體尚存的有療效持久，很

不降低正常血糖，不增加血主要用于降低餐后快，很少發(fā)生

特點(diǎn)功能的胰島B少發(fā)生低血

胰島素水平血糖?？蓽p體重低血糖。不與

細(xì)胞組織，每天糖

磺版類合用

只需服1次

2型糖尿病，尤其適2型糖尿病，

2型糖尿病，肥胖患者的一

2型糖尿病，g用于空腹血糖正常尤其適合伴

適用線用藥。不單獨(dú)用于治療1

用于1型糖尿病而餐后血糖明顯升有明顯胰島

型糖尿病

高者素抵抗者

胃腸道反應(yīng)，口中金屬味，

不良低血糖、體重增體重增加、水

除二甲雙胭外可誘發(fā)乳酸胃腸道反應(yīng)體重增加

反應(yīng)力（1、胃腸道反應(yīng)腫

酸中毒

新藥：

①DPP-4抑制劑（西格列汀、利格列?。?/p>

機(jī)制：抑制DPP-4而減少GLPT在體內(nèi)的失活，增加GLPT在體內(nèi)的水平，促進(jìn)胰島素分泌，增加B細(xì)

胞量

不導(dǎo)致低血糖，不增加體重

②GLPT類似物（利拉魯肽、艾塞那肽）

機(jī)制：直接發(fā)揮GLP-1作用，促進(jìn)胰島素分泌

有潛在免疫原性

不導(dǎo)致低血糖，不增加體重

6.胰島素：

速效：門冬、賴脯

長(zhǎng)效無(wú)峰：甘精、地特

7.酮癥酸中毒臨床表現(xiàn)：

①輕［僅酮癥］:酮血癥、酮尿、多飲多尿乏力加重

②中［酮癥酸中毒］：以上+嘔吐、納差、深快呼吸、爛蘋(píng)果味+失水癥狀

③重［酮癥酸中毒伴意識(shí)障礙］:以上+各種反射遲鈍、昏迷

④多數(shù)人：多尿多飲乏力加重一消化道癥狀、呼吸深快丙酮味呼氣、頭痛煩躁f嚴(yán)重失水及休克表現(xiàn)一反

射遲鈍至昏迷

⑤少數(shù)人：有腹痛,易誤診為急腹癥

8.酮癥酸中毒治療：

①單有酮癥者：補(bǔ)液和胰島素治療至酮體消失,清醒后鼓勵(lì)喝水

②補(bǔ)液原則:先快后慢（以14mlnol/L為界）,雙通道

③胰島素：0.lU/（kg?h）起始（若血糖下降慢且脫水已糾正，可加倍），再減至0.05?0.lU/（kg?h）（以

14mmol/L為界）

④補(bǔ)鉀：血鉀低于5.5mmol/L即可靜脈補(bǔ)鉀，若V3.5mmol/L要先補(bǔ)鉀至3.5mmol/L再加胰島素

⑤糾正酸中毒：PHV7.0時(shí)補(bǔ)碳酸氫鈉（不宜乳酸鈉），忌過(guò)快、過(guò)早、過(guò)多

⑥并發(fā)癥治療：感染、休克、心衰、心律失常、腎衰、腦水腫、急性胃擴(kuò)張（洗胃）等

自身免疫性甲狀腺病AITD

1.分類：

①Graves?。号d奮性抗體占優(yōu)勢(shì)

②橋本氏甲狀腺炎：破壞性抗體占優(yōu)勢(shì)

③無(wú)痛性甲狀腺炎

④萎縮性甲狀腺炎：特發(fā)性粘液性水腫

⑤多發(fā)性多腺體自身免疫綜合征

2.發(fā)病機(jī)制：

①自身抗體：TSH受體抗體TRAb（甲狀腺刺激性抗體TsAb、甲狀腺刺激阻斷抗體TSBAb）、甲狀腺球蛋白抗

體TGAb、甲狀腺過(guò)氧化酶抗體TPOAb、甲狀腺激素抗體THAA

②細(xì)胞免疫：CD3、CD8下降，CD4/CD8比值升高，干擾素Y、腫瘤壞死因子a、白介素1,凋亡假說(shuō)

③遺傳因素：HLA-DR基因位點(diǎn)，CTLA-4易感基因等

④環(huán)境因素：應(yīng)激、感染(耶爾森菌)、碘攝入過(guò)多

3.診斷標(biāo)志及臨床意義：

①TSH受體抗體(TRAb)：(目前只檢測(cè)TSAb)

TsAb(thyroidstimulatingantibodies)：甲狀腺刺激性抗體，TSH-R的激動(dòng)劑

TSBAb(thyroidstimulationblockingantibodies)：阻斷性抗體，可為放射性碘、手術(shù)、抗甲狀腺藥

物治療后主要抗體；15%見(jiàn)于自身免疫性甲狀腺炎，特別是甲狀腺無(wú)腫大者

中性抗體：GD和GD眼病中陽(yáng)性，預(yù)測(cè)甲亢復(fù)發(fā)和胎兒新生兒甲亢，患者可同時(shí)具有3種抗體，作用取決

于相對(duì)濃度，正常人群中不能檢出(目前方法)

②甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(thyroidperoxidase,TPOAb)：

診斷自身免疫性甲狀腺疾病最重要的指標(biāo)，靈敏度高

使用胺碘酮后甲狀腺功能異常

鋰、干擾素、白介素2治療后甲低

孕早期甲低和產(chǎn)后甲狀腺疾病流產(chǎn)和體外受精失敗的危險(xiǎn)因素

篩查確定易感人群發(fā)生甲低危險(xiǎn)性

AITD患者家屬易感成員判斷

③甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)

診斷自身免疫性甲狀腺疾病

分化型甲狀腺癌血清TG的輔助檢查

在非自身免疫性甲狀腺疾病中常見(jiàn)于單或多結(jié)節(jié)、散發(fā)性甲狀腺腫和腫瘤

低水平見(jiàn)于亞急性甲狀腺炎

常見(jiàn)于1型糖尿病等其他自身免疫性疾病

④高靈敏度TSH超敏(HS-TSH)：

原發(fā)性和繼發(fā)性甲減的鑒別診斷

甲狀腺激素替代治療的劑量是否恰當(dāng)

Graves病抗甲狀腺藥物劑量是否恰當(dāng)

甲狀腺功能正常性病態(tài)綜合征的鑒別診斷

分析節(jié)律反映下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能

3.甲狀腺功能正常性病變綜合征ESS：

概念：機(jī)體在嚴(yán)重疾病、創(chuàng)傷或應(yīng)激時(shí)，甲狀腺激素在末梢的轉(zhuǎn)運(yùn)和代謝、TSH分泌的調(diào)節(jié)以及有時(shí)甲狀腺

功能會(huì)發(fā)生改變。這些改變單獨(dú)或共同作用，可導(dǎo)致甲狀腺激素血濃度的改變，但并非甲狀腺本身病變所

致

病因：甲狀腺激素與TBG的結(jié)合發(fā)生異常改變。有多種因素與T4和少量T3的結(jié)合降低有關(guān)。血中TBG的

含量低于正常，抑制物可能是一種或多種的脂肪酸，也可減少T4轉(zhuǎn)化為T3

與原發(fā)性甲減鑒別：

①正常T4、低T3變異型：TBG低，T3低而T4不低，rT3高

②低T4、低T3變異型:TBG低，T3低，T4低，rT3高(產(chǎn)量低但創(chuàng)傷時(shí)降解少,鑒別要點(diǎn))

③高T4綜合征：TBG低，T3低，T4高，rT3高

④原發(fā)性甲減：TBG高，T4低，T3可能低,rT3低

【甲狀腺激素不足時(shí)，TBG代償性增高；rT3是T4脫碘后的產(chǎn)物】

4.Graves病治療：

（-）抗甲狀腺藥物

1.分類：①硫胭類（甲硫氧嚏咤、丙硫氧嗑咤PTU）

②咪哇類（甲筑咪哇MMI、卡比馬哇）

2.機(jī)制：通過(guò)抑制甲狀腺過(guò)氧化物酶活性,抑制碘化物形成活性碘,影響酪氨酸殘基碘化，抑制單碘酪

氨酸碘化為雙碘酪氨酸及碘化酪氨酸偶聯(lián)形成各種碘甲狀腺原氨酸，從而達(dá)到抑制甲狀腺激素

合成的目的

3.適應(yīng)證：①病情輕、中度患者

②甲狀腺輕中度腫大

③年齡＜20歲

④孕婦、高齡或嚴(yán)重疾病不適宜手術(shù)者

⑤手術(shù)前和mI治療前的準(zhǔn)備

⑥手術(shù)后復(fù)發(fā)且不適宜，3，1治療者

4.優(yōu)點(diǎn)：①療效較肯定

②不導(dǎo)致永久性甲減

③方便、經(jīng)濟(jì)、使用較安全

5.缺點(diǎn)：①療程長(zhǎng)

②停藥后復(fù)發(fā)率較高

③并發(fā)肝損害或粒細(xì)胞減少癥

6.療程：①初治期：PTU300~450mg/d,或MMI30~40mg/d

分2~3次口服,持續(xù)6~8周

②減量期：約每2—4周減量一次

PTU每次減50'100mg,MM1每次減5101ng

③維持期：PTU50"100mg/d,MMI5~10mg/d,如此維持1.5~2年

7.不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)：

①藥疹：輕者抗組胺藥，若加重立即停藥以免剝脫性皮炎

②粒細(xì)胞減少和缺乏：（最嚴(yán)重）試用升白細(xì)胞藥物（如維生素B4）,出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏癥事須停藥搶救,

注射粒細(xì)胞集落刺激因子。

③中毒性肝炎：立即停藥搶救，必要時(shí)糖皮質(zhì)激素治療

④ANCA相關(guān)性小血管炎：類似肺-腎出血綜合征，重癥需用糖皮質(zhì)激素

（-）其它藥物

1.復(fù)方碘液：僅用于術(shù)前準(zhǔn)備和甲狀腺危象。其作用為減少甲狀腺出血

2.B受體阻斷劑：甲亢初期、術(shù)前準(zhǔn)備和甲狀腺危象的輔助治療?？山獬谞钕偌に氐膬翰璺影沸?yīng)

3.碳酸鋰：短期用于抗甲狀腺藥物不能耐受者?？梢种芓H分泌

（三）放射性⑶I治療

1.適應(yīng)證：①中度甲亢、25歲以上

②藥物不良反應(yīng)嚴(yán)重或長(zhǎng)期治療無(wú)效或復(fù)發(fā)

③不宜手術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā)或不愿手術(shù)者

④某些高功能結(jié)節(jié)甲亢

⑤患非自身免疫性家族性毒性甲狀腺腫者

2.禁忌證：①妊娠及哺乳期婦女

②25歲以下

③嚴(yán)重心、肝、腎衰竭或活動(dòng)性肺結(jié)核者

④外周血白＜3X109/L或中?！?.5X109/L

⑤重癥浸潤(rùn)性TAO

⑥甲亢危象

⑦甲狀腺不能攝碘者

3.并發(fā)癥：①甲減

②放射性甲狀腺炎

③TAO惡化

（四）手術(shù)治療

1.適應(yīng)證：①中重度甲亢，長(zhǎng)期服藥無(wú)效，停藥后復(fù)發(fā)

②甲狀腺巨大、壓迫癥狀

③胸骨后甲狀腺腫伴甲亢

④結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢

2.禁忌證：①較重或發(fā)展較快的浸潤(rùn)性TAO

②合并較重心肝腎肺疾病，全身情況差不能耐受手術(shù)

③妊娠早期、末期

④輕癥者藥物治療

3.術(shù)前準(zhǔn)備：①術(shù)前必須用ATA和普蔡洛爾充分治療至癥狀控制

②術(shù)前兩周加服復(fù)方碘溶液，以減少術(shù)中出血

（五）甲狀腺危象的治療

1.抑制TH合成:首選PTU

2.抑制TH釋放：服PTU后加用復(fù)方碘液

3.抑制T4轉(zhuǎn)換為T3：PTU、碘劑、B受體阻滯劑，聯(lián)合用藥

4.降低血TH濃度：血液透析、腹膜透析

5.支持治療：監(jiān)護(hù)心腦腎功能、糾正水電酸紊亂、營(yíng)養(yǎng)

6.對(duì)癥治療：供氧、防止感染、物理降溫、人工冬眠

（六）TAO的治療原則

1.輕度TAO具有自限性，一般治療措施并定期觀察

2.綜合治療措施：戒煙、低鹽飲食、甲亢治療、糖皮質(zhì)激素、放療、眼眶減壓

3.TA0活動(dòng)期、未戒煙前或血TRAb水平明顯升高，禁用⑶I和手術(shù)治療

（七）甲亢性心臟病

1.不主張長(zhǎng)期應(yīng)用ATA治療，盡量在較短時(shí)間內(nèi)使血甲狀腺激素降至基本正常后行碘131治療

2.加強(qiáng)利尿，降低循環(huán)血量和心臟的前后負(fù)荷

3.強(qiáng)心甘的用量宜低

4.禁用普奈洛爾

（八）脛前粘液性水腫

1.輕中度：糖皮質(zhì)激素局部用藥（外敷或皮下注射）

2.皮損內(nèi)注射曲安西龍醋酸酯或曲安西龍與透明質(zhì)酸酶混合劑

3.抗腫瘤藥物（如苯丁酸氮芥、環(huán)磷酰胺）和奧曲肽對(duì)皮損的消退也有一定效果

4.藥物治療無(wú)效者可考慮手術(shù)切除

（九）妊娠期甲亢

1.治療原則：

①甲亢增加孕婦和胎兒的多種疾病風(fēng)險(xiǎn)，而妊娠加重甲亢，故宜于治愈GD后再妊娠

②GD合并妊娠的治療目的是使母親達(dá)到輕微甲亢或甲狀腺功能正常上限水平，并預(yù)防胎兒甲亢或甲減

的發(fā)生

2.治療措施：

①ATA的劑量宜小，首選PTU,用最小有效劑量控制癥狀后，盡快減至維持量，維持FT4（忌用脈率、

TT4或TSH作觀測(cè)指標(biāo)）稍高于正常水平，避免治療過(guò)度招致的母體和胎兒甲減或胎兒甲狀腺腫

②如產(chǎn)后需繼續(xù)服藥，一般不宜哺乳；如必須哺乳，應(yīng)選用PTU

③普奈洛爾可使子宮持續(xù)收縮而引起胎兒發(fā)育不良、心動(dòng)過(guò)緩、早產(chǎn)及新生兒呼吸抑制等，故應(yīng)禁用

④妊娠期不宜作甲狀腺次全切除術(shù)，必須擇期手術(shù)者宜于妊娠中期（第4~6個(gè)月）施行

⑤禁用碘131治療

心內(nèi)科

血脂調(diào)節(jié)

1.治療性生活方式改變TLC：

①少吃：減少飽和脂肪酸、膽固醇的攝入

②高纖：吃降LDL-C的食物（如植物俗醇、可溶性纖維）

③減肥：減輕體重

④運(yùn)動(dòng)：增加有規(guī)律的體力活動(dòng)

⑤降壓：降低血壓（戒煙、限鹽等）

2.藥物治療：

1.他汀類（HMG-CoA還原能抑制劑）

①藥理作用：抑制細(xì)胞內(nèi)膽固醇合成的限速酶，減少膽固醇合成；肝細(xì)胞上LDL受體上調(diào)，促進(jìn)血中LDL

向肝轉(zhuǎn)移；抗血管動(dòng)脈粥樣硬化

②類別（X伐他?。郝逍疗辗⑼腥鹗嫫ニ局兴幯岛新宸ニ　?/p>

③特點(diǎn)：劑量增大一倍時(shí)，降低TC的幅度僅增加5%降低LDL-C的幅度增加7%

④作用：顯著降TC、LDL-C,apoB,降TG,升HDL-C

⑤療效：LDL-CI18%?55%,TGI7%~30%,HDL-Ct5%?15%（劑量再增,LDL-C降55%是極限）

⑥適應(yīng)證：高膽固醇血癥（對(duì)純合子家族性高膽固醇血癥無(wú)效）、混合型高脂血癥

⑦不良反應(yīng)：副作用輕而短暫，嚴(yán)重有橫紋肌溶解癥（與貝特類、煙酸合用幾率增加）

⑧禁忌證：膽汁淤積、活動(dòng)性肝病、孕婦

⑨注意事項(xiàng)：定期檢測(cè)肝轉(zhuǎn)氨酶ALT、AST和CK（輕度升高不停藥，發(fā)生肌炎需停藥）。不與肝防P450抑制

劑合用，包括抗抑郁藥、大量西柚汁、康喋類抗真菌藥、抗免疫藥、大環(huán)內(nèi)酯類合用

2.貝特類（苯氧芳酸類）

①藥理作用：刺激脂蛋白酯酶、apoA表達(dá)，去除富含TG的脂蛋白；抗血管動(dòng)脈粥樣硬化

②類別：非諾貝特、苯扎貝特、吉非貝齊

③作用：降TG,升HDL-C,小而密LDL變得大而疏松

④療效：TCI6%~15%,LDL-CI5%~20%,TGI20%~50%,HDL-Cf10%~20%

⑤適應(yīng)證：高甘油三酯血癥、混合性高脂血癥（以TG為主）、低高密度脂蛋白血癥

⑥不良反應(yīng)：同他汀類

⑦禁忌證：嚴(yán)重腎病、嚴(yán)重肝病

3.煙酸（維生素B3/維生素PP）

①藥理作用：增加apoA合成，減少VLDL合成

②作用：顯著降TG、VLDL,降LDL

③療效：TCI5%?20%,LDL-CI5%?25%,TGI20%?50%,HDL-Ct15%?35%

④適應(yīng)證：高甘油三酯血癥、混合性高脂血癥（以TG為主）、低高密度脂蛋白血癥【同貝特類】

⑤不良反應(yīng)：緩釋劑型不良反應(yīng)少，高血糖，高尿酸

⑥禁忌證：慢性肝病、嚴(yán)重痛風(fēng)

4.樹(shù)脂類（膽酸螯合劑）

①藥理作用：在腸道與膽酸結(jié)合，阻礙膽酸腸肝循環(huán)（膽固醇重吸收），反饋加速血LDL清楚

②類別：考來(lái)烯胺、考來(lái)替泊

③作用：降TC、LDL,不降TG（甚至反升）

④療效：TCI15%~20%,LDL-CI15%~30%,HDL-Ct3%-5%,不降TG

⑤適應(yīng)證：高膽固醇血癥（對(duì)純合子家族性高膽固醇血癥無(wú)效）

⑥不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)，如便秘、脂肪瀉

⑦禁忌證：異常B脂蛋白血癥，嚴(yán)重高甘油三脂血癥

5.膽固醇吸收抑制劑

①藥理作用：抑制小腸對(duì)固醉的吸收

②類別：依折麥布

③作用：降LDL-C

④療效：LDL-CI18%

⑤特點(diǎn)：不可與考來(lái)烯胺合用

⑥適應(yīng)證：高膽固醇血癥

⑦不良反應(yīng)：頭痛、惡心

6.抗氧化劑

①藥理作用：摻入到脂蛋白顆粒，影響脂蛋白代謝

②類別：普羅布考

③作用：降各種脂蛋白

④療效：TCI20%?25%,LDL-CI5%?15%,HDL-CI25%

⑤適應(yīng)證：高膽固醇血癥，尤純合子型家族性，可使黃色瘤減退

⑥不良反應(yīng)：Q-T間期延長(zhǎng)（少見(jiàn)）

⑦禁忌證：室性心律失常、QT間期延長(zhǎng)

7.n-3脂肪酸（n-3長(zhǎng)鏈多不飽和脂肪酸）

①類別：二十碳戊烯酸EPA+二十二碳己烯酸DHA

②作用：顯著降TG、VLDL,升HDL-C,DHA可稍降LDL

③療效：TGI25%?30%

④適應(yīng)證：高甘油三酯血癥（與他汀類合用治混合型高脂血癥，與貝特類合用治嚴(yán)重高甘油三脂血癥）

⑤不良反應(yīng)：長(zhǎng)期大劑量用致出血時(shí)間延長(zhǎng)

3.治療進(jìn)展：

①LDL仍是調(diào)脂治療的主要目標(biāo)

②HDL-C是抗動(dòng)脈粥樣硬化的保護(hù)因子

③他汀類具有明確獲益

④膽固醇酯轉(zhuǎn)移蛋白抑制劑（CETP抑制劑）以失敗告終

⑤甘油三酯與冠心病亦有關(guān)聯(lián)

⑥2014中國(guó)新指南公布：保留血脂目標(biāo)值，不推薦大劑量他汀，肯定他汀外的其他調(diào)脂藥物地位

急性心梗AMI

1.診斷：

（1）典型臨床表現(xiàn)：

①誘因和先兆

②壓榨性疼痛伴瀕死感、胃腸道癥狀、室性心律失常、心源性休克、心衰等③心臟體征多N

（2）特征性ECG變化［病理性Q波+ST段弓背抬高+T波倒置］及動(dòng)態(tài)演變過(guò)程

（3）實(shí)驗(yàn)室檢查［心肌酶f、肌鈣蛋白t等］

（4）老年患者突發(fā)不明原因心律失常、休克等或持久較重胸悶胸痛一首先考慮本病

2.心電圖改變：

①基本改變：缺血一損傷一壞死

⑴缺血：先心內(nèi)膜下心肌，對(duì)側(cè)高尖T波

再心外膜下心?。ㄍ副谛裕?，本側(cè)T波倒置

QT間期延長(zhǎng)

⑵損傷：本側(cè)ST段抬高

⑶壞死：本側(cè)病理性Q波

②分期改變：進(jìn)展期/超急性期（V6h）、急性期（6h?1周）

愈合期/近期/亞急性期（1周?1月）、陳舊期月）

⑴進(jìn)展期：T波高尖（缺血）一ST段斜形抬高（損傷），并與T波相連

⑵急性期：病理性Q波（壞死）、ST段抬高（損傷）、T波倒置（透壁性缺血）

⑶愈合期：病理性Q波不變，ST段抬高漸回落，T波倒置漸淺

⑷陳舊期：病理性Q波不變，ST段及T波正常，也可能T波低平或持續(xù)倒置

3.治療：

治療原則：

①再灌注：搶救瀕死心肌、限制梗塞范圍

②抗缺血：保護(hù)心肌

③對(duì)癥處理：心律失常、泵衰竭及其他并發(fā)癥

流程：

①阿司匹林300mg咬碎服

②氯毗格雷300mg

③Killip心功能分級(jí)

④BRB

⑤再灌注：溶栓或PCI術(shù)

［PCI術(shù)優(yōu)點(diǎn)：開(kāi)通率高、無(wú)出血并發(fā)癥、再堵塞率低、時(shí)間窗延長(zhǎng)】

⑥住院：阿司匹林、BRB、ACEI/ARB,他汀類

⑦出院：同上

⑧健康教育

⑨其他：監(jiān)測(cè)、吸氧、臥床、硝酸甘油、止痛

4.再灌注（溶栓）治療的適應(yīng)證：

①胸痛符合AMI

②相鄰兩個(gè)或更多導(dǎo)聯(lián)抬高＞0.2mV,或新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯

③發(fā)病6h以內(nèi)者，最佳的時(shí)間是3h內(nèi)。若6-24h患者仍有嚴(yán)重胸痛并且ST段抬高導(dǎo)聯(lián)有R波者，可以考慮

④年齡＜75y

5.再灌注（溶栓）治療的禁忌證：

絕對(duì)禁忌證：

①有出血性腦血管意外史，或半年內(nèi)有缺血性腦血管意外史者

②已知的顱內(nèi)腫瘤

③活動(dòng)性內(nèi)臟出血

④可疑主動(dòng)脈夾層

相對(duì)禁忌證：

①近期2~4\v內(nèi)做過(guò)外科手術(shù)或活體組織檢查，CRP復(fù)蘇術(shù)后，或有外傷史者

②不能實(shí)施壓迫的血管穿刺

③未控制的嚴(yán)重高血壓＞180/110

④對(duì)擴(kuò)容和升壓藥無(wú)反應(yīng)的休克

⑤妊娠

⑥感染性心內(nèi)膜炎

⑦二尖瓣病變合并房顫且高度懷疑左心房?jī)?nèi)有血栓者

⑧DM合并視網(wǎng)膜病變者

⑨出血性疾病或有出血傾向者，已在抗凝治療中

⑩近期2-4w內(nèi)有內(nèi)臟出血，或活動(dòng)性消化性潰瘍

6.再通判定標(biāo)準(zhǔn)：

①2小時(shí)內(nèi)抬高的ST段下降50%以上

②2小時(shí)內(nèi)胸痛癥狀基本緩解

③出現(xiàn)再灌注性心律失常

④心肌酶峰提前,CK-MBW14小時(shí)，CPKW16小時(shí)

7.直接PCI適應(yīng)證：（I類推薦）

①發(fā)病12h內(nèi)的STEMI

②年齡＜75歲，在發(fā)病36h內(nèi)出現(xiàn)休克

③癥狀發(fā)作＜12h,伴有嚴(yán)重心功能不全和（或）肺水腫

④常規(guī)支架置入

8.心梗后降壓藥的選擇：

BRB、ACEI/ARB,預(yù)防心室重構(gòu)

長(zhǎng)效制劑

心血管介入技術(shù)

種類：

①冠脈介入：冠脈造影、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)、支架治療

②人工起搏器：

③射頻消融：心律失常

④瓣膜成形術(shù)：風(fēng)心病的瓣膜狹窄和瓣膜關(guān)閉不全

⑤封堵術(shù)：先心病

⑥化學(xué)消融治療：肥厚型梗阻性心肌病

身血壓

1.并發(fā)癥:

心腦眼腎

2.診斷及分級(jí)：

正常值：收縮壓＜120,舒張壓＜80：

收縮壓20為一階梯，舒張壓10為一階梯

正常高值：收縮壓＜140,舒張壓V90

1級(jí)高血壓：收縮壓＜160,舒張壓＜100

2級(jí)高血壓:收縮壓＜180,舒張壓V110

3級(jí)高血壓：收縮壓＞180,舒張壓＞110

單純收縮期高血壓：收縮壓＞140,舒張壓＜90

3.降壓原則：

長(zhǎng)效、聯(lián)合、小劑量

①積極達(dá)標(biāo)：BP140/90mmHg

②聯(lián)合降壓：基本降壓治療策略

③穩(wěn)妥降壓：1~3月內(nèi)達(dá)標(biāo)

④優(yōu)質(zhì)降壓：降低血壓變異，長(zhǎng)期平穩(wěn)控制血壓

⑤靶器官保護(hù)：RAS抑制劑不可或缺

⑥多重危險(xiǎn)因素控制：降壓+降脂

4.非藥物治療：

①戒煙

②飲酒限制

③減輕和控制體重

④合理膳食

⑤增加體力活動(dòng)

⑥減輕精神壓力、保持平衡心態(tài)

5.藥物治療：

1.CCB

代表藥物：硝苯地平（拜新同-控釋）、氨氯地平（絡(luò)活喜）、非洛地平（波依定-緩釋）、拉西地平（司樂(lè)平）、

尼群地平（洛普斯）、維拉帕米（異搏定）、地爾硫卓（恬爾心）

特點(diǎn)：降收縮壓為主，強(qiáng)效，不影響糖脂代謝，保護(hù)靶器官，防心腦血管并發(fā)癥

不良反應(yīng)：血管擴(kuò)張致頭痛、踝部水腫和牙齦增生，心跳加快

便秘、抑制心傳導(dǎo)【維拉帕米】

合并疾?。豪夏晷愿哐獕海豪夏耆酥鲃?dòng)脈硬化，脈壓差加大，CCB降收縮壓為主

單純收縮期高血壓：降收縮壓為主

穩(wěn)定性心絞痛、周圍血管疾?。罕Ｗo(hù)血管內(nèi)皮、防治動(dòng)脈粥樣硬化

糖尿?。翰挥绊懱侵x

禁忌證：地平類無(wú)絕對(duì)禁忌證

2.ACEI

代表藥物：卡托普利（開(kāi)博通）、依那普利（悅寧定）、貝那普利（洛汀新）、雷米普利（瑞泰）、培噪普利

（雅施達(dá)）、福辛普利（蒙諾）

特點(diǎn)：適合心衰、心梗、左室肥厚、腎功能損害、糖尿病者，護(hù)心、護(hù)腎、逆轉(zhuǎn)心室重塑，不影響糖脂代

謝，降腎小球?yàn)V過(guò)率

不良反應(yīng)：刺激性干咳（初期）、低血壓、血管神經(jīng)性水腫（致命）、高血鉀

合并疾?。鹤笫曳屎瘢阂种菩氖抑貥?gòu)

慢性心衰：抑制心室重構(gòu)

心梗后：抑制心梗后心室重構(gòu)

糖尿病腎病：不影響糖脂代謝，降腎小球?yàn)V過(guò)率（糖尿病腎臟高濾過(guò)高灌注），減少蛋白尿

非糖尿病腎病：減少蛋白尿、延緩腎臟病進(jìn)展、保護(hù)腎功能

高脂血癥：不影響糖脂代謝

禁忌證：曾致命不良反應(yīng)、腎功能過(guò)差（肌醉高）、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、高鉀、妊娠、嚴(yán)重心衰、左室流出道

梗阻（主狹、梗阻性肥厚性心肌?。?/p>

3.ARB

代表藥物：氯沙坦（科素亞）、綴沙坦（代文）、厄貝沙坦、坎地沙坦（必洛斯）、替米沙坦（美卡素）、奧

美沙坦（奧坦）

特點(diǎn)：同ACEI,但不引起干咳，用于不耐受ACEI者

不良反應(yīng)：腹瀉、高血鉀

合并疾病:同ACEI

房顫預(yù)防：抑制心室重構(gòu)、逆轉(zhuǎn)左房擴(kuò)大（循證醫(yī)學(xué)證明）

4.利尿劑

代表藥物：氫氯唾嗪（雙氫克尿嚷）、口引達(dá)帕胺（納催離-磺胺類）、螺內(nèi)酯（安體舒通）

特點(diǎn)：常用中效唾嗪類，難治性可用螺內(nèi)酯；常用小劑量，抗心衰

不良反應(yīng)：低血鉀、升尿酸、高血脂【嚷嗪類】

高血鉀、男性乳房發(fā)育【螺內(nèi)酯】

合并疾?。豪夏晷愿哐獕?、單純收縮期高血壓

心衰：降低容量負(fù)荷

慢性高鉀：可降血鉀（除保鉀利尿劑）

心梗后：抑制心梗后心室重構(gòu)（限醛固酮抑制劑）

禁忌證：痛風(fēng)、終末期腎病、糖尿病、高脂血癥

5.PRB

代表藥物：美托洛爾（倍他樂(lè)克）、比索洛爾（康忻）、卡維地洛（達(dá)利全）、阿替洛爾（氨酰心安）

特點(diǎn)：降壓弱，抑制心肌收縮力，減慢心率，影響糖脂代謝、升尿酸，撤藥綜合征

不良反應(yīng)：疲乏、肢冷、胃腸不適、高血脂

合并疾病：快速性心律失常：降心率

心絞痛：減慢心率、降心肌收縮力和耗氧量，預(yù)防發(fā)作

慢性心衰：抑制心室重構(gòu)

禁忌證：哮喘、心動(dòng)過(guò)緩、二度及以上阻滯、急性心衰、運(yùn)動(dòng)員、外周血管病、胰島素應(yīng)用

其他：

aRB

代表藥物：多沙喋嗪（可多華）、烏拉地爾（亞寧定）

特點(diǎn)：降低外周阻力，改善脂代謝，治療前列腺增生，難治性高血壓

不良反應(yīng)：反射性心動(dòng)過(guò)速、心絞痛

合并疾病：前列腺增生：改善尿路動(dòng)力性梗阻，使阻力下降以改善癥狀

高脂血癥：改善脂代謝

禁忌證：心衰

中樞性藥物

代表藥物：可樂(lè)定（珍菊降壓片）、甲基多巴（用于妊娠靜滴）

特點(diǎn)：激動(dòng)孤束核a2受體，抑制交感神經(jīng)，從而擴(kuò)張外周血管，降壓效果中等偏強(qiáng)

不良反應(yīng)：口干、便秘、中樞抑制（抑郁、嗜睡、納差）

各疾病藥物選擇則：

1.老年性/單純收縮期:CCB、唾嗪類利尿劑，慎BRB

2.心絞痛：BRB、地平類CCB（限穩(wěn)定性）、非地平類CCB（限不穩(wěn)定性）

3.心衰：ACEKARB、各種利尿劑、BRB,忌aRB

4.心梗后:ACERBRB、螺內(nèi)酯

5.左室肥厚：CCB、ACERARB

6.房顫：ARB、BRB

7.中風(fēng)后：皆可，首選利尿劑

8.腎功能不全：嚷嗪類利尿劑、ACERARB,但終末期用CCB、伴利尿劑

9.蛋白尿:ACEI,ARB

10.糖尿?。篈CEKARB,慎BRB、利尿劑

11.高脂血癥/代謝綜合征：aRB、ACEI.ARB,慎利尿劑、BRB

12.前列腺增生：aRB

13.妊娠：氫氯曝嗪（B級(jí)）、美托洛爾、硝苯地平（以上C級(jí)）、甲基多巴（B級(jí)，靜脈）

充血性心衰

1.診斷：

①典型癥狀：休息或活動(dòng)時(shí)呼吸困難、勞累、踝部水腫

②典型體征：心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促、肺部啰音、頸靜脈充盈、周圍性水腫、肝大

③靜息時(shí)心臟結(jié)構(gòu)和功能的客觀證據(jù)：心臟擴(kuò)大、超聲檢查心功能異常、血漿腦鈉肽t

【臨床診斷應(yīng)包括心臟病病因誘因、病理、病理生理、心律及心功能分級(jí)等】

2.慢性心衰治療：

1.病因治療：去除病因、去除誘因

2.一般治療：

①監(jiān)測(cè)體重：3天體重突增2kg以上考慮液體潴留，調(diào)整利尿劑

②調(diào)整生活方式：限鈉、限水、低脂飲食、消瘦者營(yíng)養(yǎng)支持（如白蛋白）、休息和適度運(yùn)動(dòng)、氧療

3.藥物治療：

1）改善血流動(dòng)力學(xué)

①利尿劑：適應(yīng)證：有液體潴留，早期應(yīng)用，小劑量開(kāi)始，同時(shí)糾電解質(zhì)紊亂

氫氯曝嗪、吠塞米、托拉塞米

②洋地黃：原理：抑制衰竭心肌細(xì)胞膜Na/K-ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)Na水平t,促進(jìn)Na-Ca交換，提高細(xì)胞

內(nèi)Ca水平，發(fā)揮正性肌力作用

適應(yīng)證：有癥狀的慢性收縮性心衰患者，心衰伴有快速心室率的房顫患者

中毒治療：早期診斷及停用、口服或靜滴補(bǔ)充鉀鹽及鎂鹽、處理心律失常（快速型一利多卡因，

緩慢型一阿托品，極嚴(yán)重一地高辛特異性抗體，電復(fù)律屬禁忌）

③正肌藥物：B腎上腺素能激動(dòng)劑（多巴胺、多巴酚丁胺）、磷酸二酯酶抑制劑（米力農(nóng)）

適應(yīng)證：加重階段、難治性終末期、心臟手術(shù)后急性心衰

④血管擴(kuò)張劑：合用硝酸酯類，緩解心絞痛或呼吸困難

2）延緩心室重構(gòu)

①ACEI：擴(kuò)血管、抗增生，提高緩激肽水平

適應(yīng)證：所有慢性收縮性心衰患者，沒(méi)有禁忌證、能耐受

禁忌證：曾引起血管性水腫、無(wú)尿腎哀、孕婦、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、血肌酎顯著升高、高鉀、有

癥狀低血壓、左室流出道梗阻（主動(dòng)脈瓣狹窄、梗阻性肥厚性心肌?。?/p>

卡托普利、依那普利等

②受體阻滯劑：適應(yīng)證：NYHAIIIII級(jí)且病情穩(wěn)定者

美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛

③醛固酮受體拮抗劑：適應(yīng)證：中重度，NYHAHnV級(jí)患者，心梗后心衰

④血管緊張素受體阻滯劑ARB

3）抗凝和抗血小板

①抗凝指征：心衰伴房顫，目標(biāo)：使1股在2~2.5之間

②抗血小板指征：心衰伴冠心病、糖尿病、腦卒中

4.非藥物治療

①心臟再同步化治療（CRT）：可恢復(fù)正常的左、右心室及心室內(nèi)的同步激動(dòng)，減輕二尖瓣反流，從而增加

心排出量

②心臟移植：終末期心衰

3.急性心衰治療:

1.原則：立即糾正血流動(dòng)力學(xué)異常、去除誘發(fā)急性左心衰的誘因，盡早針對(duì)引發(fā)急性左心衰的病因治療，

最大限度挽救生命，降低病死率

2.搶救措施：【強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管+體位吸氧鎮(zhèn)靜解痙+3物理方法】

①體位：坐位、雙腿下垂

②吸氧或機(jī)械通氣：可高氧流量，應(yīng)用酒精吸氧（或有機(jī)硅消泡劑，使泡沫表面張力降低而破裂）

SaO2恢復(fù)至95%

③鎮(zhèn)靜劑：?jiǎn)岱龋ㄖ畏嗡[極有效）

低血壓或休克、慢性肺病、神志障礙、晚期危重病伴有呼吸抑制者禁用

④快速利尿：伴繼發(fā)肺充血、體液潴留者

靜注味塞米

⑤擴(kuò)張血管：硝普鈉（首選）、硝酸甘油、重組人腦鈉肽（rhBNP）

⑥正性肌力藥：多巴酚丁胺、多巴胺、磷酸二酯醐抑制劑、毛花背丙

⑦支氣管解痙：地塞米松、氨茶堿

⑧血壓計(jì)袖帶進(jìn)行四肢輪流結(jié)扎：充氣壓力應(yīng)低于舒張壓lOmmHg,減少回心血量，降低前負(fù)荷

⑨靜脈放血：大量輸血輸液所致肺水腫

⑩主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏治療：有效改善心肌灌注，同時(shí)降低心肌耗氧量、增加心排出量，適用于心源性休

克、嚴(yán)重冠心病、頑固性肺水腫

3.病因治療：

①急性冠脈綜合癥并發(fā)急性心衰：盡早行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療或溶栓治療,進(jìn)行血運(yùn)重建

②急性心臟機(jī)械并發(fā)癥并發(fā)急性心衰：盡快外科手術(shù)

③去除病因和誘因：靜脈降壓藥一高血壓

治療各種影響血流動(dòng)力學(xué)的快速和緩慢心律失常

硝酸酯類一心肌缺血

抗生素一感染

輸壓積紅細(xì)胞f嚴(yán)重貧血

4.急性心衰穩(wěn)定后的處理：

①先前有心衰患者處理方案同慢性心衰。

②收縮性心衰：ACEI/ARB、B受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑、利尿劑、地高辛

③射血分?jǐn)?shù)正常心衰：ACEI/ARB聯(lián)合應(yīng)用受體阻滯劑

④高血壓患者：血壓未控制時(shí)加用鈣通道阻滯劑

心律失常

1.處理原則：

①識(shí)別血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)：穩(wěn)定？不穩(wěn)定？

②治療基礎(chǔ)疾病，糾正誘因

③衡量獲益與風(fēng)險(xiǎn)：危及生命的追求有效性，非危及生命的多考慮安全性

④兼顧治療與預(yù)防：是否采用抗心律失常治療依病情確定，惡性心律失常糾正后某些患者應(yīng)考慮遠(yuǎn)期治療

措施，如有適應(yīng)癥建議射頻消融或起搏器

⑤心律失常本身的處理：詢問(wèn)病史、心電圖、終止心律失常、改善癥狀

2.惡性心律失常：

定義：指在短時(shí)間內(nèi)引起血流動(dòng)力學(xué)障礙，導(dǎo)致患者暈厥甚至猝死的心律失常。屬嚴(yán)市心律失常，需要緊

急處理

范圍：室顫、室速、多形性室早、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、室速等

3.心律失常的治療：

竇速：糾正病因、BRB

室上速：迷走神經(jīng)刺激（深呼吸）、壓舌板催吐；維拉帕米、普羅帕酮；胺碘酮、洋地黃

房顫：抗凝；電復(fù)律；消融術(shù)；減慢心室率（BRB、維拉帕米、胺碘酮）

【胺碘酮主要用于有器質(zhì)性心臟病或有心衰者】

尖端扭轉(zhuǎn)性室速：補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂，心動(dòng)過(guò)緩用臨時(shí)起搏器、阿托品，禁用胺碘酮

室顫：胺碘酮

緩慢性心律失常：阿托品、異丙腎上腺素、多巴胺

腎內(nèi)科

1.RAS系統(tǒng)的組成：

血管緊張素原一（腎素）血管緊張素Angl-（血管緊張素酶ACE）血管緊張素II

其他：血管緊張素HI、前腎素、ACE-2,Ang（l-7）,血管緊張素H受體、醛固酮

2.RAS系統(tǒng)的作用：

強(qiáng)力升血壓

①促小動(dòng)脈收縮

②促醛固酮分泌

③促交感神經(jīng)興奮

④反饋性抑制腎素分泌，促前列腺素分泌

3.RAS系統(tǒng)在腎臟疾病的意義：

①高血壓

②腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)異常

③蛋白尿

④腎小球硬化與間質(zhì)纖維化

急性腎損傷AKI

1.診斷標(biāo)準(zhǔn)：

RIFLE標(biāo)準(zhǔn)

①有腎損傷危險(xiǎn)：肌肝基線XL5,GFR降＞25%,尿量V0.5單位多于6小時(shí)

②腎損傷：肌酎基線X2,GFR降＞50%,尿量＜0.5單位多于12小時(shí)

③腎衰竭：肌酊基線X3,GFR降＞75%,尿量＜0.3單位多于24小時(shí)

④腎功能喪失：持續(xù)腎衰＞1個(gè)月

⑤終末期腎衰：持續(xù)腎衰＞3個(gè)月

2.治療思路：

①糾正病因：保持正常血容量、解除尿路梗阻等

②避免腎毒性藥物：抗生素、化療藥、造影劑等

③并發(fā)癥治療：糾正水電酸失衡、抗感染、呼哀時(shí)機(jī)械通氣

④營(yíng)養(yǎng)支持

⑤利尿劑：僅早期使用，大劑量速尿一減少容量負(fù)荷

⑥血管活性藥物：多巴胺

⑦透析

3.診斷治療進(jìn)展：

名稱改變：ARF-AKI

早期標(biāo)志物：中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白、胱抑素C、腎損傷分子1、白介素18

治療：重在預(yù)防，早期診斷，明確診斷后停用利尿劑

慢性腎臟病CKD

1.進(jìn)展機(jī)制：(進(jìn)展指腎小球?yàn)V過(guò)率降低、需透析、糖尿病人蛋白尿加重)

腎小球損傷f腎小球硬化f腎單位數(shù)目減少一腎小球高壓/肥大f加重腎小球損傷

It

蛋白尿一腎小管失功能一間質(zhì)纖維化一毛細(xì)血管閉塞

2.治療：

1.治療原則

根據(jù)分期

1病因的診斷和治療2估計(jì)疾病是否會(huì)進(jìn)展和進(jìn)展速度

治療并發(fā)癥3評(píng)價(jià)和治療并發(fā)癥

延緩疾病進(jìn)展4準(zhǔn)備腎臟替代治療

減少心血管疾患危險(xiǎn)因素5腎臟替代治療

2.營(yíng)養(yǎng)治療:核心是低蛋白飲食

①熱量攝入：30'35kcal/(kg?d)

②蛋白質(zhì)攝入：0.4~0.6g/(kg?d)的患者，可補(bǔ)充必需氨基酸/a-酮酸

非糖尿病腎病糖尿病腎病

1、2期0.8g/(kg-d)腎病期起0.8g/(kg-d)

3期0.6g/(kg*d)腎小球?yàn)V過(guò)率下降后0.6g/(kg?d)

4期0.4g/(kg-d)

③其他營(yíng)養(yǎng)素：脂肪、膽固醇、磷限制攝入，補(bǔ)充葉酸、水溶性維生素、鈣、鐵、鋅等

3.降壓治療:

目標(biāo):尿蛋白＞1.0g/d,血壓V125/75；尿蛋白VI.Og/d,血壓＜130/80；CKD5期,血壓＜140/90

藥物：ACEEARB,鈣通道阻滯劑CCB,聯(lián)合用藥

4.控制蛋白尿:尿蛋白控制在0.3g/d以下

5.腎性貧血治療:鐵劑、葉酸、VB12,若EPO引起則補(bǔ)充EPO

6.腎性骨病治療

(1)高轉(zhuǎn)化性骨病

①控制血磷：限制攝入、新型磷結(jié)合劑

②合理使用鈣劑

③合理使用VD

④甲狀旁腺次全切除

(2)低轉(zhuǎn)化性骨病

①預(yù)防與治療鋁中毒

②合理使用鈣劑

③合理使用VD

④甲狀旁腺全切除后要加前臂甲狀旁腺種植

7.糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂

8.防治心血管并發(fā)癥

①防治左心室肥厚、心力衰竭：控制血壓、糾正貧血和代謝性酸中毒、保持水電解質(zhì)平衡

②防治血管鈣化：控制甲旁亢、高磷血癥

③心衰、尿毒癥性心包炎：血液凈化治療

9.控制感染

10.促進(jìn)尿毒癥毒素的腸道排泄:氧化淀粉、甘露醇、大黃制劑

11.腎臟替代治療:血液凈化治療、腎移植

3.急慢性腎衰的鑒別：

①病程：以3個(gè)月為界

②首診CKD：存在3個(gè)月以上的腎臟疾病史、夜尿、骨營(yíng)養(yǎng)不良、嚴(yán)重貧血、超聲示雙側(cè)腎臟縮小、高磷低

鈣血癥伴PTH升高

③腎臟大小正常者：需考慮是否合并腎淀粉樣變、多囊腎、糖尿病腎病(患以上疾病可導(dǎo)致CKD)

血液凈化治療

1.血液凈化治療在臨床上的應(yīng)用:

基本原理方法優(yōu)點(diǎn)適應(yīng)證

溶質(zhì):擴(kuò)將血液引出體外，經(jīng)體外循環(huán)裝置，血

散、對(duì)流液與透析液借透析膜進(jìn)行水和溶質(zhì)的急性腎損傷、終末期

血液對(duì)小分子溶質(zhì)清除效果

交換，血液中水和尿毒癥毒素進(jìn)入透析腎病、小分子藥物毒

透析溶劑：對(duì)好

液而被清除，透析液中堿基和鈣等則進(jìn)物中毒

流

入血液

模仿腎小球?yàn)V過(guò)功能和腎小管重吸收對(duì)中大分子尿毒癥毒素

血液功能，首先通過(guò)對(duì)流濾過(guò)大量液體，無(wú)的清除效果較好、超濾控制尿毒癥腦病、繼

對(duì)流

濾過(guò)需透析液。由于血漿中大量電解質(zhì)、堿過(guò)程中不易引起低血發(fā)性甲旁亢、貧血

基被清除，故要補(bǔ)充相應(yīng)量的置換液壓、生物相容性較好

將患者血液引到體外，流經(jīng)裝有固態(tài)吸脂溶性或與蛋白質(zhì)結(jié)合

血液終末期腎病、藥物毒

溶質(zhì)吸附附劑的血液灌流器，以吸附的方法清除的藥物或毒物中毒有優(yōu)

灌流物中毒、肝衰竭

體內(nèi)有害的代謝產(chǎn)物或外源性毒物勢(shì)

將血液引至體外，經(jīng)離心法或膜分離法自身免疫性的神經(jīng)

血漿分離血漿和細(xì)胞成分，棄去血漿，把細(xì)自身免疫疾病、高膽紅系統(tǒng)、腎臟、血液、

溶質(zhì)分離

置換胞成分以及所需補(bǔ)充的白蛋白、血漿及素血癥、身脂血癥結(jié)締組織疾病和代

平衡液等回輸體內(nèi)，清除體內(nèi)致病物質(zhì)謝性疾病

免疫吸附劑上固定某種溶質(zhì)的抗體，溶質(zhì)作對(duì)致病介質(zhì)的清除更具

溶質(zhì)吸附自身免疫性疾病

吸附