醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)范及方案病歷，作為醫(yī)療機構(gòu)對患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療及轉(zhuǎn)歸全過程的系統(tǒng)記錄，不僅是醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重要依據(jù)，更是維護醫(yī)患雙方合法權(quán)益的法律文書，其管理水平直接反映了醫(yī)療機構(gòu)的整體服務(wù)能力與管理效能。為確保病歷信息的真實、完整、規(guī)范、安全與有效利用，構(gòu)建科學、嚴謹?shù)牟v管理規(guī)范及實施方案勢在必行。一、病歷管理的核心原則病歷管理工作應(yīng)始終遵循以下核心原則，以此為綱，指導各項具體工作的開展：1.客觀真實性原則：病歷記錄必須客觀反映患者的病情和診療過程，嚴禁虛構(gòu)、篡改或隱匿。這是病歷的生命線，也是醫(yī)療行為誠信的體現(xiàn)。2.及時準確性原則：醫(yī)療行為發(fā)生后，應(yīng)及時、準確地完成病歷書寫與記錄，確保信息的時效性和精確性，避免因延誤或錯誤導致不良后果。3.完整規(guī)范性原則：病歷內(nèi)容應(yīng)要素齊全、項目完整、條理清晰、字跡工整（或錄入規(guī)范）、語句通順，符合國家及行業(yè)制定的書寫規(guī)范和格式要求。4.安全保密性原則：病歷涉及患者隱私，必須嚴格遵守國家法律法規(guī)，采取有效措施保護患者信息安全，防止信息泄露、丟失或被非法獲取、使用。5.科學利用性原則：在保障安全的前提下，應(yīng)促進病歷資源的科學利用，服務(wù)于臨床診療、醫(yī)學教育、科學研究及醫(yī)療管理等工作。二、病歷管理規(guī)范體系構(gòu)建（一）病歷的建立與書寫規(guī)范病歷的質(zhì)量始于源頭，嚴格的書寫規(guī)范是保證病歷質(zhì)量的基礎(chǔ)。1.基本要求：*客觀：如實記錄觀察到的情況，避免主觀臆斷。*及時：門（急）診病歷即時書寫；住院病歷應(yīng)在患者入院后規(guī)定時間內(nèi)完成首次病程記錄，搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后規(guī)定時間內(nèi)完成，其他醫(yī)療文書亦需按規(guī)定時限完成。*完整：各項記錄齊全，不缺項漏項，病程記錄連貫，能反映疾病演變和診療思路。*規(guī)范：使用醫(yī)學術(shù)語，字跡清晰可辨（手寫），語句通順，標點正確。電子病歷錄入應(yīng)符合相關(guān)規(guī)范。*準確：診斷、用藥、劑量、手術(shù)方式等關(guān)鍵信息務(wù)必準確無誤。*清晰：無論是手寫還是電子錄入，均應(yīng)保證閱讀清晰，避免潦草或模糊。2.內(nèi)容規(guī)范：*門（急）診病歷：應(yīng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查（重點）、輔助檢查結(jié)果、診斷、處理意見（處方、治療、檢查、轉(zhuǎn)診等）、醫(yī)師簽名等。*住院病歷：應(yīng)包括完整的住院病案首頁、入院記錄（一般項目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚育史、家族史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計劃）、病程記錄（首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、會診記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后病程記錄、搶救記錄、出院記錄、死亡記錄等）、各種知情同意書、檢查檢驗報告單、醫(yī)囑單、護理記錄等。3.書寫工具與修改規(guī)范：*手寫病歷應(yīng)使用藍黑墨水、碳素墨水書寫，需修改時，應(yīng)規(guī)范修改，保留原記錄清晰可辨，并注明修改時間及修改人簽名。*電子病歷應(yīng)符合《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》，具備身份識別、權(quán)限控制、痕跡保留等功能，修改應(yīng)留痕。4.簽名制度：病歷書寫人員應(yīng)在完成記錄后親筆簽名（電子病歷為電子簽名），實習醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務(wù)人員由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。（二）病歷的收集、整理與質(zhì)控1.病歷收集：患者出院（或離院）后，由相關(guān)科室醫(yī)護人員按規(guī)定時限將全部病歷資料（包括紙質(zhì)和電子版）整理后，移交至病案管理部門（或指定人員）。確保病歷資料齊全，無遺漏。2.病歷整理：病案管理部門（或指定人員）對接收的病歷進行進一步審核、排序、編碼（ICD編碼、首頁數(shù)據(jù)錄入等），使其符合歸檔要求。3.病歷質(zhì)量控制：*科室質(zhì)控：由科室主任、質(zhì)控小組或高年資醫(yī)師對本科室病歷進行日常檢查和出院前初步質(zhì)控。*院級質(zhì)控：病案管理部門組織專業(yè)人員對歸檔病歷進行終末質(zhì)量檢查，依據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》等標準進行評分，對不合格病歷進行反饋并督促整改。*持續(xù)改進：定期分析病歷質(zhì)量問題，總結(jié)經(jīng)驗教訓，制定改進措施，納入醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進體系。（三）病歷的歸檔與保管1.及時歸檔：患者出院或死亡后，病歷應(yīng)在規(guī)定時間內(nèi)完成整理、質(zhì)控并歸檔。2.分類存放：歸檔病歷應(yīng)按照一定規(guī)則（如年度、科室、病歷號等）進行分類、編號、登記，有序存放于符合安全條件的病案庫房。3.保管條件：*病案庫房應(yīng)保持干燥、通風、清潔，避光、防蟲、防鼠、防火、防盜。*溫度、濕度應(yīng)控制在適宜范圍內(nèi)。*對于電子病歷，其數(shù)據(jù)存儲應(yīng)符合國家信息安全等級保護要求，確保數(shù)據(jù)完整性和可用性，定期備份。4.保管期限：按照國家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，如門（急）診病歷保存時間自患者最后一次就診之日起不少于十五年；住院病歷保存時間自患者最后一次住院出院之日起不少于三十年。（四）病歷的借閱與復制管理1.借閱權(quán)限：嚴格限定借閱范圍和權(quán)限。*本院醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療、教學、科研需要借閱病歷，須經(jīng)相應(yīng)審批程序，憑有效工作證件借閱。*外單位（如上級醫(yī)院、司法機關(guān)、醫(yī)療保險機構(gòu)等）因公務(wù)需要查閱、復制病歷時，須持單位介紹信及有效身份證明，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)負責人批準。*患者本人或其授權(quán)代理人查閱、復制其本人病歷，應(yīng)按照《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》辦理相關(guān)手續(xù)。2.借閱手續(xù)：建立嚴格的借閱登記制度，記錄借閱人、借閱事由、借閱時間、歸還時間、病歷編號等信息。3.借閱要求：*借閱病歷應(yīng)妥善保管，不得涂改、勾畫、抽取、撤換、增刪病歷資料。*不得將病歷帶出規(guī)定的借閱場所（特殊情況經(jīng)批準者除外）。*借閱期限一般不超過規(guī)定時間，如需續(xù)借，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。*按期歸還，由病案管理人員核對無誤后簽收。4.病歷復制：復制病歷資料應(yīng)經(jīng)批準，復制件須加蓋醫(yī)療機構(gòu)證明印記。復制過程中應(yīng)保護患者隱私，不得泄露。（五）病歷的保密與安全管理1.保密教育：定期對醫(yī)務(wù)人員及病案管理人員進行病歷保密和患者隱私保護教育，增強保密意識。2.權(quán)限控制：電子病歷系統(tǒng)應(yīng)設(shè)置嚴格的用戶權(quán)限管理，不同崗位人員擁有不同的操作權(quán)限，確保“按需授權(quán)、最小權(quán)限”。3.防泄露措施：嚴禁私自復制、拍攝、摘抄、傳播病歷內(nèi)容。加強對病歷復印、借閱環(huán)節(jié)的監(jiān)管。4.信息系統(tǒng)安全：電子病歷系統(tǒng)應(yīng)具備完善的安全防護措施，包括身份認證、訪問控制、數(shù)據(jù)加密、安全審計、容災(zāi)備份等，防止數(shù)據(jù)泄露、丟失或被篡改。5.廢棄病歷處理：對于超過保存期限或因其他原因需銷毀的病歷，應(yīng)嚴格按照規(guī)定程序進行登記、審批和銷毀，確保信息無法恢復。（六）病歷的保存期限與銷毀制度嚴格遵守國家關(guān)于病歷保存期限的規(guī)定，到期病歷的銷毀必須履行嚴格的審批手續(xù)，由專人負責監(jiān)銷，并做好銷毀記錄，確保過程安全、可追溯。三、病歷管理實施方案（一）組織架構(gòu)與職責分工1.醫(yī)療機構(gòu)負責人：對本機構(gòu)病歷管理工作負總責。2.醫(yī)務(wù)管理部門：作為病歷管理的牽頭部門，負責制定和完善病歷管理相關(guān)制度、組織病歷質(zhì)量控制、監(jiān)督檢查各項規(guī)定落實情況、協(xié)調(diào)處理病歷管理中出現(xiàn)的問題。3.病案管理部門（或?qū)Ｂ毑“腹芾砣藛T）：具體負責病歷的收集、整理、編碼、歸檔、保管、借閱、復制、統(tǒng)計分析、質(zhì)量檢查等日常工作。4.臨床科室：科室主任為本科室病歷質(zhì)量管理第一責任人，負責組織本科室醫(yī)務(wù)人員學習病歷書寫規(guī)范，開展日常病歷質(zhì)量自查與改進。5.信息科（或IT部門）：負責電子病歷系統(tǒng)的技術(shù)支持、維護、安全保障及數(shù)據(jù)備份工作。6.全體醫(yī)務(wù)人員：嚴格遵守病歷書寫規(guī)范和管理規(guī)定，對本人書寫的病歷質(zhì)量負責。（二）制度建設(shè)與流程優(yōu)化1.健全制度：根據(jù)國家法律法規(guī)及行業(yè)標準，結(jié)合本機構(gòu)實際，制定和完善《病歷書寫基本規(guī)范實施細則》、《病歷質(zhì)量管理辦法》、《病歷借閱復制管理制度》、《病歷保密制度》、《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范》等一系列規(guī)章制度，形成完整的制度體系。2.優(yōu)化流程：對病歷從產(chǎn)生到歸檔、利用、銷毀的各個環(huán)節(jié)進行梳理和優(yōu)化，明確各環(huán)節(jié)的操作規(guī)范、時限要求和責任人，確保流程順暢、高效、可控。（三）人員培訓與考核1.崗前培訓：對新入職醫(yī)務(wù)人員進行病歷書寫規(guī)范和管理制度的崗前培訓，考核合格后方可獨立書寫病歷。2.定期培訓：定期組織全體醫(yī)務(wù)人員進行病歷管理相關(guān)知識、技能的培訓和更新，特別是針對新法規(guī)、新標準、新要求的培訓。3.專項培訓：針對病歷質(zhì)控人員、病案管理人員、電子病歷系統(tǒng)操作人員等進行專項技能培訓。4.考核評估：將病歷書寫質(zhì)量和病歷管理制度執(zhí)行情況納入醫(yī)務(wù)人員的日?？己恕⒖冃гu估和職稱晉升體系，強化激勵與約束機制。（四）信息化建設(shè)與技術(shù)支撐1.電子病歷系統(tǒng)（EMR）：積極推廣和完善電子病歷系統(tǒng)，利用信息技術(shù)規(guī)范病歷書寫行為（如結(jié)構(gòu)化錄入、模板應(yīng)用、必填項提示、術(shù)語庫等），提高書寫效率和質(zhì)量，實現(xiàn)病歷數(shù)據(jù)的結(jié)構(gòu)化存儲和高效利用。2.病歷質(zhì)量控制系統(tǒng)：在電子病歷系統(tǒng)中嵌入病歷質(zhì)量控制模塊，實現(xiàn)對病歷書寫的時效性、完整性、規(guī)范性等方面的實時監(jiān)控和預警。3.病案管理信息系統(tǒng)：實現(xiàn)病歷的數(shù)字化歸檔、借閱、查詢、統(tǒng)計分析等功能，提高病案管理工作效率。4.數(shù)據(jù)安全與備份：建立健全電子病歷數(shù)據(jù)的安全防護體系和容災(zāi)備份機制，確保數(shù)據(jù)萬無一失。（五）質(zhì)量監(jiān)控與持續(xù)改進1.日常監(jiān)控：通過科室自查、醫(yī)務(wù)部門抽查、病案管理部門終末質(zhì)控等多種形式，對病歷質(zhì)量進行常態(tài)化監(jiān)控。2.定期通報：定期對病歷質(zhì)量檢查結(jié)果進行匯總、分析、通報，表揚先進，鞭策后進。3.PDCA循環(huán)：運用PDCA（計劃-執(zhí)行-檢查-處理）等質(zhì)量管理工具，針對病歷質(zhì)量中存在的突出問題，制定改進計劃，組織實施，并對效果進行評估，形成持續(xù)改進的閉環(huán)。4.建立反饋機制：暢通病歷質(zhì)量問題的反饋渠道，鼓勵醫(yī)務(wù)人員主動報告問題，對提出合理化建議者給予鼓勵。（六）應(yīng)急預案制定病歷管理突發(fā)事件應(yīng)急預案，如病歷丟失、被盜、信息泄露、系統(tǒng)癱瘓等情況的應(yīng)急處置流程，明確應(yīng)急響應(yīng)、處置措施、責任分工和恢復機制，定期組織演練，確保突發(fā)事件得到及時有效處置。四、病歷管理的挑戰(zhàn)與展望隨著醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展和醫(yī)療體制改革的不斷深化，病歷管理面臨著新的挑戰(zhàn)與機遇。電子病歷的普及帶來了數(shù)據(jù)管理和信息安全的新課題；患者維權(quán)意識的增強對病歷的規(guī)范性和證據(jù)效力提出了更高要求；大數(shù)據(jù)、人工智能等新技術(shù)為病歷的深度挖掘和價值利用提供了可能。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)正視挑戰(zhàn)，積極擁抱變化：*強化法治觀念：不斷學習和更新相關(guān)法律法規(guī)知識，確保病歷管理工作合法合規(guī)。*推動智慧管理：利用AI、大數(shù)據(jù)等技術(shù)提升病歷質(zhì)控的智能化水平，輔助臨床決策，優(yōu)化資