2025年CSCO小細(xì)胞肺癌診療指南一、診斷與分期標(biāo)準(zhǔn)小細(xì)胞肺癌（SCLC）的診斷需結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查及病理學(xué)證據(jù)，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作（MDT）模式下的精準(zhǔn)評(píng)估。（一）病理學(xué)診斷1.形態(tài)學(xué)與免疫組化：SCLC典型形態(tài)為小圓形或卵圓形細(xì)胞，胞質(zhì)少，核深染，核仁不明顯，分裂象活躍（>10/10HPF）。免疫組化需檢測(cè)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物（CD56、Syn、CgA至少2項(xiàng)陽性）及Ki-67增殖指數(shù)（通常>50%），同時(shí)需排除非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）神經(jīng)內(nèi)分泌亞型（如大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌）。推薦采用2021版WHO肺腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)，不設(shè)“不典型類癌”亞型。2.分子檢測(cè)：SCLC驅(qū)動(dòng)基因變異率低（如TP53突變率>90%，RB1缺失率約70%），常規(guī)不推薦針對(duì)EGFR、ALK等NSCLC驅(qū)動(dòng)基因的檢測(cè)。但需關(guān)注以下生物標(biāo)志物以指導(dǎo)治療：-PD-L1表達(dá)（通過22C3、SP142等檢測(cè)，CPS評(píng)分）：用于免疫檢查點(diǎn)抑制劑（ICIs）療效預(yù)測(cè)；-TMB（腫瘤突變負(fù)荷）：高TMB可能提示對(duì)ICIs響應(yīng)更佳；-循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)治療后殘留病灶及耐藥突變（如NOTCH通路激活、PI3K/AKT/mTOR通路異常）。（二）臨床分期采用IASLC2023年更新的第9版TNM分期系統(tǒng)，同時(shí)保留“局限期（LS-SCLC）”與“廣泛期（ES-SCLC）”的臨床分期：-局限期：腫瘤局限于單側(cè)胸腔，可被一個(gè)放射野覆蓋（T任何，N任何，M0），包括同側(cè)肺門、縱隔及鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但排除惡性胸腔/心包積液或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；-廣泛期：超出上述范圍（M1a/b/c），包括對(duì)側(cè)胸腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移（腦、肝、骨等）或惡性胸腔/心包積液。二、治療策略（一）局限期SCLC（LS-SCLC）1.可手術(shù)的早期SCLC（T1-2N0）：經(jīng)MDT評(píng)估為潛在可切除者，推薦肺葉/段切除+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃（至少清掃3組縱隔淋巴結(jié)）。術(shù)后需行病理復(fù)核，確認(rèn)SCLC診斷。術(shù)后輔助治療：-若病理分期為pT1-2N0，推薦4周期依托泊苷+順鉑（EP方案）化療；-若存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（pN+），則同步胸部放療（60Gy/30f）聯(lián)合化療（EP方案，同步或序貫），放療應(yīng)在化療第1-2周期內(nèi)啟動(dòng)。2.不可手術(shù)的LS-SCLC（T3-4或N+）：標(biāo)準(zhǔn)方案為同步放化療（CCRT）：-化療：EP方案（依托泊苷100mg/m2d1-3，順鉑75mg/m2d1，q3w）或EC方案（卡鉑AUC5d1，依托泊苷同上），共4周期；-放療：胸部放療總劑量60-66Gy，分割方式為1.8-2.0Gy/次（每日1次）或1.5Gy/次（每日2次，間隔≥6小時(shí)），推薦在化療第1-2周期內(nèi)開始（最晚不超過第6周）；-序貫放療僅用于因毒性無法耐受同步治療者（放療劑量≥54Gy）。-免疫鞏固治療：完成CCRT且未進(jìn)展者，推薦度伐利尤單抗（1500mgq4w）鞏固治療，持續(xù)至2年或疾病進(jìn)展（基于PACIFIC-3研究更新數(shù)據(jù)，2年OS率提升至51%）。（二）廣泛期SCLC（ES-SCLC）1.一線治療：除非存在禁忌（如PS評(píng)分≥3、未控制的腦轉(zhuǎn)移），所有ES-SCLC均推薦免疫聯(lián)合化療：-PD-L1抑制劑聯(lián)合EP/EC：阿替利珠單抗（1200mgd1，q3w）+EP/EC（IMpower133研究5年OS率13.6%）；度伐利尤單抗（1500mgd1，q3w）+EP（CASPIAN研究5年OS率17.6%）；-國產(chǎn)PD-1抑制劑：斯魯利單抗（3mg/kgd1，q3w）+EP（ASTRUM-005研究中位OS15.4個(gè)月）；替雷利珠單抗（200mgd1，q3w）+EP（RATIONALE-312研究中位OS14.0個(gè)月）；-選擇需結(jié)合患者PD-L1表達(dá)（CPS≥10者優(yōu)先PD-1/PD-L1抑制劑）、合并癥（如自身免疫病慎用ICIs）及藥物可及性；-腦轉(zhuǎn)移患者：若為無癥狀或經(jīng)局部治療控制（如立體定向放療），仍可接受免疫聯(lián)合化療；有癥狀未控制者，優(yōu)先化療（EP/EC）聯(lián)合全腦放療（WBRT）。2.二線治療：-鉑敏感復(fù)發(fā)（末次化療結(jié)束≥6個(gè)月）：推薦原方案（EP/EC）或拓?fù)涮婵担?.5mg/m2d1-5，q3w）；若一線含免疫治療，可嘗試換用不同機(jī)制ICIs（如PD-1換PD-L1）；-鉑耐藥復(fù)發(fā)（末次化療結(jié)束<6個(gè)月）：首選拓?fù)涮婵担诜蜢o脈），或參加臨床試驗(yàn)；新型藥物推薦：-盧比替定（3.2mg/m2q3w）：?jiǎn)嗡幙陀^緩解率（ORR）35%（基于ATLANTIS研究）；-雙特異性T細(xì)胞銜接器（BiTE）AMG757（靶向DLL3）：II期研究中ORR33%，中位緩解持續(xù)時(shí)間（DoR）5.6個(gè)月；-TROP2-ADC（戈沙妥珠單抗）：針對(duì)TROP2陽性（≥1%）患者，ORR27%（基于SKB264研究）。3.三線及以上治療：以臨床試驗(yàn)為主，探索方向包括：-表觀遺傳調(diào)控藥物（如EZH2抑制劑tazemetostat，針對(duì)NOTCH突變患者）；-PARP抑制劑（如奧拉帕利，用于BRCA1/2突變或同源重組缺陷患者）；-新型免疫聯(lián)合（如PD-1抑制劑+CTLA-4抑制劑，需關(guān)注毒性管理）。（三）特殊部位轉(zhuǎn)移處理1.腦轉(zhuǎn)移：-初診無癥狀腦轉(zhuǎn)移（≤3個(gè)病灶）：優(yōu)先全身治療（免疫+化療），同步或序貫立體定向放療（SRS，劑量20-30Gy/1-5f）；-有癥狀或多發(fā)腦轉(zhuǎn)移（>3個(gè)）：全腦放療（WBRT，30Gy/10f或40Gy/15f）聯(lián)合化療，免疫治療可在WBRT后2-4周啟動(dòng)；-預(yù)防性腦照射（PCI）：僅推薦用于經(jīng)一線治療后達(dá)完全緩解（CR）或部分緩解（PR）的LS-SCLC（2年腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率從58%降至22%），劑量25Gy/10f，需評(píng)估神經(jīng)認(rèn)知功能風(fēng)險(xiǎn)（≥65歲或PS≥2者慎用）。2.骨轉(zhuǎn)移：雙膦酸鹽（唑來膦酸4mgq4w）或地舒單抗（120mgq4w）聯(lián)合局部放療（緩解疼痛，預(yù)防病理性骨折）；合并脊髓壓迫時(shí)需緊急手術(shù)或SRS。三、支持治療與隨訪管理（一）支持治療1.癥狀管理：-呼吸困難：評(píng)估阻塞性肺炎、胸腔積液（穿刺引流+胸膜固定術(shù)）或腫瘤壓迫，予吸氧、支氣管擴(kuò)張劑；-疼痛：按WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則，重度疼痛首選阿片類藥物（如奧施康定），聯(lián)合放療或神經(jīng)阻滯；-副腫瘤綜合征：抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH）予限水（<1L/d）、托伐普坦（15-30mgqd）；Lambert-Eaton綜合征予3,4-二氨基吡啶（30-60mg/d）。2.治療相關(guān)毒性處理：-化療毒性：骨髓抑制（中性粒細(xì)胞減少予G-CSF，血小板減少予IL-11或TPO-RA）；惡心嘔吐予5-HT3受體拮抗劑（如帕洛諾司瓊）聯(lián)合NK-1受體拮抗劑（如阿瑞匹坦）；-免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs）：肺炎（≥2級(jí)予激素+免疫球蛋白）、甲狀腺功能異常（甲減予左甲狀腺素，甲亢予甲巰咪唑）、結(jié)腸炎（腹瀉≥2級(jí)予激素）。（二）隨訪監(jiān)測(cè)1.頻率：治療結(jié)束后2年內(nèi)每3個(gè)月1次，2-5年每6個(gè)月1次，5年后每年1次；2.檢查項(xiàng)目：-影像學(xué)：胸部+腹部增強(qiáng)CT（每6個(gè)月1次PET-CT評(píng)估復(fù)發(fā)）；-腫瘤標(biāo)志物：ProGRP（胃泌素釋放肽前體）、NSE（神經(jīng)元特異性烯醇化酶），持續(xù)升高提示復(fù)發(fā)；-功能評(píng)估：肺功能（放療后）、心功能（蒽環(huán)類藥物使用史）、神經(jīng)認(rèn)知（PCI后）。四、特殊人群管理1.老年患者（≥70歲）：采用CGA（老年綜合評(píng)估）評(píng)分，PS0-1者可耐受標(biāo)準(zhǔn)劑量化療（EP/EC），PS2者減量（如依托泊苷80mg/m2d1-3）或單藥拓?fù)涮婵担?.腎功能不全（eGFR30-60ml/min）：順鉑換用卡鉑（AUC4），依托泊苷劑量調(diào)整為7