2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案：醫(yī)保欺詐防范案例分析及對策試題卷考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項選擇題（請將正確選項的代表字母填寫在括號內(nèi)）1.根據(jù)我國《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，以下哪種行為不屬于醫(yī)保欺詐？（）A.醫(yī)療機構(gòu)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項目騙取醫(yī)?；養(yǎng).參保人員偽造醫(yī)療文書（如診斷證明、病歷）騙取醫(yī)保待遇C.醫(yī)療機構(gòu)為非醫(yī)保目錄藥品開具處方，但患者確實需要D.醫(yī)療機構(gòu)誘導(dǎo)使用高價藥品替代可使用低價藥品2.醫(yī)保定點零售藥店銷售處方藥時，必須核對該處方所屬的醫(yī)?？ǎɑ蚓歪t(yī)記錄）與患者本人的關(guān)系，這體現(xiàn)了醫(yī)?；鸨O(jiān)管的哪個原則？（）A.屬地管理原則B.醫(yī)療服務(wù)需要原則C.守信激勵和失信懲戒原則D.公平效率原則3.“虛構(gòu)患者就診行為”是指（）。A.患者本人未實際就診，醫(yī)療機構(gòu)卻為其開具了醫(yī)療費用票據(jù)B.患者本人實際就診，但醫(yī)療機構(gòu)超標準收費C.醫(yī)療機構(gòu)為真實就診患者提供了超出其病情需要的診療服務(wù)D.醫(yī)療機構(gòu)使用假冒偽劣藥品騙取醫(yī)?；?.“過度診療”行為在醫(yī)保欺詐中較為常見，以下哪項不屬于過度診療的表現(xiàn)？（）A.對病情不需要的檢查項目進行重復(fù)檢查或過度檢查B.對病情不需要的治療手段進行不必要的疊加使用C.醫(yī)療機構(gòu)按照臨床路徑規(guī)范進行診療D.為獲取更多檢查或治療費用，故意告知患者病情危重5.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)利用大數(shù)據(jù)和人工智能技術(shù)識別異常交易，其主要發(fā)揮的監(jiān)管功能是（）。A.直接進行現(xiàn)場檢查B.實時干預(yù)醫(yī)療服務(wù)行為C.自動篩查高風險疑點，輔助人工審核D.制定醫(yī)保反欺詐政策法規(guī)6.對于查實存在醫(yī)保欺詐行為的醫(yī)療機構(gòu)，除了追回違規(guī)資金外，醫(yī)保部門還可以采取的措施包括（）。A.降低該機構(gòu)的醫(yī)保支付比例B.暫停其醫(yī)保定點資格C.將違規(guī)事實記入其信用檔案，并向相關(guān)部門通報D.以上都是7.參保人員在就醫(yī)購藥時，發(fā)現(xiàn)有不合理收費或疑似欺詐行為，可以通過哪些途徑進行投訴舉報？（）A.向?qū)俚蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)投訴B.通過國家或地方醫(yī)保官方網(wǎng)站、APP、電話等渠道舉報C.向醫(yī)療機構(gòu)管理部門反映D.以上都是8.為了有效防范醫(yī)保欺詐，定點醫(yī)藥機構(gòu)內(nèi)部應(yīng)建立（）。A.完善的醫(yī)保費用審核制度B.嚴格的員工醫(yī)保合規(guī)培訓(xùn)與考核機制C.明確的違規(guī)行為處理流程D.以上都是9.醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督管理的主要目標是（）。A.保障醫(yī)?；鸢踩沙掷m(xù)運行B.提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量C.降低醫(yī)療費用支出D.促進醫(yī)療資源均衡分布10.某參保人員使用其母親的名義就醫(yī)并報銷，這種行為可能構(gòu)成（）。A.醫(yī)保騙保行為B.醫(yī)保欺詐行為C.醫(yī)保濫用行為D.醫(yī)保正常使用行為二、多項選擇題（請將正確選項的代表字母填寫在括號內(nèi)，多選或少選均不得分）1.以下哪些屬于醫(yī)保欺詐行為的常見類型？（）A.虛開藥品或診療項目費用B.偽造、變造醫(yī)療文書或票據(jù)C.將非醫(yī)保費用項目納入醫(yī)保報銷范圍D.誘導(dǎo)、強迫患者使用高價藥品或診療服務(wù)E.利用虛假身份信息參?；蚓歪t(yī)2.醫(yī)?；鸨O(jiān)管的基本原則包括（）。A.屬地管理原則B.醫(yī)療服務(wù)需要原則C.醫(yī)保支付標準原則D.守信激勵和失信懲戒原則E.公平效率原則3.醫(yī)療機構(gòu)在執(zhí)行醫(yī)保政策時，應(yīng)遵循的要求有（）。A.嚴格遵守診療規(guī)范和用藥指南B.合理檢查、合理用藥、合理治療C.做好費用解釋說明，規(guī)范收費D.確保醫(yī)療服務(wù)行為真實、合規(guī)E.積極配合醫(yī)保部門監(jiān)督檢查4.參保人員在使用醫(yī)保服務(wù)時，應(yīng)履行哪些義務(wù)？（）A.如實提供個人身份信息B.如實告知病情，配合診療C.保護好醫(yī)保卡（或電子憑證），防止他人冒用D.不得利用醫(yī)?？ǎɑ螂娮討{證）進行欺詐活動E.主動監(jiān)督舉報欺詐騙保行為5.防范醫(yī)保欺詐需要多方面協(xié)作，主要包括（）。A.政府部門的監(jiān)管政策制定與執(zhí)行B.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的審核結(jié)算與服務(wù)管理C.定點醫(yī)藥機構(gòu)的合規(guī)經(jīng)營與內(nèi)部控制D.參保人員的誠信就醫(yī)與監(jiān)督舉報E.社會公眾的廣泛參與與輿論監(jiān)督6.醫(yī)保反欺詐監(jiān)管手段通常包括（）。A.人臉識別等身份核驗技術(shù)B.智能監(jiān)控系統(tǒng)預(yù)警分析C.人工審核與隨機抽查D.現(xiàn)場檢查與飛行檢查E.社會共治與信用管理三、簡答題1.簡述“掛床住院”醫(yī)保欺詐行為的主要表現(xiàn)及其危害。2.請列舉至少三種常見的針對參保人員的醫(yī)保欺詐或不當使用行為。3.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)在反欺詐中發(fā)揮哪些作用？請結(jié)合實例說明。四、案例分析題某市醫(yī)保部門在對轄區(qū)內(nèi)一家大型綜合醫(yī)院的住院數(shù)據(jù)進行抽查審核時，發(fā)現(xiàn)如下疑點：患者張三，女，68歲，因“慢性阻塞性肺病急性加重”入院治療5天，出院診斷為“慢性阻塞性肺病”。審核人員注意到，張三在住院期間進行了多項影像學檢查（如CT、MRI），且費用較高。同時，病歷記錄顯示張三住院期間辦理過多次出院再入院手續(xù)，時間間隔非常短，但每次入院診斷和治療方案似乎相似。此外，系統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示，該患者近一年內(nèi)在多家不同醫(yī)院進行了類似的短期住院治療。請分析以上案例中可能存在的疑點，并初步判斷可能涉及的醫(yī)保欺詐類型。五、對策研究題針對當前醫(yī)保定點零售藥店在處方外流和藥品銷售中可能出現(xiàn)的醫(yī)保欺詐風險（如偽造處方、超范圍經(jīng)營、銷售假藥劣藥等），請?zhí)岢鲋辽偃龡l具有針對性和可操作性的防范對策建議。試卷答案一、單項選擇題1.C2.C3.A4.C5.C6.D7.D8.D9.A10.B二、多項選擇題1.A,B,C,D,E2.A,B,D,E3.A,B,C,D,E4.A,B,C,D,E5.A,B,C,D,E6.A,B,C,D,E三、簡答題1.答：“掛床住院”是指患者并未實際住院或住院時間與病情嚴重程度嚴重不符，但醫(yī)療機構(gòu)仍為其建立住院記錄并辦理入院、出院手續(xù)，目的是通過虛構(gòu)住院服務(wù)騙取醫(yī)?；?。主要危害包括：嚴重浪費醫(yī)?；?，加劇基金支付壓力；擾亂正常的醫(yī)療秩序，占用有限的床位資源；增加患者不必要的就醫(yī)負擔和風險；敗壞醫(yī)療行業(yè)風氣，損害醫(yī)保制度公信力。2.答：常見的針對參保人員的醫(yī)保欺詐或不當使用行為包括：*用他人醫(yī)?？ň歪t(yī)、購藥（冒用他人身份）；*偽造、變造醫(yī)療文書（如病歷、處方、診斷證明）騙取醫(yī)保待遇；*將非醫(yī)保藥品、診療項目或服務(wù)掛靠在醫(yī)保結(jié)算上；*虛報病情、夸大病情或進行不必要的檢查、治療以獲取更多醫(yī)保費用；*利用醫(yī)?？ㄙ徺I非醫(yī)療物品或用于非法用途。3.答：醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)在反欺詐中發(fā)揮以下作用：*大數(shù)據(jù)篩查：利用海量醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，通過規(guī)則模型、機器學習等方法，快速識別異常交易模式，如短時間內(nèi)多次住院、同一就診人頻繁購買特定高價藥品、檢查費用遠超同類患者平均水平等，實現(xiàn)疑點自動預(yù)警。例如，系統(tǒng)識別到患者張三短時間內(nèi)在不同醫(yī)院出現(xiàn)高度相似的住院記錄和費用模式，自動標記為高風險。*實時監(jiān)控與干預(yù)：在結(jié)算環(huán)節(jié)進行實時校驗，對可疑交易進行攔截或標記，提醒經(jīng)辦人員關(guān)注，甚至在某些場景下阻止不合規(guī)費用的支付。例如，系統(tǒng)對接醫(yī)院信息系統(tǒng)，在醫(yī)生開具處方時，若藥品費用異常或與診斷不符，可彈出提示，提醒醫(yī)生審核。*輔助精準監(jiān)管：通過數(shù)據(jù)分析，幫助監(jiān)管部門發(fā)現(xiàn)欺詐騙保行為的規(guī)律、特點和重點領(lǐng)域、重點機構(gòu)，實現(xiàn)監(jiān)管資源的精準投放，提高審核和檢查的效率與針對性。例如，分析發(fā)現(xiàn)某類藥品或診療項目的濫用風險較高，監(jiān)管部門可據(jù)此加大抽查力度。四、案例分析題答：案例中可能存在的疑點及初步判斷如下：*疑點分析：1.檢查項目多且費用高：68歲患者因慢性阻塞性肺病入院，雖然可能需要影像學檢查，但“多項”且“費用較高”需要關(guān)注，是否與實際病情匹配，是否存在為檢查而檢查或過度檢查的可能？2.頻繁短期住院：“住院期間辦理過多次出院再入院手續(xù)，時間間隔非常短”，對于慢性病患者，除非病情急性波動，否則短期內(nèi)多次住院模式異常，需警惕是否存在“掛床住院”或利用住院限制套取費用的行為。3.診療方案相似：“每次入院診斷和治療方案似乎相似”，對于慢性病，治療方案應(yīng)有個體化調(diào)整，高度相似可能暗示病歷記錄不規(guī)范或為滿足住院條件而虛構(gòu)病情變化。4.跨醫(yī)院短期住院模式：“系統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示，該患者近一年內(nèi)在多家不同醫(yī)院進行了類似的短期住院治療”，這種模式增加了欺詐行為的復(fù)雜性和跨區(qū)域監(jiān)控的難度，需高度懷疑是否存在組織化的騙保團伙。*初步判斷可能涉及的醫(yī)保欺詐類型：*過度診療/過度檢查：可能存在不必要的影像學檢查或檢查頻次過高。*虛假住院/掛床住院：短期內(nèi)多次住院，時間間隔短，診斷治療方案相似，高度疑似通過虛構(gòu)住院行為騙取住院費用。*可能涉及騙取住院床位費、檢查費、藥品費等。五、對策研究題答：針對醫(yī)保定點零售藥店醫(yī)保欺詐風險的防范對策建議如下：1.強化準入與動態(tài)監(jiān)管：嚴格藥店納入醫(yī)保定點資格的審核標準，特別是對藥品質(zhì)量、管理規(guī)范、人員資質(zhì)等提出更高要求。建立常態(tài)化、差異化的監(jiān)督檢查機制，對規(guī)模大、業(yè)務(wù)量異常增長的藥店或風險等級高的藥店增加檢查頻次，運用“雙隨機、一公開”等方式，重點檢查處方審核、藥品銷售、收費項目等合規(guī)情況。2.完善處方審核與監(jiān)管機制：嚴格執(zhí)行處方管理制度，要求藥師對購藥處方進行嚴格審核，核對患者身份、處方合法性