骨科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師職稱病例分析專題報告Herbert螺釘治療股骨遠端外側髁后部骨軟骨骨折診療分析少數(shù)病例報告描述了與急性髕骨脫位有關的股骨髁骨軟骨骨折。其發(fā)生率并不十分確切。如果骨軟骨塊幾乎全部是軟骨性的，而骨性很小，則可能無法通過普通X線影像診斷。這種損傷的發(fā)病機理尚不清楚。髕骨與股骨滑車之間的高速低能量剪切力會導致軟骨或骨軟骨骨折，這與引起髕骨脫位的機制相似，這類骨折可以發(fā)生在股骨髁的多個部位。通常情況，輕度屈膝狀態(tài)下的髕骨脫位，骨折部位好發(fā)于股骨前外側髁的非承重部分和髕骨下內(nèi)緣。創(chuàng)傷性骨軟骨碎塊通常僅作為關節(jié)內(nèi)游離體，在手術清創(chuàng)時切除。骨折部位通過形成纖維軟骨樣組織愈合，最終導致膝關節(jié)疼痛、早期退行性關節(jié)炎。本科于2018年6月15日收治了1例過度屈膝狀態(tài)下的髕骨脫位，大塊的骨軟骨骨折發(fā)生在股骨外髁的后部，通過切開復位多枚Herbert拉力螺釘固定治療，取得滿意的效果，報道如下?；颊咴趨⒓友芯壳疤峁┝藭嬷橥鈺?，研究方案經(jīng)重慶大學中心醫(yī)院倫理委員會批準。臨床資料患者，女，25歲，既往無膝關節(jié)病史，彎道慢跑時扭傷右膝送入本院急診科。患者自訴膝關節(jié)半屈曲位起步時，小腿相對固定，大腿扭轉，膝關節(jié)發(fā)生軸移運動導致?lián)p傷。查體：膝關節(jié)屈曲畸形45°，關節(jié)腫脹積液，活動受限。筆者在急診室用手指按壓髕骨外緣并向內(nèi)側推動髕骨，完成髕骨脫位復位。復位后查體髕骨恐懼癥陽性和髕骨內(nèi)側緣壓痛。復位后正側位X線片顯示股骨外后髁骨折（圖1a）。CT重建證實髕骨內(nèi)緣撕脫骨折；關節(jié)內(nèi)游離的骨軟骨碎塊位于髁間窩，源自股骨外髁后部（圖1b）。MRI檢查評估骨軟骨碎片的精確大?。▓D1c）。與患者討論治療方案，包括骨軟骨骨折修復，骨軟骨碎塊切除，非甾體抗炎藥、物理手段的非手術治療。同意接受骨軟骨碎塊的手術固定。傷后第3d，行切開復位內(nèi)固定手術。麻醉狀態(tài)下查體，包括拉赫曼、內(nèi)翻/外翻、髕骨滑動和撥號試驗。選擇髕旁外側小切口，取出游離軟骨碎塊。肉眼見有光澤的白色外觀，大小約3cm×2.5cm，主要是軟骨，在非關節(jié)側僅附著少量骨（圖1d）。通過改變膝關節(jié)的屈曲程度評估外髁骨折范圍，最大程度地屈膝可以充分顯露股骨外髁后部缺損，骨折部位邊界清楚，但與骨軟骨碎塊邊緣并不完全匹配。使用小刮匙去除缺損區(qū)域和骨軟骨碎塊下面的碎屑和血塊，仔細對比骨軟骨碎塊與缺損區(qū)域的形狀，適當修剪骨軟骨碎塊以確保最佳配合。將骨軟骨碎塊按壓到缺損床中，并評估軟骨表面的光滑程度。使用多根直徑1.5mm的光滑克氏針將骨軟骨碎塊臨時穩(wěn)定到外髁缺損區(qū)域，使其恢復正常輪廓（圖1e）。重要的是，復位后關節(jié)表面光滑齊平。任何關節(jié)表面臺階都會導致接觸應力和剪切力的增加。根據(jù)骨軟骨碎塊的大小，使用3枚可變節(jié)距的全螺紋3.0mm不銹鋼空心Herbert拉力螺釘（Zimmer）對骨軟骨碎塊進行加壓固定。埋頭螺釘應沉入軟骨表面下方3mm，避免突出。同時，避免過度擰緊螺釘。固定后，移除臨時固定的克氏針，徹底沖洗關節(jié)，并通過連續(xù)的被動膝關節(jié)屈伸活動來評估骨軟骨塊固定的穩(wěn)定性。該患者還進行了髕骨脫位的軟組織穩(wěn)定手術，手術方式為外側支持帶松解和內(nèi)側髕股韌帶修復、疊瓦縫合。術中C型臂透視確認骨軟骨塊復位滿意且螺釘位置正確（圖1f），術畢。術后患者在床上進行膝關節(jié)活動和肌力訓練。術后第2d可拐杖不負重下床，拐杖下床腳尖觸地活動6周。6周后在鉸鏈支具保護下部分負重。12周后完全負重。定期門診隨訪，術后3個月，膝關節(jié)活動范圍為0°~130°，僅有大腿肌肉輕微萎縮。術后6個月X線片顯示骨軟骨塊復位和螺釘位置滿意（圖7）。術后9個月，活動沒有明顯受限。術后12個月未訴膝關節(jié)疼痛等不適，已接近到受傷前的運動水平。討論創(chuàng)傷性股骨外髁后部骨軟骨骨折并不常見。大多數(shù)報道指出股骨外髁的骨軟骨骨折好發(fā)于前部非承重部分。這種累及髁后部及負重部位的骨軟骨骨折的損傷機制并不十分清楚。后部損傷與典型的前部損傷相比，可能是由于髕骨脫位時膝關節(jié)高度屈曲造成。這類特殊的損傷并不容易確定診斷。由于少量骨質附著在軟骨非關節(jié)側，因此X線片檢查很容易漏診。磁共振影像是確定骨軟骨碎塊準確大小首選的檢查方式。然而，合理評估和早期診斷仍是最重要的因素。綜合運用有助于提高早期診斷率，并可以詳細評估關節(jié)合并損傷。股骨髁骨軟骨骨折的手術治療策略主要包括切除和刮除術或使用任何可以利用的內(nèi)固定材料。骨軟骨骨折的手術治療方式主要為清創(chuàng)切除術，目的是為了清除關節(jié)游離體，即使在去除骨軟骨碎塊的缺損區(qū)域能夠形成纖維軟骨樣組織，但最終也會導致膝關節(jié)外側間室的早期退行性骨關節(jié)炎?？紤]到骨軟骨碎塊的大小和部位，關節(jié)鏡手術對后方間室視野不佳，因此決定行切開復位內(nèi)固定治療。骨軟骨塊的內(nèi)固定具有以下優(yōu)點：骨軟骨塊表面的透明軟骨可以恢復關節(jié)面的光滑，加壓固定促使骨軟骨碎塊和股骨髁發(fā)生骨性愈合，提供旋轉穩(wěn)定性允許膝關節(jié)早期功能鍛煉?？紤]到非關節(jié)側骨量較少、關節(jié)腔血供差、軟骨愈合時間長、青年患者需要早期功能鍛煉等因素，本科選擇多枚可變螺距的全螺紋埋頭螺釘。Herbert螺釘較可吸收螺釘?shù)囊粋€優(yōu)點是其可變螺距的設計在擰入時會產(chǎn)生斷端加壓，這對骨軟骨塊的愈合十分重要。平頭設計可將螺釘頭完全埋在厚的關節(jié)軟骨下面，而無需二次手術移除。多枚小直徑螺釘多點固定模式可以提供足夠的旋轉穩(wěn)定性，允許術后即刻不負重鍛煉，對透明軟骨再生非常有益，并且縮短康復時間。創(chuàng)傷性股骨外髁后部的骨軟骨骨折對手術顯露方面提出了不小的挑戰(zhàn)，有學者提出，為了充分顯露髁后部，建議采用后外側（股二頭肌外側頭和腓總神經(jīng)間隙）入路，但這種入路顯露骨軟骨缺損前部困難，需漂浮體位，容易損傷神經(jīng)、血管及后外側結構。通過研究膝關節(jié)模型和臨床實踐，作者發(fā)現(xiàn)前外側髕旁入路在極度屈膝狀態(tài)下可以充分顯露股骨外髁后部，而且降低了手術難度及神經(jīng)、血管損傷的風險。復位固定后，通過膝關節(jié)全范圍被動屈伸運動，評價骨軟骨碎塊的穩(wěn)定性，確保內(nèi)置物不會磨損半月板及脛骨平臺。隨訪未出現(xiàn)與內(nèi)固定裝置相關的并發(fā)癥盡管創(chuàng)傷使得骨軟骨碎塊完全游離，遠處移位使得血供遭到完全破壞，關節(jié)軟骨再生能力有限，但隨訪觀察發(fā)現(xiàn)