2025年醫(yī)保信息化建設應用考試題庫及答案解析考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項的代表字母填在括號內）1.我國國家醫(yī)保信息平臺建設的核心目標是（）。A.實現全國醫(yī)?；鸺薪y一管理B.提升醫(yī)保經辦服務效率和參保人體驗C.全面取消各地醫(yī)保獨立信息系統D.專注于基本醫(yī)療保險基金的預算管理2.以下哪項技術通常不被認為是支撐大規(guī)模醫(yī)保數據共享與交換的關鍵技術？（）A.云計算服務B.數據湖架構C.網絡爬蟲技術D.分布式數據庫技術3.在醫(yī)保費用結算流程中，實現事前控制、防止不合理醫(yī)療費用發(fā)生的關鍵環(huán)節(jié)是（）。A.醫(yī)療費用數據上傳B.醫(yī)保智能審核C.醫(yī)保待遇結算D.報銷單打印4.DRG/DIP支付方式改革對醫(yī)保信息化系統提出了哪些更高要求？（請至少選擇兩項）A.更強大的數據采集和標準化能力B.精準的病種/病癥分值或費率測算引擎C.實時的事中監(jiān)控與預警功能D.簡化的系統用戶界面5.保障醫(yī)保系統數據安全的核心措施之一是（）。A.采用最新的網絡入侵檢測技術B.對敏感數據進行加密存儲和傳輸C.提高系統操作員的權限級別D.定期進行系統性能優(yōu)化6.以下哪項不屬于醫(yī)保信息化建設中“標準”范疇的內容？（）A.數據接口標準（如HL7,FHIR）B.系統功能模塊劃分標準C.參保人員身份證號編碼規(guī)則D.醫(yī)療機構等級評審標準7.移動醫(yī)保應用（如醫(yī)保電子憑證）的主要優(yōu)勢不包括（）。A.提升就醫(yī)結算便捷性B.實現醫(yī)保服務精準觸達C.自動化采集所有診療行為數據D.加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管8.醫(yī)保信息化項目實施過程中，用戶驗收測試（UAT）的主要目的是（）。A.驗證系統代碼的編寫質量B.確認系統功能是否符合用戶業(yè)務需求C.評估系統硬件的運行穩(wěn)定性D.測試系統的網絡安全防護能力9.下列關于醫(yī)保大數據應用的表述，錯誤的是（）。A.可用于支持醫(yī)保政策制定與評估B.能夠完全替代人工進行醫(yī)療費用審核C.有助于進行醫(yī)療質量監(jiān)控和臨床決策支持D.在保障數據隱私和安全的前提下具有巨大潛力10.醫(yī)保信息系統升級改造時，需要特別關注對現有（）的兼容性和影響。A.醫(yī)療機構業(yè)務流程B.參保人員繳費習慣C.國家醫(yī)保局統一部署的操作系統版本D.管理部門宏觀調控政策二、判斷題（請將“正確”或“錯誤”填在括號內）1.基本醫(yī)療保險和生育保險合并實施，要求醫(yī)保信息系統必須進行一體化改造。（）2.醫(yī)保DRG/DIP分組器主要依據病歷文本信息進行智能分組。（）3.數據備份是醫(yī)保系統容災恢復策略中不可或缺的一環(huán)。（）4.人工智能技術可以完全自動化處理醫(yī)保智能審核中的所有疑點費用。（）5.醫(yī)保信息系統的用戶權限管理應遵循“最小權限原則”和“職責分離原則”。（）6.電子病歷系統與醫(yī)保結算系統之間需要實現高效、實時的數據交互。（）7.醫(yī)保信息化建設僅僅涉及技術層面，與管理制度無關。（）8.區(qū)塊鏈技術因其去中心化和不可篡改特性，在醫(yī)保費用結算中有廣闊應用前景。（）9.醫(yī)?；鸬念A算管理和決算報表不再需要信息化系統的支持。（）10.醫(yī)保信息化標準化的最終目的是實現所有地區(qū)醫(yī)保系統的一體化。（）三、填空題1.我國國家醫(yī)保信息平臺主要包括__________、__________、__________三個子系統。2.醫(yī)保智能審核系統利用規(guī)則引擎、知識圖譜等技術，對醫(yī)療費用進行__________、__________和__________。3.保護參保人員個人隱私，醫(yī)保系統需要對涉及個人身份和費用的敏感數據進行__________處理。4.常見的醫(yī)保信息化數據標準包括接口標準如__________、__________，以及代碼標準如__________。5.醫(yī)保信息化項目成功的關鍵因素包括明確的需求分析、科學的__________、有效的__________和持續(xù)的系統優(yōu)化。6.基于大數據的醫(yī)保基金監(jiān)管，可以實現對欺詐騙保行為的__________和__________。7.移動醫(yī)保應用的核心是提供了便捷的__________服務。8.醫(yī)保系統性能監(jiān)控需要關注的關鍵指標包括響應時間、吞吐量、__________和資源利用率。9.信息系統生命周期包括需求分析、設計、編碼、測試、__________、維護和退役等階段。10.確保醫(yī)保數據質量和安全，需要建立完善的__________和__________體系。四、簡答題1.簡述醫(yī)保信息化建設對提升醫(yī)保經辦服務水平的具體作用。2.簡述醫(yī)保智能審核系統的主要工作流程。3.簡述在醫(yī)保信息化建設中，如何平衡系統安全性、可用性和成本之間的關系？4.簡述醫(yī)保電子憑證的主要特點和優(yōu)勢。5.簡述醫(yī)保大數據應用面臨的主要挑戰(zhàn)。五、論述題結合當前醫(yī)保信息化發(fā)展趨勢，論述大數據、人工智能等技術如何賦能醫(yī)?；鸨O(jiān)管和醫(yī)療服務質量提升。試卷答案一、選擇題1.B2.C3.B4.A,B,C5.B6.D7.C8.B9.B10.A二、判斷題1.正確2.錯誤3.正確4.錯誤5.正確6.正確7.錯誤8.正確9.錯誤10.錯誤三、填空題1.參保登記子系統、醫(yī)療服務子系統、基金監(jiān)管子系統2.事前校驗、事中監(jiān)控、事后審核3.匿名化4.HL7,FHIR;醫(yī)療服務項目代碼、藥品代碼;醫(yī)保編碼5.項目管理;質量控制6.事前預警、事中攔截7.就醫(yī)結算8.并發(fā)處理能力9.部署上線10.數據安全;數據治理四、簡答題1.解析思路：從便捷性、效率、透明度、個性化服務等方面闡述。例如，移動端參保登記、繳費、查詢等，減少了窗口排隊；電子憑證簡化結算流程；在線查詢個人賬目和就診記錄，提升透明度；通過數據分析提供精準健康服務等。2.解析思路：描述系統如何接收數據、識別規(guī)則/模型、匹配比對、風險識別、生成審核意見的流程。例如，接收醫(yī)院上傳的結算數據；系統根據預設的醫(yī)保政策規(guī)則庫或AI模型進行匹配；識別出費用異常、目錄外用藥、超標準收費等；生成通過、暫存、攔截等審核意見并反饋給經辦機構。3.解析思路：強調三者之間的權衡。安全性是基礎，需滿足合規(guī)和隱私要求，可能增加成本；可用性是核心，系統需穩(wěn)定運行滿足業(yè)務需求，過高可用性要求也意味著成本增加；成本是約束條件，需要在滿足安全和可用性基本要求下，通過優(yōu)化設計、選擇合適技術、分階段實施等方式控制成本，不能一味追求高安全或高可用而忽視成本，也不能犧牲必要的安全和可用性來大幅降低成本。4.解析思路：從身份認證、支付便捷、信息安全、服務延伸等方面闡述。例如，作為醫(yī)保身份的唯一憑證，實現“碼上就醫(yī)、碼上購藥”；替代實體卡，無需記憶密碼或擔心丟失；依托可信平臺，保障支付安全；可與健康管理等應用聯動，提供更綜合服務。5.解析思路：主要從數據獲取難度（多源異構）、數據質量（不完整、不一致）、數據安全與隱私保護（敏感信息）、技術門檻（大數據處理、算法模型）、法律法規(guī)與倫理（數據使用邊界）等方面進行分析。五、論述題解析思路：首先明確大數據、AI在監(jiān)管和質控中的定位是“賦能”，即提高效率和精準度。然后分別論述對