醫(yī)院醫(yī)保審核管理規(guī)范手冊(cè)第一章總則第一條目的與依據(jù)為規(guī)范醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)保”）審核管理工作，確保醫(yī)?；鸢踩?、合理、有效使用，保障參保人員合法權(quán)益，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升，依據(jù)國(guó)家及地方醫(yī)保法律法規(guī)、政策規(guī)定，結(jié)合本院實(shí)際，特制定本手冊(cè)。第二條適用范圍本手冊(cè)適用于本院所有涉及醫(yī)保診療服務(wù)、費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)保政策執(zhí)行及醫(yī)保審核管理的科室與相關(guān)人員，包括但不限于臨床科室、醫(yī)技科室、藥劑科、收費(fèi)處、醫(yī)保管理部門(mén)等。第三條基本原則醫(yī)保審核管理工作應(yīng)遵循以下原則：（一）合法合規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國(guó)家及地方醫(yī)保政策法規(guī)，確保醫(yī)保診療服務(wù)和費(fèi)用結(jié)算符合規(guī)定。（二）客觀公正原則：以事實(shí)為依據(jù)，以政策為準(zhǔn)繩，客觀公正地進(jìn)行醫(yī)保審核。（三）精準(zhǔn)高效原則：提升審核精度，優(yōu)化審核流程，提高審核效率，保障參?；颊呒皶r(shí)享受醫(yī)保待遇。（四）持續(xù)改進(jìn)原則：定期分析審核數(shù)據(jù)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷完善醫(yī)保管理制度與操作流程。第二章組織架構(gòu)與職責(zé)分工第四條組織架構(gòu)醫(yī)院成立醫(yī)保管理委員會(huì)，由院領(lǐng)導(dǎo)牽頭，成員包括醫(yī)保管理部門(mén)、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、財(cái)務(wù)部、信息部、藥劑科及各臨床科室負(fù)責(zé)人。醫(yī)保管理部門(mén)為醫(yī)保審核管理工作的日常執(zhí)行機(jī)構(gòu)。第五條醫(yī)保管理部門(mén)職責(zé)（一）貫徹執(zhí)行國(guó)家及地方醫(yī)保政策法規(guī)，制定和完善醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保管理制度與操作細(xì)則。（二）負(fù)責(zé)醫(yī)保政策的宣傳、培訓(xùn)與咨詢工作，解答臨床科室及患者的醫(yī)保疑問(wèn)。（三）組織實(shí)施醫(yī)保日常審核、專項(xiàng)審核及重點(diǎn)監(jiān)控工作，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行匯總、分析與反饋。（四）負(fù)責(zé)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)，處理醫(yī)保結(jié)算糾紛、申訴等事宜。（五）定期向醫(yī)保管理委員會(huì)匯報(bào)醫(yī)保審核管理工作情況，提出改進(jìn)建議。（六）負(fù)責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)的日常維護(hù)與對(duì)接協(xié)調(diào)，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確與安全。第六條臨床科室職責(zé)（一）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策及醫(yī)院醫(yī)保管理制度，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。（二）負(fù)責(zé)本科室醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策培訓(xùn)，確保人人知曉并掌握相關(guān)規(guī)定。（三）準(zhǔn)確、完整、及時(shí)書(shū)寫(xiě)醫(yī)療文書(shū)，確保病歷資料真實(shí)反映患者病情及診療過(guò)程，為醫(yī)保審核提供依據(jù)。（四）嚴(yán)格掌握出入院標(biāo)準(zhǔn)，做到合理收治、合理診療、合理用藥、合理檢查。（五）履行醫(yī)保告知義務(wù)，尊重患者知情權(quán)，對(duì)于自費(fèi)項(xiàng)目、限制性用藥及檢查等，需事先征得患者或其家屬同意并簽字確認(rèn)。（六）積極配合醫(yī)保管理部門(mén)的審核工作，對(duì)提出的問(wèn)題及時(shí)整改。第七條相關(guān)職能科室職責(zé)（一）醫(yī)務(wù)部/質(zhì)控部：將醫(yī)保管理納入醫(yī)療質(zhì)量管理體系，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療行為規(guī)范性、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的監(jiān)督與考核。（二）藥劑科：負(fù)責(zé)藥品的醫(yī)保目錄管理、合理用藥指導(dǎo)與監(jiān)督，確保藥品使用符合醫(yī)保規(guī)定。（三）財(cái)務(wù)部/收費(fèi)處：負(fù)責(zé)醫(yī)保費(fèi)用的準(zhǔn)確核算與結(jié)算，配合醫(yī)保管理部門(mén)做好費(fèi)用審核與對(duì)賬工作。（四）信息部：負(fù)責(zé)醫(yī)保信息系統(tǒng)的技術(shù)支持與維護(hù)，確保系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確上傳。第三章醫(yī)保審核管理具體規(guī)范第八條入院審核（一）身份核實(shí)：接診醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)核對(duì)患者醫(yī)保憑證（身份證、醫(yī)?？?電子醫(yī)保憑證等），確認(rèn)其醫(yī)保身份與參保狀態(tài)，防止冒名就醫(yī)、虛假住院。（二）適應(yīng)癥審核：嚴(yán)格按照醫(yī)保規(guī)定的病種范圍及入院標(biāo)準(zhǔn)收治患者，對(duì)不符合入院指征的患者，不得納入醫(yī)保支付范圍。（三）信息登記：準(zhǔn)確錄入患者基本信息、醫(yī)保類型、就診類型等，確保與醫(yī)保系統(tǒng)信息一致。（四）轉(zhuǎn)診備案：對(duì)于需要轉(zhuǎn)診的患者，應(yīng)確認(rèn)其是否按規(guī)定辦理了轉(zhuǎn)診備案手續(xù)。第九條住院期間審核（一）首診負(fù)責(zé)制：首診醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)患者的初步診斷、治療方案及醫(yī)保政策執(zhí)行情況負(fù)責(zé)。（二）病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范：病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)符合《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求，內(nèi)容真實(shí)、完整、及時(shí)、準(zhǔn)確，重點(diǎn)記錄與醫(yī)保支付相關(guān)的病情、診斷、治療措施及用藥依據(jù)。（三）診療行為規(guī)范：1.嚴(yán)格遵循臨床診療指南、臨床路徑等，做到合理檢查、合理治療、合理用藥。2.用藥應(yīng)符合藥品說(shuō)明書(shū)適應(yīng)癥及醫(yī)保限定支付范圍，優(yōu)先選用甲類藥品，嚴(yán)格控制乙類藥品和自費(fèi)藥品的使用。3.大型設(shè)備檢查、特殊檢查治療項(xiàng)目需有明確的臨床指征，并按規(guī)定履行審批手續(xù)（如適用）。（四）自費(fèi)項(xiàng)目管理：使用自費(fèi)藥品、醫(yī)用耗材、檢查治療項(xiàng)目前，必須向患者或其家屬履行告知義務(wù)，詳細(xì)說(shuō)明原因、費(fèi)用及醫(yī)保政策，并簽署《自費(fèi)項(xiàng)目知情同意書(shū)》。（五）在院管理：加強(qiáng)患者在院期間的管理，防止掛床住院、冒名住院、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)等違規(guī)行為。第十條出院結(jié)算審核（一）費(fèi)用核對(duì)：護(hù)士及經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)對(duì)患者住院期間發(fā)生的各項(xiàng)費(fèi)用進(jìn)行核對(duì)，確保費(fèi)用與醫(yī)囑、診療記錄相符。（二）票據(jù)規(guī)范：收費(fèi)處應(yīng)準(zhǔn)確開(kāi)具醫(yī)保結(jié)算票據(jù)，確保票據(jù)信息與患者實(shí)際費(fèi)用一致。（三）醫(yī)保目錄匹配：嚴(yán)格按照醫(yī)保目錄及編碼標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確匹配藥品、診療項(xiàng)目、耗材，確保費(fèi)用類別劃分正確。（四）結(jié)算申報(bào)：收費(fèi)處應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)將患者醫(yī)保結(jié)算信息上傳至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無(wú)誤。第十一條特殊病種/項(xiàng)目審核（一）嚴(yán)格按照醫(yī)保政策規(guī)定的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、診療范圍及支付限額，對(duì)門(mén)診慢特病、門(mén)診大病、日間手術(shù)、器官移植等特殊病種/項(xiàng)目進(jìn)行審核與管理。（二）規(guī)范特殊病種/項(xiàng)目的申報(bào)、審批流程，確保相關(guān)病歷資料齊全、真實(shí)、符合要求。（三）加強(qiáng)對(duì)特殊病種/項(xiàng)目患者診療行為的監(jiān)控，防止超范圍、超限額用藥及檢查。第十二條醫(yī)?；鹬Ц斗秶赓M(fèi)用管理對(duì)于明確不屬于醫(yī)保基金支付范圍的費(fèi)用（如美容、保健、打架斗毆等），應(yīng)單獨(dú)核算，并向患者明確說(shuō)明，由患者自費(fèi)承擔(dān)。第四章醫(yī)保審核管理流程第十三條事前審核（一）醫(yī)保管理部門(mén)可對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)病種、高值耗材使用等進(jìn)行事前干預(yù)與指導(dǎo)。（二）臨床科室在開(kāi)展特殊診療項(xiàng)目或使用高額自費(fèi)項(xiàng)目前，可向醫(yī)保管理部門(mén)咨詢政策，確保符合規(guī)定。第十四條事中審核（一）醫(yī)保管理部門(mén)通過(guò)信息系統(tǒng)對(duì)在院患者的診療行為、費(fèi)用發(fā)生情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控，對(duì)發(fā)現(xiàn)的異常情況及時(shí)與臨床科室溝通，督促整改。（二）定期組織對(duì)運(yùn)行病歷進(jìn)行抽查，重點(diǎn)檢查病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范性、診療合理性、用藥合規(guī)性等。第十五條事后審核（一）出院結(jié)算后，醫(yī)保管理部門(mén)或通過(guò)第三方審核機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保結(jié)算病例進(jìn)行全面或抽樣審核。（二）審核內(nèi)容包括：身份信息真實(shí)性、診斷與診療行為的相符性、用藥與檢查的合理性、費(fèi)用核算的準(zhǔn)確性、醫(yī)保目錄的正確性、病歷資料的完整性等。（三）對(duì)審核發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)向相關(guān)科室反饋，明確整改要求和時(shí)限。第十六條問(wèn)題反饋與整改（一）建立醫(yī)保審核問(wèn)題反饋機(jī)制，對(duì)審核中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)費(fèi)用、不規(guī)范行為等，以書(shū)面形式通知相關(guān)科室。（二）相關(guān)科室應(yīng)在收到通知后，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成原因分析、問(wèn)題整改，并將整改情況書(shū)面反饋至醫(yī)保管理部門(mén)。（三）醫(yī)保管理部門(mén)對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤復(fù)查，確保整改到位。第五章醫(yī)保違規(guī)行為的預(yù)防與處理第十七條常見(jiàn)違規(guī)行為識(shí)別列舉并定期更新常見(jiàn)的醫(yī)保違規(guī)行為類型，如：虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書(shū)、超適應(yīng)癥用藥、重復(fù)收費(fèi)、分解收費(fèi)、串換藥品/耗材/診療項(xiàng)目、將非醫(yī)保支付范圍費(fèi)用納入醫(yī)保支付等。第十八條預(yù)防措施（一）加強(qiáng)醫(yī)保政策培訓(xùn)與宣傳，提高全員醫(yī)保合規(guī)意識(shí)。（二）完善醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保管理制度與操作流程，堵塞管理漏洞。（三）利用信息化手段加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為和費(fèi)用的實(shí)時(shí)監(jiān)控與預(yù)警。（四）定期開(kāi)展醫(yī)保自查自糾工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正問(wèn)題。第十九條違規(guī)處理（一）對(duì)于審核發(fā)現(xiàn)的違規(guī)費(fèi)用，醫(yī)保管理部門(mén)按規(guī)定予以拒付或追回。（二）依據(jù)醫(yī)院相關(guān)獎(jiǎng)懲制度，對(duì)違規(guī)科室及個(gè)人進(jìn)行處理，包括但不限于通報(bào)批評(píng)、經(jīng)濟(jì)處罰、與績(jī)效考核掛鉤等。（三）對(duì)于嚴(yán)重違反醫(yī)保政策，造成惡劣影響或重大基金損失的，將追究相關(guān)人員的責(zé)任，涉嫌違法的，移交司法機(jī)關(guān)處理。第六章監(jiān)督與考核第二十條內(nèi)部監(jiān)督醫(yī)保管理委員會(huì)定期或不定期對(duì)醫(yī)院醫(yī)保審核管理工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，評(píng)估政策執(zhí)行情況和管理效果。第二十一條考核評(píng)價(jià)（一）將醫(yī)保管理工作納入科室及個(gè)人的績(jī)效考核體系，制定科學(xué)合理的考核指標(biāo)，如醫(yī)保合規(guī)率、平均住院日、次均費(fèi)用、自費(fèi)率等。（二）考核結(jié)果作為科室評(píng)優(yōu)評(píng)先、個(gè)人職稱晉升、績(jī)效分配等的重要依據(jù)。第二十二條持續(xù)改進(jìn)（一）定期對(duì)醫(yī)保審核數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，包括違規(guī)類型、發(fā)生頻率、涉及金額、主要科室等，找出管理薄弱環(huán)節(jié)。（二）針對(duì)突出問(wèn)題，組織專題討論，制定改進(jìn)措施，并跟蹤改進(jìn)效果。（三）根據(jù)國(guó)家及地方醫(yī)保政策調(diào)整，及時(shí)修訂本手冊(cè)及相關(guān)管理制度。第七章培訓(xùn)與宣傳第二十三條政策培訓(xùn)（一）建立常態(tài)化醫(yī)保政策培訓(xùn)機(jī)制，定期組織全院及科室層面的醫(yī)保政策培訓(xùn)。（二）重點(diǎn)培訓(xùn)新政策、新規(guī)定、常見(jiàn)問(wèn)題及案例分析，確保培訓(xùn)效果。第二十四條宣傳與咨詢（一）在醫(yī)院顯著位置、官方網(wǎng)站、微信公眾號(hào)等平臺(tái)宣傳醫(yī)保政策及醫(yī)院醫(yī)保管理規(guī)定。（二）醫(yī)保管理部門(mén)設(shè)立咨詢