依諾肝素在急性冠狀動脈綜合征抗凝專家共識內(nèi)容3我國急性冠脈綜合征抗凝治療現(xiàn)狀依諾肝素在ACS抗凝中得應(yīng)用依諾肝素藥物機制和藥代動力學12急性冠脈事件全球登記研究

中國GRACE

GlobalRegistryofAcuteCoronaryEvents

CHINAShuZhengLu,etal、GRACEInvestigators2005、ESCposter、我國ACS患者

院內(nèi)抗血小板/抗栓/抗凝治療情況ShuZhengLu,etal、GRACEInvestigators2005、ESCposter、我國ACS抗凝治療現(xiàn)狀低分子肝素在我國ACS抗凝治療中得應(yīng)用比例已達到50%ShuZhengLu,etal、GRACEInvestigators2005、ESCposter、依諾肝素在ACS中得應(yīng)用最為廣泛ShuZhengLu,etal、GRACEInvestigators2005、ESCposter、臨床ACS抗凝治療中低分子肝素應(yīng)用

存在得問題健康從“心”做起《依諾肝素在急性冠狀動脈綜合征抗凝療的

中國專家共識》澄清抗凝治療中概念的混淆，正確、合理、規(guī)范使用依諾肝素，遵循指南進行UA/NSTEMI和STEMI的抗凝治療，進一步提高ACS患者近遠期預后。宗旨內(nèi)容3我國急性冠脈綜合征抗凝治療現(xiàn)狀依諾肝素在ACS抗凝中得應(yīng)用依諾肝素藥物機制和藥代動力學12普通肝素與低分子肝素得分子結(jié)構(gòu)差異普通肝素得分子鏈通常在18個糖單位以上,同時具有滅活I(lǐng)Ia和Xa得作用低分子肝素得分子鏈多數(shù)少于18個糖單位,滅活Xa得作用更強而對凝血因子IIa得作用較小,故引起aPTT延長程度較輕不同低分子肝素得分子結(jié)構(gòu)依諾肝素:依諾肝素就是母代肝素通過苯甲酯β消除化學裂解制成得低分子肝素,其活性作用位點為獨特得1,6-脫水環(huán)狀(二環(huán))結(jié)構(gòu),使其具有區(qū)別于其她低分子肝素得藥理學特性Pharmacotherapy、

2001;21(6s)62-70、

達肝素:大家學習辛苦了，還是要堅持繼續(xù)保持安靜三種低分子肝素得藥代和藥理學特性低分子肝素半衰期(min)生物利用度(%)分子量(KD)達峰時間(h)抗Xa/抗IIa比依諾肝素(Enoxaparin)275約1003、5-5、52、353/1-4/1達肝素(Dalteparin)22890532/1-3/1那屈肝素(Nadroparin)201983、6-54-63/1普通肝素(Heparin)608012-152-41/1依諾肝素、法安明(達肝素)、速碧林(那屈肝素)產(chǎn)品說明書依諾肝素-抗Xa活性-死亡率得聯(lián)系抗Xa活性(IU/mL)

0.50.60.70.80.91.0 抗Xa活性(IU/mL)依諾肝素(mg/kgbid)1.8–

1.6–

1.4–

1.2–

1.0–

0.8–

0.6–

0.4–

0.2–

0–r2=0.97MontalescotG,etal、Circulation、2004;27;110:392、與其她低分子肝素相比,

依諾肝素具有更強和更長得抗Xa作用1、02、03、04、005、0半衰期(h)NS2P<0、052P<0、052曲線下面積(1,000IUanti-Xa/ml)00.40.81.21.6P<0.0011P<0.0011P<0.0011達肝素5,000IUanti-Xa那屈肝素3,075IUanti-Xa亭扎肝素50IUanti-Xa/kg依諾肝素40mg(4,000IUanti-Xa)1、CollignonF,etal、ThrombHaemost1995;73:2-122、ErikssonBI,etal、ThrombHaemost、1995;73:398-401依諾肝素優(yōu)于UFH得藥效學特性1、SMousaandBKaiser、DrugsoftheFuture2004;29(7):751-766、2、QTobu,etal、ThrombosisHaemostasis2005;11(1):37-47、3、GreinacherA、HaemostasisandThrombosis,2006,35(1-2):37-45、4、MirshahiM,SoriaJ,NeuhartE,etal、Haemostasis1988;18Suppl、3:Res1992;65:187-913-15、內(nèi)容3我國急性冠脈綜合征抗凝治療現(xiàn)狀依諾肝素在ACS抗凝中得應(yīng)用依諾肝素藥物機制和藥代動力學12依諾肝素在ACS抗凝治療中得應(yīng)用一、依諾肝素在UA/NSTEMI

保守治療中得應(yīng)用CohenM,etal、NEnglJMed、1997;337:447-52、、ESSENCE研究:依諾肝素短期內(nèi)即可使UA/NSTEMI患者獲益顯著優(yōu)于UFH0.30–0.25–0.20–0.15–0.10–0.05–0.00–出現(xiàn)事件的患者百分比(%)UFH依諾肝素隨機分組后的天數(shù)P=0.019P=0.016

2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30RRR15.0%30天終點事件(死亡、MI和復發(fā)心絞痛)患者比例(%)死亡/心肌梗死/心絞痛02468101201020304050UFH依諾肝素P=0、022血運重建入組后時間（月）P=0.00201020304050024681012UFH依諾肝素GoodmanSG,etal、JAmCollCardiol2000;36:693-8、ESSENCE(1年隨訪結(jié)果):

依諾肝素治療得長期獲益顯著優(yōu)于UFH薈萃分析:依諾肝素降低UA/NSTEMI患者得死亡或非致死性MI優(yōu)于UFH研究nESSENCE3171TIMI11B3910ACUTEⅡ525INTERACT746AtoA3620SYNERGY9974總體997430天得死亡或心梗BassandJP,etal、EurHeartJ、28:1598-1660、AndersonJL,etal、Circulation、2007;116:e148-304、與普通肝素相比,

僅依諾肝素治療ACS患者顯示更優(yōu)療效達肝素，n=1482那屈肝素，n=2357依諾肝素，n=3171依諾肝素，n=3910傾向于LMWH傾向于普通肝素三重終點事件:死亡、心梗、再發(fā)性缺血±需要血運重建天數(shù)Braunwaldetal、JAmCollCardiol、2002Oct2;40(7):1366-74依諾肝素在ACS保守治療領(lǐng)域得到

權(quán)威指南推薦依諾肝素在ACS保守治療中得應(yīng)用二、依諾肝素在STEMI溶栓

治療中得應(yīng)用ExTRACT-TIMI25研究:依諾肝素降低STEMI患者復合終點優(yōu)于普通肝素AntmanEM,etal、NEnglJMed、2006;354(14):1477首要終點30天死亡/非致死性心?；颊弑壤?）時間（天）

0-3-6-9-12-15-051015202530UFH：12.0依諾肝素：9.9RR=0.83

P

=0.000003RRR17.0%ExTRACT-TIMI25研究:

依諾肝素治療30天得臨床凈獲益AntmanEM,etal、NEnglJMed、2006;354(14):1477P依諾肝素(n=10,256)UFH(n=10,223)傾向于依諾肝素傾向于UFH死亡、非致死性心?；蚍侵滤佬宰渲兴劳觥⒎侵滤佬孕墓；蚍侵滤佬試乐爻鲅?/p>

死亡、非致死性心?；蚍侵滤佬燥B內(nèi)出血10、111、010、112、312、812、20、751<0、001<0、001<0、0011.250、82(0、76–0、89)0、86(0、80–0、93)0、83(0、77–0、90)ExTRACT-TIMI25亞組研究:依諾肝素在

不同類型STEMI患者得治療中均優(yōu)于UFHAntmanEM,etal、NEnglJMed、2006;354(14):1477-1488、亞組患者數(shù)性別

男性15，696

女性4783年齡<75歲17，947≥75歲2532

梗死部位

前壁8933

其他11，400糖尿病

有17，189

無3060心肌梗死病史

無17，745

有2659纖溶藥物

鏈激酶4139

其他16，283

治療時間<平均時間9899≥平均時間10，39430天內(nèi)行PCI術(shù)

無15，763

有4716整體20，479依諾肝素普通肝素95%CIRR終點事件（%）（%）8.215.47.924.812.57.99.213.69.214.310.29.88.711.09.710.8

9.910.118.39.926.314.010.211.117.111.117.811.812.011.312.511.413.9

12.0

傾向于依諾肝素傾向于普通肝素MurphySA,etal、

EurHeartJ、Epub2007Jun28、STEMI薈萃分析:

依諾肝素得臨床凈獲益大于普通肝素臨床凈獲益：30天的死亡/再發(fā)心梗/嚴重出血0.215傾向于依諾肝素傾向于普通肝素依諾肝素在ACS溶栓治療領(lǐng)域得到

權(quán)威指南推薦依諾肝素在ACS溶栓治療中得應(yīng)用三、依諾肝素在冠狀動脈介入治療中得應(yīng)用

兩組患者在年齡、先前就是否接收過ASA治療、接受PCI治療得時間、就是否吸煙、從癥狀發(fā)作到溶栓治療得時間、以及接受PCI治療得可能性大小等方面完全一致ExTRACT-TIMI25PCI亞組:較普通肝素相比顯著降低死亡和心梗再發(fā)得風險達23％治療時間（天）051015202530死亡或心梗再發(fā)患者的百分比(%)RR0.77ORadj0.7295%CI0.60-0.87p=0.00113.8%普通肝素克賽10.7%

051015C、MichaelGibson,SabinaA、Murphy,GillesMontalescot,etal、

JACC、2007;49(23):2238-46、、STEEPLE研究:依諾肝素用于擇期PCI術(shù)中可顯著降低出血風險GillesMontales,HarveyD、White,RichardGallo,etal、

NEnglJMed、2006;355:1006-17、P=0、001P=0、051P=0、004P=0、007-57%P=0、30P=0、53意向治療人群(N=3,528)20

151050事件(天)累積或者比例(%)051015202530UFH依諾肝素HR=0、809

95%CI:0、702,0、93315、612、8P=0、0029RRR=17、9%FergusonJJ,etal、JAMA、2004;292:45-54、SYNERGY研究:依諾肝素連續(xù)治療可顯著降低30天死亡和心梗風險達17、9%諸多專家通過研究證實:依諾肝素應(yīng)用于PCI術(shù)中抗凝安全有效諸多專家通過研究證實:依諾肝素應(yīng)用于PCI術(shù)中抗凝安全有效四、依諾肝素與GPIIb/IIIa抑制劑得

聯(lián)合應(yīng)用AtoZ研究ACUTEII研究INTERACT研究高危UA/STEMI患者依諾肝素(1mg/kg皮下注射,12小時一次)聯(lián)合應(yīng)用GPIIb/IIIa抑制劑24-96小時,療效和安全性至少等于或優(yōu)于普通肝素聯(lián)合應(yīng)用GPIIb/IIIa抑制劑,PCI術(shù)中依諾肝素與替羅非班或埃替非巴肽聯(lián)合應(yīng)用就是安全得依諾肝素與GPIIb/IIIa抑制劑聯(lián)合應(yīng)用于ACS抗凝治療過程安全、結(jié)果有效五、依諾肝素在特殊人群中得應(yīng)用《專家共識》特殊人群治療建議:特殊人群應(yīng)用建議嚴重腎功能不全者中度腎功能不全患者用藥期間應(yīng)嚴密監(jiān)測,腎功能不全得患者,依諾肝素應(yīng)減少給藥劑量。超重或肥胖患者按照體重-劑量調(diào)整方案給藥,無需做額外調(diào)整老年人群按年齡調(diào)整藥物劑量,以減少中風和顱內(nèi)出血得發(fā)生率出血高危人群接受低分子肝素治療得患者計劃手術(shù),應(yīng)于術(shù)前24小時停用低分子肝素依諾肝素出血應(yīng)平衡血栓和出血得風險,可根據(jù)病情兇險程度進行停藥、補液和魚精蛋白靜脈注射六、依諾肝素治療建議《專家共識》治療建議UA/NSTEMI除非計劃24小時內(nèi)行CABG,UA/NSTEMI患者無論接受保守治療或介入治療,依諾肝素代替UFH作為輔助抗凝治療藥物,建議抗凝持續(xù)時間8天。STEMI依諾肝素代替UFH用于STEMI溶栓、早期PCI和未溶栓患者得輔助抗凝治療,療程至少48小時,建議抗凝持續(xù)時間8天。《專家共識》介入治療術(shù)治療應(yīng)用建議依諾肝素可代替UFH用于UA/NSTEMI患者擇期或急診