2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案：醫(yī)保政策宣傳與模擬題庫考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項選擇題（請選擇最符合題意的選項）1.根據(jù)我國現(xiàn)行的醫(yī)療保障體系，基本醫(yī)療保險制度主要分為哪幾個層次？A.基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險B.基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助C.基本醫(yī)療保險、公務(wù)員醫(yī)療補助、企業(yè)補充醫(yī)療保險D.基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險2.參保人員使用本人醫(yī)?？ㄔ诙c零售藥店購藥，通常情況下，以下哪種支付方式最符合規(guī)定？A.只能使用個人賬戶資金支付B.只能使用統(tǒng)籌基金支付C.可以選擇使用個人賬戶資金或現(xiàn)金支付D.必須同時使用個人賬戶資金和統(tǒng)籌基金支付3.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度通常實行哪種繳費機制？A.僅由個人繳費B.僅由用人單位繳費C.個人和用人單位共同繳費，個人繳費通常計入個人賬戶D.個人和用人單位共同繳費，全部計入統(tǒng)籌基金4.“門診共濟保障機制”的主要目標是什么？A.提高住院費用報銷比例B.擴大藥品目錄外費用報銷范圍C.增加個人賬戶資金額度D.減輕參保人員普通門診費用負擔5.參保人員因工作需要到外地長期居住，需要辦理基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)接手續(xù)，通常應(yīng)向哪級醫(yī)療保障行政部門申請辦理？A.所在地省級醫(yī)療保障行政部門B.所在地市級醫(yī)療保障行政部門C.原參保地省級醫(yī)療保障行政部門D.原參保地市級醫(yī)療保障行政部門6.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時，以下哪項操作不符合醫(yī)保結(jié)算管理規(guī)定？A.按照診療規(guī)范和處方管理辦法開具處方B.只收取符合醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的費用C.對參保人員收取超過規(guī)定標準的藥品差價D.出具正規(guī)的醫(yī)療費用結(jié)算清單7.哪種情形通常不屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍？A.因疾病或非因公負傷需要接受的治療B.經(jīng)醫(yī)保目錄確定的藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用C.參保人員因自殺、自傷等故意行為發(fā)生的醫(yī)療費用D.符合規(guī)定的住院費用和部分門診特殊病費用8.醫(yī)保定點零售藥店銷售藥品時，必須具備哪些條件？A.擁有合法的藥品經(jīng)營資質(zhì)B.具備保障藥品質(zhì)量和安全的設(shè)施設(shè)備C.具有具備相應(yīng)資質(zhì)的藥學專業(yè)技術(shù)人員D.以上所有條件9.參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療，其住院期間發(fā)生的以下費用，哪項通常由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付？A.按規(guī)定納入醫(yī)保目錄的檢查費用B.參保人員自費藥品費用C.超出醫(yī)保支付標準的服務(wù)設(shè)施費用D.未經(jīng)醫(yī)保目錄納入的康復治療費用10.醫(yī)保個人賬戶資金的主要來源是什么？A.統(tǒng)籌基金劃撥B.政府補貼C.個人繳納的基本醫(yī)療保險費D.用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費二、多項選擇題（請選擇所有符合題意的選項）1.以下哪些屬于基本醫(yī)療保險藥品目錄（醫(yī)保目錄）的管理原則？A.以臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、中西藥并重、基層需要、療效好且同類藥品中擇優(yōu)的原則B.公開、公平、公正原則C.動態(tài)調(diào)整原則D.市場化定價原則2.參保人員異地就醫(yī)結(jié)算需要滿足哪些基本條件？A.辦理了異地就醫(yī)備案手續(xù)B.持有效身份證件和醫(yī)?？–.在參保地規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)D.支付符合規(guī)定的就醫(yī)費用3.基本醫(yī)療保險待遇通常包括哪些方面？A.住院醫(yī)療費用報銷B.普通門診醫(yī)療費用報銷C.門診特殊病、慢性病醫(yī)療費用報銷D.醫(yī)療救助費用補助4.以下哪些行為屬于欺詐騙保行為？A.定點醫(yī)療機構(gòu)虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)B.定點零售藥店串換藥品或診療項目收費C.參保人員偽造醫(yī)療文書或票據(jù)騙取醫(yī)保基金D.定點醫(yī)療機構(gòu)超標準收費5.基本醫(yī)療保險個人賬戶資金可以用于支付哪些費用？A.在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的費用B.在定點零售藥店購藥的費用C.參保人員本人及其家庭成員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院費用D.支付基本醫(yī)療保險參保費的費用6.“三明醫(yī)改”背景下，我國醫(yī)保支付方式改革的主要方向包括哪些？A.推行按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費B.推行按病種分值（DIP）付費C.實施按人頭付費D.探索按服務(wù)單元付費等復合付費方式7.以下哪些屬于醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)履行的社會責任？A.遵守醫(yī)保政策法規(guī)，規(guī)范服務(wù)行為B.向參保人員提供清晰的費用清單和醫(yī)保結(jié)算信息C.積極參與醫(yī)保政策宣傳，引導合理就醫(yī)D.優(yōu)先使用醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和診療項目三、判斷題（請判斷下列表述是否正確）1.所有參加基本醫(yī)療保險的參保人員，其個人賬戶資金都由統(tǒng)籌基金按比例劃撥。（）2.參保人員在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，無論是否屬于醫(yī)保目錄范圍，都不能通過醫(yī)保報銷。（）3.門診共濟保障機制的實施，意味著個人賬戶資金將全部用于支付門診費用。（）4.參保人員因工傷發(fā)生的醫(yī)療費用，原則上應(yīng)由工傷保險基金支付，基本醫(yī)療保險基金不予支付。（）5.醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品，參保人員使用時都可以享受全額報銷，無需支付自付費用。（）6.定點醫(yī)療機構(gòu)可以為參保人員提供超出基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療服務(wù)，只要參保人員同意并自行承擔費用。（）7.異地就醫(yī)直接結(jié)算是指參保人員在參保地選擇的定點醫(yī)療機構(gòu)，無需備案即可直接結(jié)算住院費用。（）8.欺詐騙保行為不僅損害醫(yī)保基金安全，也破壞了公平的醫(yī)療保障秩序，需要依法嚴厲打擊。（）9.基本醫(yī)療保險制度是實現(xiàn)全民健康覆蓋的重要基石，但其保障水平并非完全覆蓋所有醫(yī)療需求。（）10.醫(yī)保政策是靜態(tài)的，不會隨著經(jīng)濟社會發(fā)展、醫(yī)療技術(shù)進步和群眾需求變化而進行調(diào)整和完善。（）四、簡答題1.簡述基本醫(yī)療保險個人賬戶資金的使用范圍。2.參保人員需要辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算，通常應(yīng)通過哪些途徑進行備案？3.與傳統(tǒng)住院報銷相比，門診共濟保障機制主要有哪些優(yōu)勢？五、案例分析題某參保人員因急性闌尾炎在定點醫(yī)院住院治療10天，期間使用醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和診療項目，同時使用了一盒目錄外的進口藥品。住院期間，該人員共花費醫(yī)療費用3萬元，其中，符合醫(yī)保支付標準的費用為2.5萬元（按規(guī)定，個人需自付10%），目錄外藥品費用為0.5萬元。該人員個人賬戶累計有1000元。請根據(jù)上述情況，回答以下問題：（1）該參保人員此次住院，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金預計將支付多少費用？（2）該參保人員此次住院，個人需要承擔多少費用？（不考慮個人賬戶支付）（3）如果該人員個人賬戶資金足夠支付，個人賬戶可用于支付住院費用嗎？可用于支付多少？剩余個人賬戶資金是多少？試卷答案一、單項選擇題1.A解析：我國醫(yī)療保障體系通常劃分為基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險三個層次?；踞t(yī)療保險是主體，包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。補充醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險作為補充。2.A解析：根據(jù)醫(yī)保規(guī)定，個人賬戶資金主要用于支付參保人員在定點零售藥店購藥費用、普通門診費用，以及在定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療時發(fā)生的符合規(guī)定的自付費用。在零售藥店購藥，優(yōu)先使用個人賬戶資金是基本規(guī)則。3.C解析：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度普遍實行“統(tǒng)賬結(jié)合”模式，即由個人和用人單位共同繳費，其中個人繳費部分通常會劃入個人賬戶，用于支付門診等小額費用；用人單位繳費主要形成統(tǒng)籌基金，用于支付住院等大額費用。4.D解析：“門診共濟保障機制”的核心目標是通過統(tǒng)籌基金的共濟作用，將普通門診費用納入保障范圍，減輕參保人員因小病、常見病就診發(fā)生的費用負擔。5.D解析：根據(jù)相關(guān)規(guī)定，參保人員需到外地工作、居住等，應(yīng)由本人或單位向原參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)出手續(xù)，再由接收地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)入手續(xù)。申請轉(zhuǎn)出的主體通常是在原參保地。6.C解析：醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)不得違規(guī)收取費用。藥品差價收入應(yīng)遵循國家規(guī)定的政策，不得隨意提高價格。對參保人員收取超過規(guī)定標準的藥品差價屬于違規(guī)行為。7.C解析：基本醫(yī)療保險基金支付有嚴格規(guī)定，因參保人員自殺、自傷等故意行為發(fā)生的醫(yī)療費用不屬于醫(yī)保支付范圍，這既是為了控制基金風險，也是基于倫理考量。8.D解析：醫(yī)保定點零售藥店銷售藥品，必須同時具備合法的藥品經(jīng)營資質(zhì)（如《藥品經(jīng)營許可證》）、相應(yīng)的保障藥品質(zhì)量和安全的設(shè)施設(shè)備（如冷藏設(shè)備）、以及具備相應(yīng)資質(zhì)的藥學專業(yè)技術(shù)人員（如藥師），三者缺一不可。9.A解析：基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金主要用于支付參保人員住院期間發(fā)生的，按照規(guī)定納入醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的醫(yī)療費用。檢查費用通常屬于此類費用，而自費藥品、超出標準的服務(wù)設(shè)施、未納入目錄的康復治療費用等則主要由個人承擔。10.C解析：醫(yī)保個人賬戶資金的來源主要是參保人員本人按比例繳納的基本醫(yī)療保險費。二、多項選擇題1.A,B,C解析：基本醫(yī)療保險藥品目錄的管理原則強調(diào)臨床必需、安全有效、價格合理、中西藥并重等，并遵循公開、公平、公正原則。目錄也需要根據(jù)實際情況進行動態(tài)調(diào)整，而非完全固定。2.A,B,C,D解析：實現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算，必須滿足三個基本條件：一是參保人員需按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)；二是必須前往參保地規(guī)定的、能夠進行異地就醫(yī)直接結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)；三是就醫(yī)發(fā)生的費用符合醫(yī)保政策規(guī)定，由參保地統(tǒng)籌基金和本人按規(guī)定比例結(jié)算。3.A,B,C解析：基本醫(yī)療保險待遇主要涵蓋住院醫(yī)療費用報銷、普通門診醫(yī)療費用報銷、門診特殊病或慢性病醫(yī)療費用報銷等。醫(yī)療救助費用補助屬于社會救助范疇，雖然與醫(yī)保體系相關(guān)，但通常由專項救助基金支付。4.A,B,C解析：欺詐騙保行為多種多樣，包括定點醫(yī)療機構(gòu)虛構(gòu)服務(wù)、串換項目收費、偽造文書騙保等；也包括參保人員偽造票據(jù)、本人或近親屬未發(fā)生醫(yī)療費用卻冒名就醫(yī)等行為。5.A,B解析：醫(yī)保個人賬戶資金主要用于支付定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的費用（如門診、住院的自付部分）以及在定點零售藥店購藥的費用。支付本人及其家庭成員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院費用通常由統(tǒng)籌基金支付（或部分支付），支付參保費是個人繳費行為。6.A,B,C,D解析：“三明醫(yī)改”推動的醫(yī)保支付方式改革，旨在控制醫(yī)療費用不合理增長。主要方向包括按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費、按病種分值（DIP）付費、按人頭付費，并探索按服務(wù)單元等復合付費方式，以適應(yīng)不同醫(yī)療服務(wù)特點。7.A,B,C,D解析：醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)作為醫(yī)療服務(wù)提供者，有責任遵守醫(yī)保政策法規(guī)，規(guī)范服務(wù)；向參保人員提供清晰的費用清單和結(jié)算信息是透明原則的要求；積極參與醫(yī)保政策宣傳，引導合理就醫(yī)，有助于提升整體醫(yī)保管理水平；優(yōu)先使用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品和診療項目，符合成本效益和政策導向。三、判斷題1.錯誤解析：基本醫(yī)療保險個人賬戶資金的來源，一部分是個人按比例繳納的保費，另一部分是單位按比例繳納的保費中劃入的部分。并非全部由統(tǒng)籌基金劃撥。2.錯誤解析：雖然非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用不能直接在就醫(yī)地結(jié)算，但如果費用符合醫(yī)保目錄規(guī)定，參保人員可以持醫(yī)療費用發(fā)票和相關(guān)資料回參保地按規(guī)定申請報銷。報銷比例可能低于定點醫(yī)療機構(gòu)。3.錯誤解析：門診共濟保障機制的實施，是將部分普通門診費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍，減輕個人負擔，但這并不意味著個人賬戶資金會消失或全部用于門診，個人賬戶仍保留原有功能，并可能繼續(xù)劃撥。4.正確解析：根據(jù)社會保險法等規(guī)定，工傷保險制度優(yōu)先于基本醫(yī)療保險。因工傷發(fā)生的醫(yī)療費用，應(yīng)首先由工傷保險基金支付。只有在工傷保險未覆蓋或不足部分，才考慮基本醫(yī)療保險等其他保障。5.錯誤解析：醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品并非全部全額報銷。根據(jù)藥品目錄分類（甲類、乙類），甲類藥品報銷比例較高，乙類藥品需要個人先自付一定比例后，再由統(tǒng)籌基金按比例支付。個人需承擔自付費用。6.正確解析：定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人員提供超出醫(yī)保目錄范圍的醫(yī)療服務(wù)，屬于患者自愿選擇，且費用由患者自行承擔，符合規(guī)定。7.錯誤解析：異地就醫(yī)直接結(jié)算需要參保人員先向參保地經(jīng)辦機構(gòu)申請備案，明確就醫(yī)地點。備案后，在已確定可進行直接結(jié)算的