醫(yī)院感染控制制度及操作規(guī)范手冊前言醫(yī)院感染控制是保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的核心環(huán)節(jié)之一，直接關系到醫(yī)療服務的質(zhì)量與信譽，也與醫(yī)務人員的職業(yè)健康息息相關。本手冊旨在規(guī)范醫(yī)院各項工作流程中的感染控制行為，明確各部門及人員的職責，降低醫(yī)院感染發(fā)生風險，為患者提供安全、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療環(huán)境。本手冊依據(jù)國家相關法律法規(guī)、標準及行業(yè)規(guī)范，并結合本院實際情況制定，是全院醫(yī)務人員及相關人員必須遵守的指導性文件。第一章總則1.1目的與依據(jù)為有效預防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者、醫(yī)務人員及其他在院人員的身體健康和生命安全，依據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》等國家相關法律法規(guī)及標準，特制定本手冊。1.2適用范圍本手冊適用于本院所有科室、部門以及在本院范圍內(nèi)從事醫(yī)療、護理、檢驗、后勤保障等各項工作的人員，包括進修人員、實習人員、規(guī)培人員及其他外來務工人員。1.3基本原則1.預防為主，防治結合：將醫(yī)院感染預防工作貫穿于醫(yī)療活動的全過程。2.標準預防為基礎，額外預防為補充：對所有患者的血液、體液及被其污染的物品均視為具有傳染性，實施標準預防措施；對特定傳播途徑的感染性疾病患者，采取額外預防措施。3.分級管理，責任到人：建立健全醫(yī)院感染管理組織體系，明確各級各類人員的感染控制職責。4.科學防控，持續(xù)改進：依據(jù)循證醫(yī)學證據(jù)，采用科學有效的防控措施，并通過監(jiān)測與反饋，不斷優(yōu)化感染控制方案。第二章組織管理與職責2.1醫(yī)院感染管理委員會醫(yī)院感染管理委員會是醫(yī)院感染管理工作的最高決策機構，由院長或分管副院長擔任主任委員，成員包括醫(yī)務、護理、院感、檢驗、藥劑、后勤等相關部門負責人及臨床科室代表。其主要職責包括：審定醫(yī)院感染管理規(guī)劃和相關制度。協(xié)調(diào)解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問題。組織開展醫(yī)院感染相關知識的培訓與教育。2.2醫(yī)院感染管理部門醫(yī)院感染管理部門（以下簡稱“院感科”）是具體負責醫(yī)院感染預防與控制工作的職能部門，在醫(yī)院感染管理委員會的領導下開展工作。其主要職責包括：擬定醫(yī)院感染管理工作計劃并組織實施。對醫(yī)院感染及其相關危險因素進行監(jiān)測、分析和反饋。開展醫(yī)院感染防控知識的培訓、咨詢與指導。對消毒藥械、一次性使用醫(yī)療器械和器具的購入、儲存和使用進行監(jiān)督檢查。2.3臨床科室感染管理小組各臨床科室應成立感染管理小組，由科主任、護士長及兼職感控醫(yī)師、感控護士組成。其主要職責包括：執(zhí)行醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。組織本科室人員學習感染控制知識和技能。監(jiān)控本科室醫(yī)院感染病例，及時發(fā)現(xiàn)、上報并協(xié)助調(diào)查。負責本科室環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測及消毒滅菌效果的監(jiān)測。2.4醫(yī)務人員職責所有醫(yī)務人員均是醫(yī)院感染控制工作的直接執(zhí)行者，應嚴格遵守本手冊及相關操作規(guī)程，具體職責包括：掌握并落實標準預防的各項措施。正確執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。合理使用抗菌藥物。及時發(fā)現(xiàn)和報告醫(yī)院感染病例。積極參與醫(yī)院感染控制相關培訓和演練。第三章醫(yī)院感染預防與控制基本措施3.1標準預防標準預防是針對所有患者和醫(yī)務人員采取的一組預防感染措施，包括：手衛(wèi)生：在接觸患者前后、進行無菌操作前、接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物及其污染物品后等情況下，必須嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。具體規(guī)范參照《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》執(zhí)行。個人防護用品（PPE）的使用：根據(jù)預期可能的暴露風險，正確選擇和佩戴口罩、帽子、護目鏡/防護面屏、手套、隔離衣、防護服等。呼吸衛(wèi)生/咳嗽禮儀：醫(yī)務人員應遵循呼吸衛(wèi)生/咳嗽禮儀，指導患者及其陪同人員采取相應措施，預防呼吸道傳染病傳播。診療器械/物品的清潔、消毒與滅菌：根據(jù)診療器械/物品的風險等級，選擇合適的消毒或滅菌方法，并確保其效果。環(huán)境清潔與消毒：保持診療環(huán)境清潔、干燥，對高頻接觸表面進行定期清潔和消毒。安全注射：嚴格執(zhí)行無菌技術操作，做到“一人一針一管一用一滅菌”，預防注射相關感染。3.2手衛(wèi)生手衛(wèi)生是預防醫(yī)院感染最經(jīng)濟、最有效的措施。各科室應配備合格的手衛(wèi)生設施，包括流動水、洗手液、干手用品及速干手消毒劑。醫(yī)務人員應掌握“七步洗手法”，并在規(guī)定情況下認真執(zhí)行。院感科定期對醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性進行監(jiān)測與反饋。3.3消毒與滅菌清潔：去除物體表面的污垢、有機物和部分微生物的過程，是消毒和滅菌的基礎。消毒：殺滅或清除傳播媒介上病原微生物，使其達到無害化的處理。根據(jù)消毒效果分為高水平消毒、中水平消毒和低水平消毒。滅菌：殺滅或清除傳播媒介上一切微生物（包括細菌芽胞）的處理。各科室應根據(jù)物品的性質(zhì)和用途，選擇適宜的消毒或滅菌方法，并嚴格按照操作規(guī)程進行，確保消毒滅菌效果。滅菌物品必須達到無菌要求，消毒物品應符合國家規(guī)定的消毒效果標準。3.4醫(yī)療廢物管理醫(yī)療廢物的分類、收集、包裝、轉(zhuǎn)運、暫存及處置應嚴格按照《醫(yī)療廢物管理條例》及本院相關規(guī)定執(zhí)行，防止流失、泄漏、擴散和意外事故發(fā)生，避免對環(huán)境及人體健康造成危害。3.5抗菌藥物合理使用嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度，根據(jù)患者病情、病原菌種類及藥敏試驗結果合理選用抗菌藥物，控制預防用藥，減少不必要的聯(lián)合用藥，降低細菌耐藥性的發(fā)生。第四章重點部門與重點環(huán)節(jié)感染控制4.1手術室感染控制嚴格劃分手術間清潔區(qū)、污染區(qū)，限制非手術人員進入。手術人員嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程，正確穿戴手術衣、帽、口罩、手套。手術器械、物品必須達到滅菌水平，手術環(huán)境按規(guī)定進行清潔消毒。加強手術患者術前皮膚準備和術后傷口護理。4.2重癥監(jiān)護病房（ICU）感染控制嚴格執(zhí)行探視制度，限制探視人數(shù)和時間。對患者實施接觸隔離時，應在床旁懸掛隔離標識，并嚴格執(zhí)行相應隔離措施。加強對呼吸機相關性肺炎、導管相關性血流感染、導尿管相關性尿路感染等重點部位感染的預防與監(jiān)控。保持病室內(nèi)空氣流通，定期進行空氣凈化和環(huán)境清潔消毒。4.3新生兒病房/新生兒重癥監(jiān)護病房（NICU）感染控制實行無陪護管理或嚴格限制陪護人員。醫(yī)護人員進入病房前必須進行手衛(wèi)生，穿戴專用工作服、帽、口罩。暖箱、藍光箱等設備應定期清潔消毒，患兒使用的物品專人專用。嚴格控制侵襲性操作，加強對臍部、皮膚黏膜的護理。4.4消毒供應中心（CSSD）感染控制嚴格按照回收、分類、清洗、消毒、干燥、檢查包裝、滅菌、儲存、發(fā)放的流程操作。對清洗、消毒、滅菌效果進行日常監(jiān)測和定期監(jiān)測，確保符合標準。滅菌物品應有清晰的標識，包括物品名稱、滅菌日期、失效日期、滅菌器編號等。4.5其他重點環(huán)節(jié)內(nèi)鏡診療：嚴格執(zhí)行內(nèi)鏡清洗消毒技術操作規(guī)范，根據(jù)內(nèi)鏡類型選擇合適的消毒或滅菌方法。血液凈化：加強對透析用水、透析液的質(zhì)量監(jiān)測，嚴格執(zhí)行透析器復用規(guī)范（如適用）。口腔科診療：做好診療區(qū)域的環(huán)境清潔消毒，器械一人一用一滅菌，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生和個人防護。第五章醫(yī)院感染監(jiān)測與報告5.1醫(yī)院感染病例監(jiān)測各科室應加強對本科室醫(yī)院感染病例的監(jiān)測，醫(yī)務人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例時，應及時填寫《醫(yī)院感染病例報告卡》，并在規(guī)定時限內(nèi)上報至院感科。院感科對上報病例進行審核、確認，并進行匯總分析。5.2目標性監(jiān)測根據(jù)醫(yī)院感染管理的重點，開展目標性監(jiān)測，如手術部位感染監(jiān)測、多重耐藥菌感染監(jiān)測、呼吸機相關性肺炎監(jiān)測等。目標性監(jiān)測應制定詳細的監(jiān)測方案，明確監(jiān)測對象、指標、方法和周期。5.3環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測與消毒滅菌效果監(jiān)測院感科定期或不定期對各科室的空氣、物體表面、醫(yī)務人員手、消毒滅菌物品、使用中消毒劑等進行采樣監(jiān)測，確保其符合國家衛(wèi)生標準。監(jiān)測結果及時反饋給相關科室，對不合格項目督促整改。5.4暴發(fā)報告與處置發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)或疑似暴發(fā)時，科室應立即報告院感科和醫(yī)務科。院感科接到報告后，應立即組織調(diào)查，初步判斷暴發(fā)可能性，并向醫(yī)院感染管理委員會和上級衛(wèi)生行政部門報告。同時，應迅速采取控制措施，包括隔離患者、加強消毒、查找感染源和傳播途徑等，防止事態(tài)擴大。第六章培訓、考核與監(jiān)督6.1培訓醫(yī)院定期組織全院性的醫(yī)院感染控制知識培訓，內(nèi)容包括法律法規(guī)、規(guī)章制度、標準預防、手衛(wèi)生、消毒滅菌、醫(yī)療廢物管理、職業(yè)暴露防護等。新上崗人員、進修人員、實習人員必須接受崗前感染控制知識培訓，考核合格后方可上崗。各科室應定期組織本科室人員進行針對性的感染控制技能培訓和演練。6.2考核將醫(yī)院感染控制知識和技能納入醫(yī)務人員的日?？己撕湍甓瓤己梭w系?？己私Y果作為職稱晉升、評優(yōu)評先的參考依據(jù)之一。對考核不合格者，應進行補訓補考。6.3監(jiān)督檢查院感科定期對各科室醫(yī)院感染控制制度的落實情況進行監(jiān)督檢查，內(nèi)容包括手衛(wèi)生依從性、個人防護用品使用、消毒滅菌效果、醫(yī)療廢物管理等。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時下達整改通知書，限期整改，并對整改情況進行追蹤復查。對違反醫(yī)院感染控制制度，造成不良后果或醫(yī)院感染暴發(fā)的，按照醫(yī)院相關規(guī)定進行處理。第七章職業(yè)暴露的預防與處理7.1職業(yè)暴露的預防醫(yī)務人員在工作中應提高自我防護意識，嚴格遵守操作規(guī)程，正確使用個人防護用品，避免發(fā)生職業(yè)暴露?？赡馨l(fā)生血液、體液飛濺的操作時，應佩戴護目鏡或防護面屏。7.2職業(yè)暴露的處理流程發(fā)生職業(yè)暴露后，當事人應立即進行局部處理，并按照以下流程報告和處理：1.局部處理：皮膚暴露：立即用肥皂水和流動水沖洗污染皮膚。黏膜暴露：立即用大量生理鹽水沖洗。銳器傷：立即在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂水和流動水沖洗，然后用碘伏消毒。2.報告：立即向本科室負責人和院感科報告，并填寫《醫(yī)務人員職業(yè)暴露報告卡》。3.評估與處理：院感科對暴露情況進行評估，根據(jù)暴露源的種類和暴露程度，提供相應的咨詢和處理建議