2025年寧德醫(yī)學(xué)綜合考試“年兩試”中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試（實(shí)踐技能）模擬練習(xí)題及答案一、第一站病案分析與病史采集病案分析題患者張某，男，48歲，職員，2024年10月12日就診。主訴：反復(fù)胃脘疼痛3年，加重1周?，F(xiàn)病史：患者3年前因長(zhǎng)期飲食不規(guī)律出現(xiàn)胃脘隱痛，饑餓時(shí)明顯，得食則緩，伴神疲乏力，手足不溫。曾自服“胃藥”（具體不詳）后癥狀緩解，但每因勞累或飲食生冷后復(fù)發(fā)。1周前因加班飲食失節(jié)，上述癥狀加重，胃脘冷痛，喜溫喜按，空腹痛甚，進(jìn)食后稍減，納少，大便溏薄，每日2-3次，無反酸、燒心。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病病史，無藥物過敏史。個(gè)人史：長(zhǎng)期從事辦公室工作，喜食冷飲，吸煙10年（5支/日），少量飲酒。查體：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP120/80mmHg；面色萎黃，舌淡胖、邊有齒痕，苔薄白，脈沉弱。輔助檢查：胃鏡示慢性萎縮性胃炎（胃竇部為主），幽門螺桿菌（HP）檢測(cè)陰性。答案：1.病名：胃痛（西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎）。2.證型：脾胃虛寒證。3.辨證依據(jù)：①患者長(zhǎng)期飲食不規(guī)律，損傷脾胃陽氣，中焦虛寒，失于溫養(yǎng)，故胃脘隱痛、喜溫喜按；②脾虛運(yùn)化失職，水谷不化，故納少、大便溏薄；③脾陽不足，氣血生化乏源，不能溫煦四末，故神疲乏力、手足不溫；④舌淡胖、邊有齒痕，苔薄白，脈沉弱，均為脾胃虛寒之象。4.治法：溫中健脾，和胃止痛。5.方劑：黃芪建中湯加減。6.藥物組成及用量：黃芪15g（補(bǔ)氣升陽）、桂枝9g（溫通心陽，溫脾散寒）、白芍18g（酸甘化陰，緩急止痛）、炙甘草6g（調(diào)和諸藥，益氣和中）、生姜9g（溫胃散寒）、大棗6枚（補(bǔ)脾和胃）、飴糖30g（烊化，甘溫補(bǔ)中）。方中黃芪增強(qiáng)建中湯補(bǔ)氣健脾之力，桂枝配生姜溫運(yùn)中陽，白芍配飴糖緩急止痛，炙甘草、大棗調(diào)和脾胃，共奏溫中健脾、和胃止痛之效。病史采集題患者李某，女，52歲，農(nóng)民，主因“反復(fù)咳嗽伴咯痰2年，加重3天”就診。要求圍繞主訴展開病史采集。答案：1.現(xiàn)病史采集要點(diǎn)：（1）發(fā)病誘因：此次加重前有無受涼、勞累、接觸刺激性氣體（如柴火煙霧、粉塵）、飲食生冷或辛辣等？（2）咳嗽特征：咳嗽性質(zhì)（干性/濕性）、時(shí)間（日間重/夜間重/清晨重）、頻率（陣發(fā)性/持續(xù)性）、聲音（輕咳/劇咳/犬吠樣）；與體位變化（如平臥、起身）是否相關(guān)？（3）咯痰特征：痰量（少量/中等量/大量）、顏色（白色/黃色/黃綠色/鐵銹色）、質(zhì)地（稀/黏/膿性）、氣味（無臭/腥臭）；能否順利咳出？（4）伴隨癥狀：有無發(fā)熱（體溫峰值、熱型）、喘息、胸悶、胸痛、咽痛、鼻塞流涕？有無痰中帶血或咯血？（5）診療經(jīng)過：既往是否診斷為“慢性支氣管炎”“慢性阻塞性肺疾病”等？曾用何種藥物（如抗生素、止咳藥、中藥）？療效如何？（6）一般情況：發(fā)病以來飲食、睡眠、二便（尤其大便是否干結(jié)或溏薄）有無變化？體重是否下降？2.相關(guān)病史采集要點(diǎn)：（1）既往史：有無肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、哮喘等呼吸系統(tǒng)疾病史？有無高血壓、糖尿病等慢性病史？（2）個(gè)人史：是否長(zhǎng)期接觸粉塵、煙霧（如烹飪柴火）？有無吸煙史（年限、每日支數(shù)）？是否飲酒？（3）過敏史：是否對(duì)花粉、塵螨、藥物（如青霉素）過敏？（4）家族史：家族中有無慢性咳嗽、哮喘或肺癌病史？二、第二站基本操作中醫(yī)操作：提捏進(jìn)針法操作步驟：1.定位與消毒：明確需針刺穴位（如印堂穴），用75%酒精棉球由內(nèi)向外環(huán)形消毒局部皮膚。2.押手準(zhǔn)備：押手（左手）拇、食指指腹相對(duì)，提捏穴位局部皮膚，使針刺部位皮膚繃緊并略凸起。3.刺手進(jìn)針：刺手（右手）拇、食二指持針柄，中指輔助固定針身，將針尖對(duì)準(zhǔn)提捏部位，快速刺入皮膚2-3mm（避免疼痛），隨后將針體緩慢推進(jìn)至所需深度（一般0.5-1寸）。4.行針與留針：根據(jù)病情行提插、捻轉(zhuǎn)等手法，得氣后留針20-30分鐘。注意事項(xiàng)：①適用于皮薄肉少的部位（如印堂、攢竹），不可用于肌肉豐厚處；②提捏力度適中，過緊易疼痛，過松則皮膚滑動(dòng)影響進(jìn)針；③進(jìn)針時(shí)保持針身與皮膚垂直，避免彎曲；④嚴(yán)格無菌操作，消毒范圍應(yīng)覆蓋穴位周圍5cm；⑤進(jìn)針后若患者出現(xiàn)暈針（頭暈、汗出），立即出針并平臥休息。體格檢查：寸口診法操作步驟：1.體位準(zhǔn)備：患者取坐位或仰臥位，手臂自然伸展與心臟同高，腕下墊脈枕（軟枕或折疊毛巾），使腕部放松。2.布指方法：醫(yī)生用中指指腹對(duì)準(zhǔn)患者腕后高骨（橈骨莖突）定為“關(guān)”部，食指自然放置于關(guān)前（腕側(cè)）為“寸”部，無名指放置于關(guān)后（肘側(cè)）為“尺”部；三指呈弓形，指腹平齊，與患者腕部皮膚呈45°角，以感受脈波。3.診脈程序：先診“舉按尋”（輕取為舉，重按為按，不輕不重為尋），察脈位（浮、中、沉）；再診至數(shù)（一息四至，約60-100次/分），察脈率（遲、數(shù)）；最后診形態(tài)（如脈之大小、軟硬、流利度）及節(jié)律（是否整齊）。4.診脈時(shí)間：每次診脈不少于1分鐘（通常2-3分鐘），以全面感知脈象變化。正常脈象特征：寸、關(guān)、尺三部均有脈，不浮不沉，不大不小，從容和緩，節(jié)律整齊，一息四至（約72次/分），尺部沉取有根（腎氣充盛），稱為“有胃、有神、有根”。西醫(yī)操作：七步洗手法（外科手消毒）操作步驟：1.內(nèi)：掌心相對(duì)，手指并攏相互搓擦，重點(diǎn)清潔掌心。2.外：一手掌心搓擦另一手手背（沿指縫），交替進(jìn)行。3.夾：掌心相對(duì)，手指交叉，沿指縫相互搓擦（注意清潔指背）。4.弓：一手五指屈曲成弓形，指背貼于另一手掌心旋轉(zhuǎn)搓擦，交替進(jìn)行（清潔指關(guān)節(jié)）。5.大：一手拇指握于另一手掌心，旋轉(zhuǎn)搓擦，交替清潔雙側(cè)拇指。6.立：一手五指指尖并攏，立于另一手掌心旋轉(zhuǎn)搓擦，交替清潔指尖（重點(diǎn)區(qū)域）。7.腕：一手握另一手手腕旋轉(zhuǎn)搓擦，向上至前臂下1/3，交替進(jìn)行。注意事項(xiàng)：①用流動(dòng)水沖洗，水溫以30-40℃為宜；②每步搓擦?xí)r間不少于5秒，總時(shí)間≥40秒；③使用肥皂或抗菌洗手液，充分揉搓至起泡沫；④清洗范圍包括指尖至腕上10cm，避免遺漏指縫、甲緣；⑤洗畢用無菌毛巾或一次性紙巾擦干，禁止接觸污染物品；⑥若手部有傷口，需戴無菌手套后再操作。三、第三站臨床答辯中醫(yī)答辯：哮病與喘證的鑒別要點(diǎn)答案：1.定義不同：哮病是一種反復(fù)發(fā)作的獨(dú)立性疾病，以喉中哮鳴有聲、呼吸氣促困難為特征；喘證是多種急慢性疾病的癥狀，以呼吸困難、甚至張口抬肩、不能平臥為特征。2.核心特征：哮病必見喉中哮鳴（如哨笛音、痰鳴音），喘證未必有哮鳴，僅以氣息迫促為主。3.發(fā)病特點(diǎn)：哮病有“宿根”（伏痰），常因外感、飲食、情志等誘發(fā)，發(fā)作與緩解交替（緩解期可如常人）；喘證多繼發(fā)于肺癆、肺脹、心衰等病，病情多呈進(jìn)行性加重。4.關(guān)系：哮病發(fā)作時(shí)多兼喘（哮必兼喘），但喘證未必兼哮（喘未必兼哮）。西醫(yī)答辯：肺炎鏈球菌肺炎的典型X線表現(xiàn)及治療原則答案：1.典型X線表現(xiàn)：（1）早期（充血水腫期）：肺紋理增粗、紊亂，局部透亮度降低；（2）進(jìn)展期（紅色肝變期/灰色肝變期）：肺葉或肺段分布的大片致密陰影（如右肺上葉、左肺下葉），邊緣清晰，實(shí)變影中可見支氣管充氣征（透亮的支氣管影）；（3）消散期：陰影密度逐漸減低，呈散在、不規(guī)則的片狀陰影，最終完全吸收（約2-3周），無肺組織破壞或空洞。2.治療原則：（1）抗感染：首選青霉素G（240萬-480萬U/次，每6-8小時(shí)靜滴）；青霉素過敏者選大環(huán)內(nèi)酯類（如阿奇霉素）或氟喹諾酮類（如莫西沙星）；（2）對(duì)癥支持：高熱者物理降溫（冰袋、溫水擦?。?，避免大量發(fā)汗；缺氧者鼻導(dǎo)管吸氧（2-4L/min）；胸痛劇烈者予布洛芬鎮(zhèn)痛；（3）并發(fā)癥處理：并發(fā)膿胸時(shí)行胸腔穿刺引流，必要時(shí)外科手術(shù)；感染性休克者快速補(bǔ)液（晶體液），使用血管活性藥物（如多巴胺）。病史采集答辯：采集胸痛患者病史時(shí)需重點(diǎn)詢問的內(nèi)容答案：1.胸痛基本特征：部位（心前區(qū)/胸骨后/左側(cè)胸/右側(cè)胸）、性質(zhì)（壓榨性/針刺樣/刀割樣/悶痛）、持續(xù)時(shí)間（數(shù)秒/數(shù)分鐘/數(shù)小時(shí)）、程度（輕度/中度/重度）。2.誘發(fā)與緩解因素：是否與勞累、情緒激動(dòng)、飽餐相關(guān)？休息或含服硝酸甘油后是否緩解（緩解時(shí)間）？3.放射部位：是否向左肩、左臂內(nèi)側(cè)、下頜或背部放射？4.伴隨癥狀