唐山市人民醫(yī)院「兒科醫(yī)療文書」書寫考核一、單選題（每題2分，共20題）1.兒科門（急）診病歷書寫中，首診記錄應(yīng)包含以下哪項(xiàng)內(nèi)容？A.患兒既往病史B.現(xiàn)病史及體格檢查C.實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果D.醫(yī)師簽名答案：B解析：首診記錄需重點(diǎn)記錄現(xiàn)病史、體格檢查及初步診斷，既往史和檢查結(jié)果可后續(xù)補(bǔ)充。2.兒科住院病歷中，病程記錄的書寫頻率要求是？A.每日1次B.每周2次C.根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄D.僅在手術(shù)前后記錄答案：C解析：病程記錄需根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫，尤其是危重癥患兒。3.兒科?？撇v中，生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)估應(yīng)包含哪些指標(biāo)？A.身高、體重、頭圍B.生長(zhǎng)發(fā)育速度C.智力及運(yùn)動(dòng)發(fā)育D.以上所有答案：D解析：生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)估需全面記錄身高、體重、頭圍、速度及智力運(yùn)動(dòng)發(fā)育情況。4.兒科出院小結(jié)中，出院診斷應(yīng)明確記錄？A.初步診斷及最終診斷B.僅最終診斷C.初步診斷D.主診醫(yī)師意見(jiàn)答案：A解析：出院小結(jié)需記錄入院時(shí)初步診斷及出院時(shí)最終診斷。5.兒科醫(yī)囑單中，臨時(shí)醫(yī)囑的書寫格式要求是？A.僅寫藥品名稱及劑量B.必須注明執(zhí)行時(shí)間C.無(wú)需注明醫(yī)師簽名D.僅適用于手術(shù)患者答案：B解析：臨時(shí)醫(yī)囑需注明執(zhí)行時(shí)間及醫(yī)師簽名，格式規(guī)范。6.兒科護(hù)理記錄單中，記錄頻率要求錯(cuò)誤的是？A.危重癥患兒每4小時(shí)1次B.一般患兒每日2次C.手術(shù)術(shù)后每日1次D.意外事件即時(shí)記錄答案：B解析：一般患兒護(hù)理記錄頻率需根據(jù)病情調(diào)整，每日2次過(guò)于固定。7.兒科會(huì)診記錄中，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)記錄？A.會(huì)診意見(jiàn)及執(zhí)行情況B.僅患者基本信息C.醫(yī)護(hù)人員討論過(guò)程D.僅主診醫(yī)師診斷答案：A解析：會(huì)診記錄需包含會(huì)診意見(jiàn)及后續(xù)執(zhí)行情況。8.兒科知情同意書簽署時(shí)，必須見(jiàn)證人是？A.家屬1人B.家屬2人及以上C.主診醫(yī)師及家屬1人D.護(hù)士1人答案：C解析：知情同意書需主診醫(yī)師及家屬至少1人見(jiàn)證。9.兒科危急值報(bào)告單中，報(bào)告時(shí)限要求是？A.15分鐘內(nèi)B.30分鐘內(nèi)C.1小時(shí)內(nèi)D.2小時(shí)內(nèi)答案：C解析：危急值報(bào)告需在1小時(shí)內(nèi)送達(dá)臨床。10.兒科營(yíng)養(yǎng)評(píng)估記錄中，需評(píng)估的內(nèi)容不包括？A.攝入量及營(yíng)養(yǎng)狀況B.血壓及心率C.肌肉力量及脂肪分布D.血清白蛋白水平答案：B解析：血壓心率屬于生命體征監(jiān)測(cè)，非營(yíng)養(yǎng)評(píng)估內(nèi)容。二、多選題（每題3分，共10題）1.兒科門（急）診病歷書寫中，現(xiàn)病史應(yīng)包括哪些內(nèi)容？A.起病時(shí)間及誘因B.主要癥狀及伴隨癥狀C.診療經(jīng)過(guò)及轉(zhuǎn)歸D.既往過(guò)敏史答案：ABC解析：現(xiàn)病史需記錄起病經(jīng)過(guò)、癥狀變化及診療情況，過(guò)敏史屬于既往史。2.兒科住院病歷中，病程記錄需重點(diǎn)記錄哪些內(nèi)容？A.治療效果及調(diào)整B.新發(fā)癥狀及體征C.實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果分析D.醫(yī)師討論意見(jiàn)答案：ABCD解析：病程記錄需全面反映病情變化、治療調(diào)整及團(tuán)隊(duì)協(xié)作情況。3.兒科?？撇v中，過(guò)敏史記錄應(yīng)包含哪些？A.藥物過(guò)敏史B.食物過(guò)敏史C.既往手術(shù)史D.家族過(guò)敏史答案：ABD解析：過(guò)敏史需記錄藥物、食物及家族史，手術(shù)史屬于手術(shù)史范疇。4.兒科出院小結(jié)中，需總結(jié)的內(nèi)容包括？A.出院診斷及治療過(guò)程B.出院醫(yī)囑及隨訪安排C.病情轉(zhuǎn)歸及并發(fā)癥D.家屬滿意度調(diào)查答案：ABC解析：出院小結(jié)需專業(yè)記錄病情及治療情況，滿意度調(diào)查非必須。5.兒科醫(yī)囑單中，長(zhǎng)期醫(yī)囑的書寫要求是？A.需注明起始時(shí)間B.必須注明劑量及用法C.無(wú)需醫(yī)師簽名D.僅適用于慢性病管理答案：AB解析：長(zhǎng)期醫(yī)囑需注明起始時(shí)間、劑量用法及醫(yī)師簽名。6.兒科護(hù)理記錄單中，記錄內(nèi)容應(yīng)包括？A.生命體征監(jiān)測(cè)B.治療執(zhí)行情況C.患兒主訴D.護(hù)理措施效果答案：ABCD解析：護(hù)理記錄需全面反映病情及護(hù)理工作。7.兒科會(huì)診記錄中，會(huì)診流程需記錄？A.會(huì)診申請(qǐng)及時(shí)間B.會(huì)診意見(jiàn)及執(zhí)行情況C.主診醫(yī)師反饋D.會(huì)診醫(yī)師簽名答案：ABCD解析：會(huì)診記錄需完整記錄流程及各方意見(jiàn)。8.兒科知情同意書簽署時(shí)，需附哪些文件？A.手術(shù)同意書B(niǎo).醫(yī)療費(fèi)用清單C.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知書D.家屬身份證復(fù)印件答案：AC解析：知情同意書需附風(fēng)險(xiǎn)告知書，費(fèi)用清單非必需。9.兒科危急值報(bào)告單中，需記錄的內(nèi)容包括？A.危急值項(xiàng)目及數(shù)值B.報(bào)告時(shí)間及接收科室C.醫(yī)師處理意見(jiàn)D.患者聯(lián)系方式答案：ABC解析：危急值報(bào)告需記錄項(xiàng)目、數(shù)值及處理意見(jiàn)。10.兒科營(yíng)養(yǎng)評(píng)估記錄中，需評(píng)估的內(nèi)容包括？A.攝入量及體重變化B.營(yíng)養(yǎng)不良分級(jí)C.血清白蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白D.肌肉力量及脂肪分布答案：ABCD解析：營(yíng)養(yǎng)評(píng)估需全面記錄各項(xiàng)指標(biāo)。三、判斷題（每題2分，共15題）1.兒科門（急）診病歷書寫時(shí)，主訴需簡(jiǎn)明扼要，一般不超過(guò)3句。答案：正確2.兒科住院病歷中，首次病程記錄需在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。答案：錯(cuò)誤（應(yīng)4小時(shí)內(nèi)）3.兒科專科病歷中，過(guò)敏史記錄僅需記錄藥物過(guò)敏。答案：錯(cuò)誤（需記錄食物、接觸物等）4.兒科出院小結(jié)中，出院診斷需與入院診斷一致。答案：錯(cuò)誤（可能變化）5.兒科醫(yī)囑單中，臨時(shí)醫(yī)囑無(wú)需注明執(zhí)行醫(yī)師。答案：錯(cuò)誤（需簽名）6.兒科護(hù)理記錄單中，一般患兒每日記錄1次即可。答案：錯(cuò)誤（需根據(jù)病情調(diào)整）7.兒科會(huì)診記錄中，會(huì)診醫(yī)師只需記錄個(gè)人意見(jiàn)。答案：錯(cuò)誤（需記錄患者情況及團(tuán)隊(duì)討論）8.兒科知情同意書簽署時(shí)，患兒本人可獨(dú)立簽署。答案：錯(cuò)誤（需家屬或監(jiān)護(hù)人簽署）9.兒科危急值報(bào)告單中，報(bào)告時(shí)限為30分鐘內(nèi)。答案：錯(cuò)誤（應(yīng)1小時(shí)內(nèi)）10.兒科營(yíng)養(yǎng)評(píng)估記錄中，僅需記錄體重變化。答案：錯(cuò)誤（需記錄多項(xiàng)指標(biāo)）11.兒科門（急）診病歷中，現(xiàn)病史需按時(shí)間順序記錄。答案：正確12.兒科住院病歷中，病程記錄需體現(xiàn)團(tuán)隊(duì)協(xié)作。答案：正確13.兒科?？撇v中，發(fā)育評(píng)估僅適用于新生兒。答案：錯(cuò)誤（適用所有年齡段）14.兒科出院小結(jié)中，出院醫(yī)囑無(wú)需具體到時(shí)間。答案：錯(cuò)誤（需注明執(zhí)行時(shí)間）15.兒科醫(yī)囑單中，長(zhǎng)期醫(yī)囑無(wú)需定期評(píng)估。答案：錯(cuò)誤（需定期評(píng)估調(diào)整）四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共5題）1.簡(jiǎn)述兒科門（急）診病歷書寫的基本要求。答案：-主訴需簡(jiǎn)明扼要；-現(xiàn)病史需按時(shí)間順序記錄；-體格檢查需全面系統(tǒng)；-診斷需明確，初步診斷及鑒別診斷；-醫(yī)師簽名及日期。2.簡(jiǎn)述兒科住院病程記錄的書寫要點(diǎn)。答案：-記錄病情變化及治療調(diào)整；-體現(xiàn)團(tuán)隊(duì)協(xié)作意見(jiàn)；-危重癥需隨時(shí)記錄；-注明執(zhí)行醫(yī)囑情況。3.簡(jiǎn)述兒科?？撇v中，生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)估的內(nèi)容。答案：-身高、體重、頭圍；-生長(zhǎng)發(fā)育速度；-智力及運(yùn)動(dòng)發(fā)育；-營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估。4.簡(jiǎn)述兒科出院小結(jié)的書寫要求。答案：-出院診斷（初步及最終）；-治療經(jīng)過(guò)及轉(zhuǎn)歸；-出院醫(yī)囑（用藥、飲食、隨訪等）；-主診醫(yī)師簽名及日期。5.簡(jiǎn)述兒科危急值報(bào)告的書寫要點(diǎn)。答案：-危急值項(xiàng)目及數(shù)值；-報(bào)告時(shí)間及接收科室；-醫(yī)師處理意見(jiàn)；-患者聯(lián)系方式。五、案例分析題（每題10分，共2題）1.患兒，男，3歲，因“發(fā)熱、咳嗽3天”入院。體溫38.5℃，呼吸急促，雙肺呼吸音粗。醫(yī)囑“青霉素10萬(wàn)U肌注，每日1次”。病程記錄中需重點(diǎn)記錄哪些內(nèi)容？答案：-體溫變化及呼吸頻率；-肺部啰音變化；-青霉素用藥效果及不良反應(yīng)；-是否需調(diào)整治療方案。2.患兒，女，1歲，因“腹瀉、脫水”入院。醫(yī)囑“口服補(bǔ)液鹽，靜脈補(bǔ)液”。出院小結(jié)中需記錄哪些內(nèi)容？答案：-出院診斷（腹瀉、脫水）；-治療過(guò)程（補(bǔ)液量及效果）；-出院醫(yī)囑（補(bǔ)液速度、飲食調(diào)整）；-隨訪建議（注意腹瀉次數(shù)及水電解質(zhì)）。答案與解析一、單選題答案與解析1.B（首診記錄重點(diǎn)記錄現(xiàn)病史及體格檢查）2.C（病程記錄需隨時(shí)記錄，尤其是危重癥）3.D（生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)估需全面記錄各項(xiàng)指標(biāo)）4.A（出院小結(jié)需記錄初步及最終診斷）5.B（臨時(shí)醫(yī)囑需注明執(zhí)行時(shí)間）6.B（一般患兒記錄頻率需根據(jù)病情調(diào)整）7.A（會(huì)診記錄需包含會(huì)診意見(jiàn)及執(zhí)行情況）8.C（知情同意書需主診醫(yī)師及家屬見(jiàn)證）9.C（危急值報(bào)告需在1小時(shí)內(nèi)送達(dá)）10.B（血壓心率屬于生命體征監(jiān)測(cè)）二、多選題答案與解析1.ABC（現(xiàn)病史需記錄起病經(jīng)過(guò)、癥狀變化及診療情況）2.ABCD（病程記錄需全面反映病情變化、治療調(diào)整及團(tuán)隊(duì)協(xié)作）3.ABD（過(guò)敏史需記錄藥物、食物及家族史）4.ABC（出院小結(jié)需專業(yè)記錄病情及治療情況）5.AB（長(zhǎng)期醫(yī)囑需注明起始時(shí)間、劑量用法及醫(yī)師簽名）6.ABCD（護(hù)理記錄需全面反映病情及護(hù)理工作）7.ABCD（會(huì)診記錄需完整記錄流程及各方意見(jiàn)）8.AC（知情同意書需附風(fēng)險(xiǎn)告知書）9.ABC（危急值報(bào)告需記錄項(xiàng)目、數(shù)值及處理意見(jiàn)）10.ABCD（營(yíng)養(yǎng)評(píng)估需全面記錄各項(xiàng)指標(biāo)）三、判斷題答案與解析1.正確2.錯(cuò)誤（應(yīng)4小時(shí)內(nèi)）3.錯(cuò)誤（需記錄食物、接觸物等）4.錯(cuò)誤（可能變化）5.錯(cuò)誤（需簽名）6.錯(cuò)誤（需根據(jù)病情調(diào)整）7.錯(cuò)誤（需記錄患者情況及團(tuán)隊(duì)討論）8.錯(cuò)誤（需家屬或監(jiān)護(hù)人簽署）9.錯(cuò)誤（應(yīng)1小時(shí)內(nèi)）10.錯(cuò)誤（需記錄多項(xiàng)指標(biāo)）11.正確12.正確13.錯(cuò)誤（適用所有年齡段）14.錯(cuò)誤（需注明執(zhí)行時(shí)間）15.錯(cuò)誤（需定期評(píng)估調(diào)整）四、簡(jiǎn)答題答案與解析1.兒科門（急）診病歷書寫基本要求：主訴簡(jiǎn)明扼要，現(xiàn)病史按時(shí)間順序，體格檢查全面系統(tǒng)，診斷明確（初步及鑒別診斷），醫(yī)師簽名及日期。2.兒科住院病程記錄書寫要點(diǎn)：記錄病情變化及治療調(diào)整，體現(xiàn)團(tuán)隊(duì)協(xié)作意見(jiàn)，危重癥隨時(shí)記錄，注明執(zhí)行醫(yī)囑情況。3.兒科專科病歷中生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)估內(nèi)容：身高、體重、頭圍，生長(zhǎng)發(fā)育速度，智力及運(yùn)動(dòng)發(fā)育，營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估。4.兒科出院小結(jié)書寫要求：出院診斷（初步及最終），治療經(jīng)過(guò)及轉(zhuǎn)歸，出院醫(yī)囑（用藥、飲食、隨訪等），主診醫(yī)師簽名及日期。5.兒科危急