經(jīng)皮肺穿刺活檢護(hù)理查房記錄一、疾病介紹經(jīng)皮肺穿刺活檢是在影像學(xué)技術(shù)（如CT、超聲等）引導(dǎo)下，通過穿刺針經(jīng)皮膚刺入肺部病變部位，獲取少量肺組織標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)檢查的一種有創(chuàng)檢查方法。該檢查對(duì)于肺部結(jié)節(jié)、腫塊等病變的定性診斷具有重要意義，能夠幫助醫(yī)生明確病變的性質(zhì)（如良性或惡性），為后續(xù)治療方案的制定提供關(guān)鍵依據(jù)。經(jīng)皮肺穿刺活檢適用于經(jīng)其他檢查（如胸片、CT等）仍不能明確診斷的肺部病變患者。但該檢查也存在一定風(fēng)險(xiǎn)，可能出現(xiàn)出血、氣胸、感染等并發(fā)癥，因此需要精心的護(hù)理配合，以保障檢查的順利進(jìn)行和患者的安全。二、病史簡(jiǎn)介患者張某，男性，58歲，因“發(fā)現(xiàn)右肺結(jié)節(jié)2周”入院。2周前患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢時(shí)行胸部CT檢查，發(fā)現(xiàn)右肺上葉有一結(jié)節(jié)，大小約1.8cm×1.5cm，邊界尚清，形態(tài)欠規(guī)則。為進(jìn)一步明確結(jié)節(jié)性質(zhì)，遂來我院就診，門診以“右肺結(jié)節(jié)性質(zhì)待查”收入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，最高血壓160/100mmHg，長(zhǎng)期口服硝苯地平緩釋片（20mg/次，每日2次），血壓控制尚可，波動(dòng)在130-140/80-90mmHg。否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物及食物過敏史。入院后完善相關(guān)檢查，血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，血紅蛋白135g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L；凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，凝血酶時(shí)間16秒，纖維蛋白原3.2g/L；肝腎功能、電解質(zhì)等均在正常范圍內(nèi)。為明確診斷，于入院第3日行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)。三、護(hù)理評(píng)估（一）生理評(píng)估生命體征：體溫36.5℃，脈搏76次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg，均在正常范圍內(nèi)。穿刺部位：術(shù)后第1天，穿刺點(diǎn)位于右肺上葉相應(yīng)的胸壁部位，敷料清潔干燥，無滲血、滲液，周圍皮膚無紅腫、壓痛。呼吸系統(tǒng)：患者自主呼吸平穩(wěn)，無胸悶、氣促、呼吸困難等癥狀，咳嗽較前無明顯加重，無咯血。聽診雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。疼痛情況：患者訴穿刺部位有輕微脹痛，疼痛評(píng)分2分（數(shù)字評(píng)分法，0-10分），可耐受。飲食與睡眠：患者術(shù)后6小時(shí)已進(jìn)食少量流質(zhì)飲食，無惡心、嘔吐等不適，食欲尚可。夜間睡眠約6小時(shí)，睡眠質(zhì)量一般。活動(dòng)能力：患者術(shù)后臥床休息6小時(shí)后，可在床上進(jìn)行輕微活動(dòng)，如翻身等，目前可在床邊短時(shí)間坐立，無頭暈、乏力等不適。（二）心理評(píng)估患者對(duì)肺部結(jié)節(jié)的性質(zhì)較為擔(dān)憂，擔(dān)心穿刺結(jié)果為惡性腫瘤，存在焦慮情緒。對(duì)經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)后的恢復(fù)情況也有一定顧慮，多次向醫(yī)護(hù)人員詢問相關(guān)注意事項(xiàng)。（三）社會(huì)評(píng)估患者家庭關(guān)系和睦，家屬對(duì)其病情較為關(guān)心，能夠給予患者情感支持和生活照顧?；颊哂幸欢ǖ尼t(yī)療常識(shí)，能夠配合醫(yī)護(hù)人員的治療和護(hù)理工作。四、護(hù)理問題焦慮：與擔(dān)心穿刺結(jié)果及疾病預(yù)后有關(guān)。潛在并發(fā)癥：出血、氣胸、感染等。疼痛：與穿刺操作對(duì)局部組織的損傷有關(guān)。知識(shí)缺乏：與對(duì)經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)后護(hù)理知識(shí)及注意事項(xiàng)不了解有關(guān)。五、護(hù)理措施（一）心理護(hù)理主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽其內(nèi)心的擔(dān)憂和疑慮，給予情感支持和安慰。向患者講解經(jīng)皮肺穿刺活檢的目的、意義及術(shù)后恢復(fù)的一般情況，介紹成功案例，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，減輕焦慮情緒。鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予患者更多的關(guān)心和鼓勵(lì)，營(yíng)造溫馨的氛圍。（二）并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理出血的預(yù)防與護(hù)理：密切觀察穿刺部位敷料有無滲血、滲液，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生處理。觀察患者有無咯血、嘔血、黑便等出血癥狀，監(jiān)測(cè)血壓、脈搏等生命體征的變化，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。指導(dǎo)患者術(shù)后臥床休息，避免劇烈活動(dòng)，減少出血風(fēng)險(xiǎn)。氣胸的預(yù)防與護(hù)理：密切觀察患者呼吸情況，有無胸悶、氣促、呼吸困難等癥狀，聽診雙肺呼吸音變化。遵醫(yī)囑術(shù)后6小時(shí)、24小時(shí)行胸部X線檢查，了解有無氣胸發(fā)生。如發(fā)生氣胸，根據(jù)氣胸量的多少采取相應(yīng)的處理措施，如臥床休息、吸氧、胸腔閉式引流等。感染的預(yù)防與護(hù)理：保持穿刺部位敷料清潔干燥，避免污染。穿刺部位換藥時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。觀察患者體溫變化，如有發(fā)熱及時(shí)通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予抗感染治療。指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，保持口腔清潔，預(yù)防呼吸道感染。（三）疼痛護(hù)理評(píng)估患者疼痛的程度、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間等，根據(jù)疼痛評(píng)分采取相應(yīng)的護(hù)理措施。對(duì)于輕微疼痛（評(píng)分≤3分）的患者，可通過與患者聊天、聽音樂等方式轉(zhuǎn)移其注意力，緩解疼痛。如患者疼痛明顯（評(píng)分＞3分），遵醫(yī)囑給予止痛藥物，并觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。（四）健康指導(dǎo)飲食指導(dǎo)：告知患者術(shù)后可進(jìn)食清淡、易消化、富含營(yíng)養(yǎng)的食物，如瘦肉、魚類、蔬菜、水果等，避免辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒。活動(dòng)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)避免劇烈活動(dòng)，如跑步、咳嗽劇烈等，可適當(dāng)進(jìn)行輕微活動(dòng)，如散步。1周內(nèi)避免重體力勞動(dòng)。用藥指導(dǎo)：向患者講解術(shù)后所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時(shí)服藥。復(fù)診指導(dǎo)：告知患者穿刺病理結(jié)果出來后及時(shí)復(fù)診，如出現(xiàn)胸悶、氣促、咯血、發(fā)熱等不適癥狀，應(yīng)立即來院就診。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)本次護(hù)理查房針對(duì)患者張某經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)后的情況進(jìn)行了全面評(píng)估，發(fā)現(xiàn)患者存在焦慮、潛在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、輕微疼痛及知識(shí)缺乏等護(hù)理問題。通過實(shí)施心理護(hù)理、并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理、疼痛護(hù)理及健康指導(dǎo)等護(hù)理措施，患者焦慮情緒有所緩解，未出現(xiàn)出血、氣胸、感染等并發(fā)癥，疼痛得到有效控制，對(duì)術(shù)后護(hù)理知識(shí)及注意事項(xiàng)有了一定的了解。（