2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)及答案：報(bào)銷流程專項(xiàng)知識(shí)點(diǎn)梳理試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題1.以下哪項(xiàng)不屬于醫(yī)保報(bào)銷流程中通常需要準(zhǔn)備的材料？（）A.醫(yī)?？ɑ蛏矸葑CB.醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單C.醫(yī)院出具的正式診斷證明D.個(gè)人銀行卡信息（非門診統(tǒng)籌直接支付情況）2.按照我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，下列關(guān)于門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的表述，正確的是？（）A.所有門診費(fèi)用都可以按比例全額報(bào)銷B.普通門診費(fèi)用通常需要達(dá)到一個(gè)起付線后，才按比例報(bào)銷C.住院期間的日常門診費(fèi)用不能享受醫(yī)保報(bào)銷D.門診特殊病種費(fèi)用的報(bào)銷比例通常低于普通門診3.參保人員因病情需要轉(zhuǎn)院治療，在辦理跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算前，首要步驟是？（）A.直接前往擬轉(zhuǎn)入醫(yī)院就醫(yī)B.向本人醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)C.先自行墊付所有醫(yī)療費(fèi)用，后續(xù)再報(bào)銷D.等待治療結(jié)束后，再回當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門申請(qǐng)報(bào)銷資格4.醫(yī)?；鸬闹Ц斗秶饕罁?jù)以下哪個(gè)目錄來(lái)確定？（）A.醫(yī)保個(gè)人賬戶資金存入辦法B.醫(yī)院服務(wù)等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)C.國(guó)家或地方制定的藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)D.參保人員選擇的醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別5.以下關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷“起付線”的描述，錯(cuò)誤的是？（）A.起付線是指參保人員需要自行負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用額度B.住院費(fèi)用的起付線通常高于門診費(fèi)用的起付線C.起付線以下的醫(yī)療費(fèi)用完全由醫(yī)保基金支付D.超過(guò)起付線后的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；饡?huì)按約定比例支付6.對(duì)于需要長(zhǎng)期治療管理的慢性病患者，通?？梢酝ㄟ^(guò)哪種方式申請(qǐng)門診特殊病報(bào)銷？（）A.每次就醫(yī)時(shí)向醫(yī)生申請(qǐng)B.只能在三級(jí)甲等醫(yī)院就診才能申請(qǐng)C.向所在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，并按規(guī)定提供資料D.必須通過(guò)線上醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)申請(qǐng)7.參保人員因急診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，如果符合醫(yī)保報(bào)銷范圍，通常？（）A.需要在就醫(yī)后立即到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)B.與普通門診費(fèi)用一樣，需要先達(dá)到起付線后才能報(bào)銷C.可以在就醫(yī)結(jié)算時(shí)直接由醫(yī)?；鹬Ц恫糠仲M(fèi)用（取決于當(dāng)?shù)卣撸〥.不享受任何醫(yī)保報(bào)銷待遇8.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)價(jià)格如果超過(guò)國(guó)家和地方制定的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，超出部分通常？（）A.全部由醫(yī)?；鸢幢壤Ц禕.視同醫(yī)?；鹬Ц斗秶鷥?nèi)的費(fèi)用C.不能享受醫(yī)保報(bào)銷D.部分納入報(bào)銷范圍，具體比例由醫(yī)院自行決定9.以下哪種情況不屬于醫(yī)保報(bào)銷流程中需要“備案”的場(chǎng)景？（）A.參保人員因工作需要在非參保地住院就醫(yī)B.參保人員因緊急情況在非參保地急診就醫(yī)C.參保人員因長(zhǎng)期異地工作，選擇在居住地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)D.參保人員因子女上學(xué)，在子女學(xué)校所在地的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)10.醫(yī)保報(bào)銷流程中，關(guān)于“封頂線”的說(shuō)法，正確的是？（）A.封頂線是醫(yī)保基金每年最高支付限額B.參保人員在同一醫(yī)院發(fā)生的所有醫(yī)療費(fèi)用，只要符合報(bào)銷范圍，都可以累計(jì)報(bào)銷到封頂線C.封頂線以下的費(fèi)用全部由個(gè)人負(fù)擔(dān)D.封頂線的設(shè)置是為了鼓勵(lì)患者選擇費(fèi)用較低的醫(yī)療機(jī)構(gòu)二、判斷題1.參保人員去定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買符合醫(yī)保目錄的藥品，無(wú)需任何手續(xù)即可直接報(bào)銷。（）2.住院期間，產(chǎn)生的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、康復(fù)指導(dǎo)費(fèi)通常屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶＃ǎ?.辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，參保人員在備案地住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，可以全部由醫(yī)?；鹬Ц?，無(wú)需個(gè)人墊付。（）4.醫(yī)保個(gè)人賬戶的錢可以用來(lái)支付本人及其家庭成員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的所有費(fèi)用，包括非醫(yī)保目錄費(fèi)用。（）5.報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，只需提供發(fā)票和費(fèi)用清單，無(wú)需提供診斷證明等材料。（）6.如果在定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用因?yàn)椴粚儆卺t(yī)保報(bào)銷范圍而被拒付，患者可以要求醫(yī)院退還該部分費(fèi)用。（）7.門診統(tǒng)籌基金主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用。（）8.參保人員轉(zhuǎn)診到上一級(jí)醫(yī)院就診，其報(bào)銷比例通常會(huì)高于直接到高級(jí)別醫(yī)院就診的報(bào)銷比例。（）9.醫(yī)保政策每年都可能調(diào)整，因此參保人員需要持續(xù)關(guān)注最新的報(bào)銷流程和標(biāo)準(zhǔn)。（）10.對(duì)于住院費(fèi)用，醫(yī)保報(bào)銷通常是按費(fèi)用總額乘以一個(gè)固定比例來(lái)計(jì)算的，與具體花費(fèi)的項(xiàng)目無(wú)關(guān)。（）三、簡(jiǎn)答題1.請(qǐng)簡(jiǎn)述參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)院住院發(fā)生費(fèi)用的基本報(bào)銷流程。2.請(qǐng)解釋什么是醫(yī)保報(bào)銷的“起付線”、“報(bào)銷比例”和“封頂線”這三個(gè)核心概念，并說(shuō)明它們?cè)趫?bào)銷過(guò)程中的作用。3.與普通門診相比，門診特殊病種的報(bào)銷流程通常有哪些不同或更復(fù)雜的地方？四、知識(shí)點(diǎn)梳理題請(qǐng)根據(jù)你對(duì)醫(yī)保報(bào)銷流程的理解，自行梳理并歸納出辦理住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的主要步驟和關(guān)鍵注意事項(xiàng)，要求內(nèi)容全面、邏輯清晰。試卷答案一、選擇題1.D2.B3.B4.C5.C6.C7.C8.C9.D10.A二、判斷題1.×2.×3.×4.×5.×6.√7.√8.√9.√10.×三、簡(jiǎn)答題1.參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)院住院發(fā)生費(fèi)用的基本報(bào)銷流程：*辦理住院手續(xù)時(shí)，需出示醫(yī)?？?電子憑證，并告知醫(yī)院醫(yī)保身份。*醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)保登記，核對(duì)參保信息。*住院期間，醫(yī)院根據(jù)治療需要產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用。*出院前，醫(yī)院生成費(fèi)用總清單，并進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算。*結(jié)算時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算醫(yī)保應(yīng)報(bào)銷金額和個(gè)人需支付金額。*個(gè)人支付個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用（自費(fèi)部分、起付線以下部分、超出封頂線部分等）。*完成結(jié)算后辦理出院手續(xù)。2.醫(yī)保報(bào)銷的核心概念及作用：*起付線：指參保人員需要自行負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用額度。超過(guò)起付線后的費(fèi)用，醫(yī)保才開(kāi)始按比例報(bào)銷。它的作用是控制費(fèi)用總規(guī)模，引導(dǎo)合理就醫(yī)。*報(bào)銷比例：指醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用占符合報(bào)銷范圍總費(fèi)用的百分比。不同病種、不同醫(yī)院級(jí)別、不同費(fèi)用項(xiàng)目，報(bào)銷比例可能不同。它的作用是體現(xiàn)公平性，分擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。*封頂線：指醫(yī)保基金每年最高支付限額。超過(guò)封頂線的費(fèi)用，醫(yī)保不再支付（大額醫(yī)療費(fèi)用由大病保險(xiǎn)或個(gè)人負(fù)擔(dān)）。它的作用是設(shè)定醫(yī)?；鸬闹Ц渡舷?，保障基本醫(yī)療需求。3.門診特殊病種報(bào)銷流程的不同之處：*申請(qǐng)主體和方式不同：通常需要本人或家屬向指定醫(yī)院或社區(qū)機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，并提交詳細(xì)病情資料和證明，而非每次就醫(yī)時(shí)即時(shí)辦理。*審批環(huán)節(jié)可能存在：部分特殊病種可能需要經(jīng)過(guò)醫(yī)保部門或醫(yī)院專門委員會(huì)的審核批準(zhǔn)后方可納入報(bào)銷范圍。*就醫(yī)選擇受限：通常需要在指定的協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)（專科醫(yī)院或綜合醫(yī)院特定科室）就診，不能隨意選擇。*政策細(xì)節(jié)復(fù)雜：報(bào)銷目錄、起付線、報(bào)銷比例等政策可能比普通門診更復(fù)雜或優(yōu)惠，需要仔細(xì)了解。*備案管理要求：需要按規(guī)定辦理長(zhǎng)期備案手續(xù)，并在就醫(yī)時(shí)主動(dòng)出示相關(guān)證明。四、知識(shí)點(diǎn)梳理題辦理住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的主要步驟和關(guān)鍵注意事項(xiàng)：1.住院前準(zhǔn)備：*確認(rèn)定點(diǎn)醫(yī)院資質(zhì)。*了解個(gè)人醫(yī)保賬戶余額（如需預(yù)付）。*準(zhǔn)備好醫(yī)保卡、身份證等身份證明。2.住院登記：*入院時(shí)主動(dòng)出示醫(yī)?？?電子憑證。*醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)保身份核實(shí)與登記。3.治療期間：*醫(yī)生開(kāi)具處方、進(jìn)行檢查和治療。*注意收集保存好所有醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)單據(jù)（發(fā)票、費(fèi)用清單、病歷等）。*確保使用的是醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和診療項(xiàng)目。4.費(fèi)用結(jié)算：*出院前，醫(yī)院醫(yī)保辦或收費(fèi)處會(huì)提供詳細(xì)費(fèi)用清單。*核對(duì)清單項(xiàng)目、金額是否準(zhǔn)確。*系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算醫(yī)保應(yīng)報(bào)銷金額、個(gè)人自付金額（起付線以下、超封頂線部分、目錄外費(fèi)用等）。5.支付與結(jié)算：*個(gè)人支付應(yīng)由自己承擔(dān)的費(fèi)用。*醫(yī)院開(kāi)具結(jié)算單據(jù)。*如有疑問(wèn)，及時(shí)與醫(yī)