2024兒童泌尿系結(jié)石診療專家共識(shí)要點(diǎn)（全文）

一、引言

由于解剖、生理上的不同，兒童泌尿系結(jié)石的發(fā)病原因、發(fā)展過程、臨床

處理、疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后的情況都與成人有極大的差異。因此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)

泌尿外科學(xué)分會(huì)尿路結(jié)石學(xué)組與中國(guó)泌尿系結(jié)石聯(lián)盟委托長(zhǎng)期從事兒童

泌尿系結(jié)石臨床診療工作的專家，在廣泛復(fù)習(xí)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，就相關(guān)的問

題進(jìn)行反復(fù)討論，最終形成此中國(guó)專家共識(shí)，供大家在臨床工作中學(xué)習(xí)與

參考。

二、流行病學(xué)

暫無(wú)全國(guó)兒童泌尿系結(jié)石發(fā)病率和患病率的報(bào)道。既往食用“三聚霞胺奶

粉”兒童的泌尿系結(jié)石患病率為2.45%,呈聚集性發(fā)病［1］;禁止相關(guān)奶

粉后，國(guó)內(nèi)大部分地區(qū)兒童泌尿系結(jié)石呈零星散發(fā)。以喀什地區(qū)為代表的

新疆南部地區(qū)兒童（＜14歲）患病率約為2.0%,呈局部流行狀態(tài)［2］,腎

結(jié)石最常見，其次為輸尿管結(jié)石和膀胱結(jié)石。

三、發(fā)病機(jī)制和高危因素

1.高鈣尿癥［3-4］：是兒童結(jié)石最常見的危險(xiǎn)因素，可能與鈉攝入過量有關(guān),

也可能與胃腸吸收障礙、特發(fā)性高尿鈣癥、維生素D增多癥、甲狀旁腺功

能亢進(jìn)、惡性腫瘤、基因缺陷有關(guān)，拌利尿劑如吠塞米可增加尿鈣排泄。

2.低枸椽酸尿癥［3-5］：病因有飲食、激素、藥物、遺傳基因、遠(yuǎn)端腎小管

酸中毒等。枸檬酸鹽結(jié)合尿液中游離鈣形成可溶性鈣復(fù)合物，是尿中內(nèi)源

性的含鈣結(jié)石抑制劑。

3.高草酸尿癥［3,5］:常見病因有草酸攝入過多和脂肪吸收不良（如炎癥

性腸病、脂肪瀉、營(yíng)養(yǎng)不良等）。需要鑒別是否有原發(fā)性高草酸尿癥（乙

醛酸代謝異常的常染色體隱性遺傳?。?/p>

4.高尿酸尿癥：兒童尿酸結(jié)石和高尿酸尿少見。丙磺舒、高劑量水楊酸鹽

或造影劑等藥物會(huì)增加尿酸排泄［6］。一些罕見遺傳基因缺陷會(huì)導(dǎo)致過量產(chǎn)

生初級(jí)喋吟促進(jìn)形成腎結(jié)石［7-8］。

5.胱氨酸尿癥：常染色體隱性遺傳病，腎小管上皮細(xì)胞的胱氨酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白

缺陷引起胱氨酸重吸收障礙所致，有3種不同基因型［8-9］°pH值＞8時(shí)，

胱氨酸溶解度會(huì)增加3倍［5］。

6.低鎂尿癥［3,5］:常見病因是炎癥性腸病導(dǎo)致的鎂吸收不良。鎂可能有

抑制晶體和結(jié)石形成作用。

7.藥物性結(jié)石［4-5,10］:罕見，相關(guān)藥物包括苗地那韋、頭抱曲松、磺胺

類藥物、氨若西林、阿莫西林、甲家蝶吟、阿昔洛韋、維生素D、維生素

C等。難溶性藥物形成結(jié)晶和結(jié)石或者通過代謝作用促進(jìn)結(jié)石形成。

8.地方性結(jié)石病：飲食和營(yíng)養(yǎng)成分缺乏導(dǎo)致晶體形成，環(huán)境溫度高和/或

供水不足有關(guān)的慢性脫水、尿量減少導(dǎo)致尿液溶質(zhì)過飽和［3-11J。

9.飲食：高鈉飲食抑制鈣重吸收導(dǎo)致高尿鈣［3-4］;動(dòng)物蛋白攝入過多增加

尿鈣排泄，減少尿枸椽酸［12］;高糖飲料增加尿鈣、草酸排泄［13］。三聚

飄胺的攝入也會(huì)誘發(fā)和促進(jìn)腎結(jié)石形成［1］。

1。.尿路感染：是感染性結(jié)石形成的主要原因，主要成分是鳥糞石（磷酸

錢鎂）和碳酸磷灰石，易于高pH值尿液中形成，在產(chǎn)版酶細(xì)菌作用下形

成［14］。

11.解剖異常：腎盂輸尿管連接部梗阻、原發(fā)性巨輸尿管、輸尿管囊腫、

尿道瓣膜、膀胱外翻和重復(fù)畸形等［15］。

12.代謝性疾病高血壓與兒童尿路結(jié)石發(fā)生率有相關(guān)性。1型糖

尿病患兒尿鈣濃度明顯高于正常兒童，可能與結(jié)石形成有關(guān)。兒童肥胖與

尿路結(jié)石的關(guān)系尚無(wú)明確定論。

13.遺傳性腎結(jié)石［8-9,18］:可由單基因或多基因突變導(dǎo)致，包括原發(fā)性

包括疾病史、用藥史和飲食營(yíng)養(yǎng)狀況。早產(chǎn)史、泌尿系統(tǒng)解剖畸形、尿路

感染、腸道吸收障礙相關(guān)疾病、長(zhǎng)期制動(dòng)等均是易于成石的病因。飲食方

面重點(diǎn)關(guān)注：水、鈉、蛋白、維生素（C、D）和鈣等礦物鹽，以及特殊

飲食，比如生酮飲食（高脂肪和低碳水飲食為特點(diǎn)）口9-21］。

（三）實(shí)驗(yàn)室檢查

1.常規(guī)檢查：血液分析（血常規(guī)、肝功能、腎功能、尿酸、電解質(zhì)等），尿

液分析（尿常規(guī)、細(xì)菌培養(yǎng)等）口9-21］。

2.代謝評(píng)估：推薦全面性代謝評(píng)估，即包括病史、體格檢查、血清學(xué)和尿

液檢查、影像學(xué)檢查、結(jié)石成分分析以及24h尿液代謝檢查［22-25］。

血清學(xué)項(xiàng)目包括肌肝、鈉、鉀、氯、鈣、白蛋白、尿酸、碳酸氫鹽、甲狀

旁腺激素和25羥維生素D。尿液項(xiàng)目包括白細(xì)胞、紅細(xì)胞、亞硝酸鹽、

蛋白、尿比重、pH值以及細(xì)菌培養(yǎng)。硝普鈉試驗(yàn)可用于篩查胱氨酸尿癥。

24h尿液代謝檢查包括尿量、肌酊、鈣、鈉、鉀、草酸、枸椽酸、尿酸、

鎂以及胱氨酸.不能采集24h尿液的嬰幼兒，可用隨機(jī)單次尿液代謝檢

查替代。

24h尿液代謝檢查需要注意：①根據(jù)結(jié)石成分選擇相應(yīng)檢查指標(biāo)有助于

避免不必耍的檢查；②推薦日常飲食狀態(tài)和無(wú)石狀態(tài)后至少3周進(jìn)行首次

檢查；③對(duì)尿液成石相關(guān)物質(zhì)排泄和pH值有明確影響的藥物，如非既往

長(zhǎng)期使用，檢查前需停用1周；④用于分析鈣、草酸、枸椽酸等指標(biāo)的尿

液標(biāo)本用鹽酸酸化保存，用于分析尿酸的尿液用疊氮化鈉堿化保存；⑤單

次尿代謝異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)是與年齡強(qiáng)相關(guān)的變化值［22-25］。

3.基因檢測(cè)：無(wú)明確病因的腎結(jié)石患兒推薦行基因檢測(cè)，尤其是高度懷疑

有遺傳因素、有難以解釋的異常生化指標(biāo)結(jié)果、低齡且結(jié)石負(fù)荷較大的患

兒以及胱氨酸結(jié)石患兒［8,18］o

（四）影像學(xué)檢查

兒童行影像學(xué)檢查配合度低，特別是低齡兒童，必要時(shí)需要應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑

［19-21］o

L泌尿系超聲：推薦作為首選檢查方法。泌尿系超聲可以檢出＞2mm結(jié)

石，并了解尿路擴(kuò)張程度和腎臟大小，對(duì)X線陰性結(jié)石或與骨骼重疊的結(jié)

石，更有價(jià)值。對(duì)于＜2mm的小結(jié)石，超聲易漏診。由于易受腸道干擾，

輸尿管中下段結(jié)石的超聲診斷敏感性低［15,21］。

2.尿路X線平片（KUB）:可選擇，不是首選檢查。若超聲不能提供必要

的影像信息，可行KUB檢查。不同成分結(jié)石KUB顯影程度也不同，草

酸鈣和磷酸鈣結(jié)石不透X線，最容易顯影；胱氨酸結(jié)石和磷酸鎂鉉結(jié)石半

透X線，顯影較淡；黃噂吟結(jié)石、純尿酸結(jié)石透X線，不顯影。

3.靜脈尿路造影(IVU):可選擇?？煞从衬I臟功能，發(fā)現(xiàn)泌尿系解剖異常

或者局部梗阻，并間接獲取結(jié)石信息，但有X線輻射和造影劑過敏等風(fēng)險(xiǎn),

H前應(yīng)用價(jià)值降低,逐漸被CT、磁共振水成像(MRU)和核素顯像(ECT)

替代［26-27］。

4.CT：考慮輻射暴露，CT檢查不是兒童結(jié)石診斷首選檢查方式。CT可

發(fā)現(xiàn)超聲、KUB和IVU檢查難以發(fā)現(xiàn)的小結(jié)石和陰性結(jié)石，診斷率更高。

必要行CT檢查時(shí)，首選低劑量CT。術(shù)前CT檢查有助于了解結(jié)石密度,

以及腎臟和結(jié)石解剖特點(diǎn)，并預(yù)測(cè)結(jié)石成分，有利于術(shù)前評(píng)估。CT三維

重建可以測(cè)量腎盂腎下盞漏斗夾角(infundibulopelvicangle,IPA),

有助于手術(shù)方案的選擇“5,21］o

5.MRU:可選擇。無(wú)需造影劑，但不能直接顯現(xiàn)和診斷結(jié)石，診斷準(zhǔn)確率

較低。費(fèi)用昂貴，檢查時(shí)間長(zhǎng)，低齡兒童需鎮(zhèn)靜或麻醉，故不推薦作為常

規(guī)檢查。必要時(shí)可應(yīng)用于結(jié)石反復(fù)發(fā)作和考慮有集合系統(tǒng)或者輸尿管狹窄

的患兒，可提供集合系統(tǒng)、輸尿管梗阻或狹窄的位置以及腎實(shí)質(zhì)形態(tài)的解

剖信息［26-27］。

6.ECT：可選擇。能夠提供分腎功能、血流灌注和尿路梗阻的信息［26,

28］o

五、治療

（一）腎絞痛的鎮(zhèn)痛藥物選擇

鎮(zhèn)痛藥物選擇缺少兒童人群的高質(zhì)量臨床研究。常用藥物為非留體抗炎鎮(zhèn)

痛藥（nonsteroidalantiinflammatorydrugs,NSAIDS）、對(duì)乙酰氨基

酚和阿片類藥物。NSAIDS鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于解痙藥物，即便兩者聯(lián)合應(yīng)用,

也不優(yōu)于NSAIDS單藥應(yīng)用。NSAIDS較阿片類藥物也有更好的鎮(zhèn)痛效

果和更少的不良反應(yīng)，故可作為首選［29-31］。

NSAIDS推薦布洛芬、雙氯芬酸鈉、塞來(lái)昔布，具體用法和用量根據(jù)年齡

和體重參照說(shuō)明書使用。

NSAIDS和對(duì)乙酰氨基酚未能產(chǎn)生滿意鎮(zhèn)痛效果時(shí)，可以應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛

藥，如嗎啡、氫嗎啡酮和芬太尼等［31］。與NSAIDS相比，阿片類鎮(zhèn)痛藥

不良反應(yīng)發(fā)生率更高，特別是嘔吐［29］。哌替噬的代謝產(chǎn)物有明顯不良反

應(yīng)，不推薦應(yīng)用于兒童［32］。

a受體阻滯劑類藥物能否緩解疼痛的發(fā)作，目前尚不明確［33］。

（二）溶石治療

相關(guān)研究較少，主要問題是長(zhǎng)期用藥依從性”9］。

1.含鈣結(jié)石和低枸椽酸尿癥：可應(yīng)用枸椽酸鹽，提高尿鈣溶解度，對(duì)高尿

鈣癥患兒有效，同時(shí)降低腎結(jié)石復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)［19,34］0

2.尿酸結(jié)石和高尿酸尿：枸檬酸鹽通過堿化尿液，對(duì)純尿酸結(jié)石有溶石和

預(yù)防復(fù)發(fā)作用，但推薦劑量尚無(wú)共識(shí)［19,21］o

3.胱氨酸結(jié)石和胱氨酸尿：枸檬酸鹽、硫普羅寧和青霉胺等可增加胱氨酸

溶解度［14,33,35］o

4.非藥物治療：足夠的液體攝入可以減少尿中鈣、草酸和尿酸過飽和。建

議至少攝入液體150。?2000ml/（1.73m2d）,根據(jù)尿量調(diào)整攝入

量，使嬰兒尿量＞750ml/d,V5歲患兒尿量＞1000ml/d,5?10歲

患兒尿量＞1500ml/d,＞1。歲患兒尿量＞2000ml/d［21］o如果尿

量測(cè)量和評(píng)估有限制，可以根據(jù)尿色間接評(píng)估，以保持尿色清亮為宜。檸

檬水對(duì)兒童尿液化學(xué)反應(yīng)和結(jié)石復(fù)發(fā)的影響尚未得到評(píng)估［19］。

（三）藥物排石（MET）

對(duì)于＞2歲兒童的VI。mm的輸尿管結(jié)石，可以使用Q受體阻滯劑輔助排

石［19］。但需告知此為非說(shuō)明書用藥和可能出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)。

（四）體外沖擊波碎石術(shù)（ESWL）

大多數(shù)兒童上尿路結(jié)石可以采用ESWL治療：①兒童皮膚至結(jié)石距離短，

沖擊波能量衰減少；②組織含水量高，聲阻抗低，沖擊波易透過，碎石效

率高；③輸尿管短，伸展性好，排石能力強(qiáng)；④并發(fā)癥比成年人少；⑤低

齡兒童結(jié)石多質(zhì)地松脆，易粉碎;⑥胱氨酸結(jié)石碎石效果差,不推薦ESWLo

兒童ESWL需要經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)生或技師實(shí)施，同時(shí)需要兒科、麻醉科

等多學(xué)科術(shù)前綜合評(píng)估和優(yōu)化患兒管理。

1.適應(yīng)證[36-38]:

(1)腎結(jié)石：①直徑V10mm的腎結(jié)石，是一線選擇，凈石率高，再治

療率低；②直徑10?20mm、HU值V750非腎下盞結(jié)石，是一線選擇；

③學(xué)齡前兒童的15?2。mm非腎下盞結(jié)石，是二線選擇;④表面積＜30。

mm2的部分鹿角形結(jié)石，可選擇ESWL(結(jié)石主體大部分位于腎下盞的

除外)。

(2)輸尿管結(jié)石：①直徑vl5mm的輸尿管上段結(jié)石和直徑V10mm

的輸尿管中下段結(jié)石，是一線選擇；②直徑＞1。mm的輸尿管中下段結(jié)

石，是二線選擇。

(3)膀胱結(jié)石：①。?6歲，直徑V10mm;②7?18歲，直徑v15mm;

③拒絕或不宜行腔鏡手術(shù)而無(wú)下尿路梗阻者。

(4)尿道結(jié)石:考慮體位、配合度和生殖腺損傷因素，一般不推薦ESWLO

2.治療時(shí)機(jī)選擇：

(1)急診ESWL適合負(fù)荷較小的輸尿管結(jié)石梗阻導(dǎo)致劇烈腎絞痛且對(duì)癥

治療效果不好的患兒。雙側(cè)輸尿管結(jié)石梗阻引起急性少尿或無(wú)尿、危及腎

功能的部分患兒，急診ESWL可以作為治療方法選擇之一。

(2)大部分患兒可以根據(jù)病情和結(jié)石具體情況決定擇期治療時(shí)機(jī)。單個(gè)

部位結(jié)石治療次數(shù)不超過2次，間隔時(shí)間14?3。d(年齡越小，需間隔

時(shí)間越長(zhǎng))。需分期治療的難治型結(jié)石，間隔時(shí)間以1?2個(gè)月為宜。輸尿

管結(jié)石的間隔時(shí)間可以較短。

3.禁忌證：①凝血功能障礙；②嚴(yán)重的心肺疾病；③結(jié)石遠(yuǎn)端解剖性梗阻；

④未控制的尿路感染；⑤嚴(yán)重的糖尿?。虎迋魅静』顒?dòng)期；⑦嚴(yán)重的骨骼

畸形或重度肥胖，影響結(jié)石定位；⑧腎功能不全；⑨結(jié)石附近存在動(dòng)脈瘤。

4.術(shù)前特殊準(zhǔn)備：簽署兒童ESWL同意書+知情告知書；治療當(dāng)日復(fù)查B

超，術(shù)前定位；術(shù)前適當(dāng)補(bǔ)液增加尿量，有利于碎石；輸尿管下段結(jié)石和

膀胱結(jié)石，治療前適度憋尿或通過尿管膀胱內(nèi)注入生理鹽水，使膀胱半充

盈有利于B超定位；不常規(guī)預(yù)置雙J管[39];以下情況需要預(yù)置雙J管,

包括對(duì)癥治療不能緩解的劇烈腎絞痛、腎功能不全和孤立腎。

5.術(shù)中管理:

(1)保溫：全程保持室溫22?24C。

(2)防護(hù)：①輸尿管中下段結(jié)石用護(hù)具保護(hù)睪丸和女性生殖腺；②輸尿

管上段和腎結(jié)石用含氣體柔軟物品(例如棉織物)遮擋保護(hù)肺部；③限制

X線放射能量、時(shí)間和照射野在最低限度。

(3)麻醉方式：全麻、靜脈麻醉或單用鎮(zhèn)痛藥物。

(4)體位：根據(jù)結(jié)石位置和碎石機(jī)設(shè)備不同選擇相應(yīng)適合體位，以避開

骨骼遮擋沖擊波。碎石機(jī)治療頭可以上下轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，腎結(jié)石、輸尿管全段結(jié)

石和膀胱結(jié)石均可采用仰臥位；如果治療頭在床下位時(shí)，輸尿管中、下段

結(jié)石和膀胱結(jié)石可采用俯臥位，膀胱結(jié)石還可采用斜俯臥位。

(5)定位監(jiān)控方式：首選超聲，X線可以作為補(bǔ)充。

(6)沖擊波參數(shù)：最佳頻率為1.0?1.5Hz,60?90次/分鐘［40］。從

最低能量開始，逐漸增加，結(jié)石粉碎后再遞減能量和次數(shù)，以剛好達(dá)到碎

石效果即可。能量不要超過使用機(jī)型最高限值的50%(根據(jù)年齡、身體狀

況相應(yīng)增減)，用于3歲以下患兒時(shí)應(yīng)更低。

6.術(shù)后管理:

(1)尿液觀察：多飲水，增加尿量促進(jìn)排石，尿量突然減少時(shí)要排除輸

尿管、尿道梗阻；收集尿液，觀察有無(wú)排石并收集結(jié)石行成分分析。

(2)可采取跳躍運(yùn)動(dòng)或腹部按摩輔助排石；腎下盞結(jié)石排尿前輔助倒立

并叩拍腰背部，然后排尿，促進(jìn)排石；＞15mm腎結(jié)石需患側(cè)臥位2?3

d,避免劇烈活動(dòng)，以控制排石速度，避免形成石街梗阻；物理振動(dòng)排石

機(jī)有助于排石，但兒童應(yīng)用報(bào)道少。

(3)疼痛處理：多有輕微疼痛，可不用藥物；劇烈疼痛時(shí)要檢查是否有

梗阻。

(4)抗菌藥物：原則上不用抗菌藥物。患兒抵抗力較弱、預(yù)置雙J管者、

尿路感染者和感染性結(jié)石治療后使用抗菌藥物3?5d[41]o

(5)輔助藥物：多不需要藥物輔助。

7.并發(fā)癥：與成人類似，包括血尿、腎輸尿管損傷、腎絞痛、石街形成、

泌尿系感染、消化系統(tǒng)損傷、生殖系統(tǒng)損傷等，偶見心律失常等[41]。

(五)輸尿管鏡/軟鏡

兒童結(jié)石輸尿管軟鏡手術(shù)(retrogradeintrarenalstonesurgery,RIRS)

的研究數(shù)據(jù)較少，爭(zhēng)議較大，成人標(biāo)準(zhǔn)不完全適用于兒童。

1,適應(yīng)證和禁忌證[38,42]:

適應(yīng)證：①直徑1。?2。mm的腎結(jié)石；②直徑VI。mm,有癥狀且保

守治療和ESWL均無(wú)效的腎結(jié)石；③保守治療和ESWL均無(wú)效的全段輸

尿管結(jié)石。

禁忌證：①未糾正的全身出血性疾病，嚴(yán)重心肺功能不全以及因各種原因

無(wú)法耐受手術(shù)者；②未控制的泌尿系感染；③嚴(yán)重尿道狹窄；④嚴(yán)重肉眼

血尿;⑤輸尿管較細(xì)或狹窄;⑥下盞結(jié)石且IPAV30。，盞頸長(zhǎng)度＞25mm,

寬度v5mm。

2.術(shù)前特殊準(zhǔn)備：①預(yù)期輸尿管長(zhǎng)度（cm）（Palmer法，2月?18歲）

=年齡+10[43];②預(yù)期膀胱容量（ml）（0?12歲）=（年齡X30）+30[44];

③術(shù)前預(yù)置適合長(zhǎng)度的雙J管，預(yù)擴(kuò)張＞2周[45]。

3.器械耗材準(zhǔn)備：兒童專用器械和耗材較少，大部分使用成人手術(shù)器械和

耗材。需要準(zhǔn)備合適外徑、長(zhǎng)度的輸尿管硬鏡和纖維輸尿管鏡。低齡兒童

尿道和輸尿管纖細(xì)，特別低齡男性兒童尿道細(xì)（F8?10）,無(wú)法通過電子

軟鏡和輸尿管軟鏡輸送鞘（ureteralaccesssheath,UAS）,需要在導(dǎo)

絲引導(dǎo)下使用硬/軟鏡直接手術(shù)。

4.手術(shù)要點(diǎn)和并發(fā)癥預(yù)防:

(1)麻醉和體位：全麻。截石位、分腿仰臥位或蛙式仰臥位。

(2)保溫：全程保持室溫22?24C,手術(shù)床、灌注液體和接觸體表液體

維持恒溫37℃;使用防水布避免輔料濕透接觸體表；使用兒童用監(jiān)護(hù)儀

監(jiān)測(cè)體溫；體溫低時(shí)應(yīng)停止灌洗，及時(shí)復(fù)溫。

(3)術(shù)中灌注：兒童較成人更容易因?yàn)槟I盂內(nèi)壓增高出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)損傷

或液體反流［46］。低齡患兒需通過恥骨上膀胱穿刺或造瘦引流。推薦使用

500ml包裝生理鹽水灌注，禁用3000ml灌注液。灌注盡量不超過1000

ml,時(shí)間V3。min,如果仍有殘石，應(yīng)聯(lián)合麻醉科評(píng)估是否繼續(xù)手術(shù)，

必要時(shí)需停止手術(shù)或更改術(shù)式［47］。

(4)探查輸尿管：輸尿管鏡檢查膀胱并拔除輸尿管支架后，探查并明確

輸尿管條件和測(cè)量長(zhǎng)度，推薦加硬親水超滑導(dǎo)絲輔助進(jìn)鏡［47］。

(5)通道建立：學(xué)齡兒童嘗試F9.5/11或F10/12UAS,>10歲患兒

如尿道與身高條件允許可留置F11/13或F12/14UASo需要根據(jù)測(cè)量

的輸尿管長(zhǎng)度推送或在X線透視下推送，切忌盲推［48］。

(6)軟鏡進(jìn)鏡原則：進(jìn)鏡深度嚴(yán)格比照硬鏡探查測(cè)量的長(zhǎng)度；低齡兒童、

無(wú)積水的下盞結(jié)石常規(guī)輸尿管鏡手術(shù)失敗率高，需要經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)

(percutaneousnephrolithotomy,PCNL)作為備選方案［49］。

(7)輸尿管支架：留置2?4周［50］。

(8)常見并發(fā)癥包括術(shù)后感染、輸尿管損傷及出血等［48］,較少見并發(fā)

癥包括輸尿管撕脫和狹窄等(VI%)［46,51］o

(六)PCNL

L適應(yīng)證和禁忌證［24,38,41,52-53］:

適應(yīng)證與成人基本相似，年齡不再是限制因素，推薦用于：①完全性或部

分性鹿角形腎結(jié)石；②直徑＞20mm的腎結(jié)石；③直徑＞10mm的腎下

盞結(jié)石；④ESWL或RIRS失敗的腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石。

禁忌證：①未糾正的全身出血性疾病；②嚴(yán)重的心肺疾病和其他基礎(chǔ)疾病

無(wú)法耐受麻醉及手術(shù)；③未控制的泌尿系感染；④穿刺通道有腫瘤。

2.定位方式：X線定位直觀高效，容易掌握，但有輻射暴露。超聲定位避

免了輻射，可以辨別腎臟周圍臟器，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)降低了穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生

率，是推薦的定位方式，必要時(shí)可以聯(lián)合X線輔助定位［52?53］。

3.麻醉和體位：全麻，多采用俯臥位，有呼吸循環(huán)或其他系統(tǒng)疾病不能耐

受俯臥位的患兒可采用側(cè)臥位或仰臥位［52-54］。

4.手術(shù)要點(diǎn)和并發(fā)癥預(yù)防：

(1)保溫：同輸尿管鏡手術(shù)保溫。

(2)術(shù)中灌注：懸掛生理鹽水灌注，避免使用水泵，手術(shù)時(shí)間不宜過長(zhǎng)，

以不超過60min為宜。嚴(yán)格控制灌注量和選擇合適的鏡鞘比以保證腎盂

內(nèi)低壓，減少液體外滲［9,52-53］0

(3)兒童腎臟體積和集合系統(tǒng)空間小，更適合小通道PCNL,需要根據(jù)

腎臟發(fā)育情況和結(jié)石大小個(gè)體化選擇不同大小手術(shù)通道［52-53］。

(4)微通道PCNL(mini-percutaneousnephrolithotomy,mPCNL)>

超微/細(xì)通道PCNL(ultraminipercutaneousnephrolithotomy,

UMP/super-mini-percutaneousnephrolithotomy,SMP)適合治療

負(fù)荷相對(duì)較大的結(jié)石［52］。

(5)可視腎鏡/針狀腎鏡(Micro-percF4.85和Needle-percF4.2)：

是目前直徑較細(xì)的兩種可直接穿刺和碎石的設(shè)備，具有減少出血和輻射暴

露、縮短住院時(shí)間、術(shù)后無(wú)管化的特點(diǎn)，適合v15mm的腎結(jié)石［55-56］。

(6)標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL(F22?24):聯(lián)合超聲碎石設(shè)備清石效率高，適合

結(jié)石負(fù)荷大、有感染風(fēng)險(xiǎn)或有明顯腎積水并且年齡較大的患兒［53］。

(7)mPCNL、UMP、SMP、Micro-perc、Needle-perc以及RIRS甚

至標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL都可以根據(jù)患兒和結(jié)石具體情況，應(yīng)用單一或組合方式

治療復(fù)雜的兒童結(jié)石［52?53,55-56］。

(8)碎石能量平臺(tái)：欽激光、氣壓彈道和超聲。

(9)常見并發(fā)癥包括出血、感染和鄰近臟器損傷等［19］。

(10)兒童體重低，對(duì)失血的耐受性差，需要有一定經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生操作，遵

循穹窿部精準(zhǔn)穿刺和盡可能小的通道的原則，盡量減少出血［52?53］。

(11)兒童皮膚穿刺點(diǎn)至腎臟的距離短，穿刺和擴(kuò)張切忌過深，需要遵循

“寧淺勿深”的原則［52-53］°

(七)腹腔鏡/機(jī)器人鋪助手術(shù)和開放手術(shù)

1.腹腔鏡/機(jī)器人輔助手術(shù)［38,57-58］:不是常規(guī)治療方式，常需要聯(lián)合

輸尿管軟鏡手術(shù)，適合上尿路畸形(輸尿管末端囊腫、輸尿管狹窄和腎盂

輸尿管連接部梗阻等)合并上尿路結(jié)石。機(jī)器人輔助手術(shù)器械靈活度高,

可直接取出腎盂、部分腎上盞及中盞結(jié)石，小腎盂以及腎下盞結(jié)石需要聯(lián)

合軟鏡取石。手術(shù)技術(shù)要求高，機(jī)械臂沒有力反饋，需要利用機(jī)械臂的7

個(gè)自由度輕微旋轉(zhuǎn)取出結(jié)石，避免損傷腎盂黏膜。目前應(yīng)用少，不推薦機(jī)

器人手術(shù)的初學(xué)者開展此手術(shù)。

2.開放手術(shù)［19,38］:目前兒童尿路結(jié)石很少需要開放手術(shù)。常見術(shù)式包

括：腎盂切開取石、腎竇內(nèi)腎盂切開取石、輸尿管切開取石、膀胱切開取

石和尿道切開取石。

適應(yīng)證：①結(jié)石伴腎盂、輸尿管、膀胱、尿道或骨盆病變（狹窄、梗阻或

畸形等）需同時(shí)手術(shù)治療或矯正；②ESWL和腔鏡手術(shù)（輸尿管鏡、PCNL

和腹腔鏡）定位或者治療失?。虎坩t(yī)源性損傷需要開放修補(bǔ)；④負(fù)荷很大

的膀胱結(jié)石或解剖因素繼發(fā)的膀胱結(jié)石；⑤尿道結(jié)石過大，嵌頓于尿道，

無(wú)法經(jīng)尿道取石。

（八）分子治療

有研究者通過細(xì)胞、動(dòng)物等體內(nèi)外實(shí)驗(yàn)，嘗試探索未來(lái)分子治療的初步方

向，不同單基因病的治療策略也不同，但是目前未見上市產(chǎn)品臨床應(yīng)用報(bào)

道［18］。已完成的出期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，RNA干擾劑在原發(fā)性高草酸尿

I型動(dòng)物模型中，通過靶向阻斷乙醇酸氧化酶催化乙醇酸轉(zhuǎn)化為乙醛酸的

作用，可以降低草酸均值高達(dá)98%［59-60］。

六、預(yù)防和隨訪

預(yù)防策略［11,14］:①一般性預(yù)防；②針對(duì)性預(yù)防，針對(duì)代謝風(fēng)險(xiǎn)因索和

特殊成分結(jié)石，糾正或緩解尿液代謝異常；③針對(duì)預(yù)防方案有效性、不良

反應(yīng)以及依從性的隨訪調(diào)查；④治療繼發(fā)結(jié)石的原發(fā)疾病。

（一）一般性預(yù)防

包括增加液體攝入量和食物調(diào)整［21］。增加液體攝入量適用于所有類型結(jié)

石（見第五節(jié)治療中的溶石治療）。考慮生長(zhǎng)發(fā)育需要