老年慢性疼痛護(hù)理查房記錄一、疾病介紹老年慢性疼痛是指年齡≥65歲的老年人所經(jīng)歷的持續(xù)或反復(fù)發(fā)作超過3個(gè)月的疼痛，是老年人群中較為常見的健康問題。其常見病因多樣，包括退行性骨關(guān)節(jié)病，如膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)的骨質(zhì)增生等；神經(jīng)病理性疼痛，像帶狀皰疹后神經(jīng)痛、糖尿病周圍神經(jīng)病變等；此外，癌癥也可能引發(fā)慢性疼痛。老年慢性疼痛會(huì)對(duì)老年人產(chǎn)生多方面的嚴(yán)重影響。在睡眠方面，疼痛常常導(dǎo)致老年人入睡困難、夜間易醒，使睡眠質(zhì)量大幅下降，長(zhǎng)期睡眠不足又會(huì)進(jìn)一步影響身體的恢復(fù)和免疫力。情緒上，持續(xù)的疼痛可能讓老年人出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，變得易怒、情緒低落，缺乏生活熱情?；顒?dòng)能力也會(huì)受到限制，由于疼痛，老年人可能減少活動(dòng)，甚至長(zhǎng)期臥床，進(jìn)而導(dǎo)致肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬，加劇功能障礙，形成惡性循環(huán)，嚴(yán)重降低老年人的生活質(zhì)量。二、病史簡(jiǎn)介患者張某，男，78歲，因“腰背部及左下肢疼痛反復(fù)發(fā)作3年，加重1周”入院。3年前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腰背部酸脹疼痛，伴左下肢放射性刺痛，疼痛沿左側(cè)臀部、大腿后側(cè)至小腿外側(cè)，活動(dòng)后疼痛明顯加重，休息后可稍有緩解。既往有腰椎間盤突出癥病史5年，高血壓病史12年，最高血壓達(dá)160/95mmHg，長(zhǎng)期規(guī)律服用纈沙坦膠囊，血壓控制在130-140/80-85mmHg。糖尿病病史8年，口服二甲雙胍緩釋片，血糖控制尚可，空腹血糖多在6.5-7.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖在8.5-10.0mmol/L。入院前1周，患者因彎腰搬重物后上述疼痛癥狀加重，左下肢放射性疼痛明顯，夜間難以入睡，自行服用塞來昔布膠囊，疼痛緩解不明顯，為求進(jìn)一步診治入院。三、護(hù)理評(píng)估（一）疼痛評(píng)估采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）對(duì)患者疼痛進(jìn)行評(píng)估，患者當(dāng)前疼痛評(píng)分為7分，其中腰背部疼痛評(píng)分為6分，左下肢疼痛評(píng)分為7分。疼痛性質(zhì)為腰背部酸脹痛，左下肢放射性刺痛，疼痛多在活動(dòng)、彎腰、久坐后加重，夜間疼痛較白天明顯，影響睡眠，每晚睡眠時(shí)間僅3-4小時(shí)。（二）身體檢查體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓135/82mmHg。身高165cm，體重65kg。腰椎生理曲度變直，L4-L5椎間隙壓痛明顯，左側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性（30°），左下肢肌力Ⅳ級(jí)，右側(cè)肌力Ⅴ級(jí)，左下肢感覺較右側(cè)稍減退。（三）輔助檢查腰椎MRI示：L4-L5椎間盤向左后方突出，壓迫左側(cè)神經(jīng)根。血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)等檢查未見明顯異常?？崭寡?.2mmol/L，餐后2小時(shí)血糖9.5mmol/L。（四）心理與社會(huì)評(píng)估患者因長(zhǎng)期疼痛，情緒較為焦慮，對(duì)治療效果存在擔(dān)憂，擔(dān)心疼痛無(wú)法緩解影響日后生活。家屬對(duì)患者關(guān)心程度較高，能夠積極配合治療和護(hù)理，但對(duì)疼痛護(hù)理知識(shí)了解較少。四、護(hù)理問題急性疼痛：與腰椎間盤突出壓迫神經(jīng)根及肌肉緊張有關(guān)，表現(xiàn)為VAS評(píng)分7分，影響睡眠。睡眠障礙：與疼痛夜間加重有關(guān)，患者每晚睡眠時(shí)間僅3-4小時(shí)。焦慮：與長(zhǎng)期疼痛、擔(dān)心治療效果有關(guān)?；顒?dòng)無(wú)耐力：與疼痛限制活動(dòng)有關(guān)，患者活動(dòng)后疼痛加重。知識(shí)缺乏：患者及家屬對(duì)慢性疼痛的護(hù)理知識(shí)、康復(fù)鍛煉方法了解不足。五、護(hù)理措施疼痛管理遵醫(yī)囑給予藥物治療，如靜脈滴注甘露醇減輕神經(jīng)根水腫，口服普瑞巴林膠囊緩解神經(jīng)痛，密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如有無(wú)頭暈、惡心等癥狀。指導(dǎo)患者采取舒適的體位，避免彎腰、久坐、負(fù)重等增加腰椎壓力的動(dòng)作，臥床時(shí)可在腰下墊一軟枕，緩解腰部肌肉緊張。給予物理治療，如腰部中頻脈沖電治療、紅外線照射，每日2次，每次30分鐘，促進(jìn)局部血液循環(huán)，減輕疼痛。采用放松療法，如指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練，每次10-15分鐘，每日3次，幫助緩解肌肉緊張，減輕疼痛感受。改善睡眠創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持病房溫度適宜（22-24℃），光線柔和，減少夜間不必要的操作和噪音。協(xié)助患者在睡前進(jìn)行放松活動(dòng)，如溫水泡腳15分鐘，聽輕柔的音樂，促進(jìn)睡眠。觀察患者睡眠情況，記錄睡眠時(shí)間和質(zhì)量，若疼痛影響睡眠明顯，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑調(diào)整止痛藥物的使用時(shí)間或劑量。心理護(hù)理主動(dòng)與患者溝通交流，傾聽其內(nèi)心感受，給予安慰和鼓勵(lì)，建立良好的護(hù)患關(guān)系。向患者介紹疾病的相關(guān)知識(shí)、治療方案及成功案例，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，減輕焦慮情緒。鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持，共同營(yíng)造積極的治療氛圍?；顒?dòng)指導(dǎo)根據(jù)患者疼痛情況，制定個(gè)性化的活動(dòng)計(jì)劃，在疼痛緩解后（VAS評(píng)分≤3分），指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)拇采匣顒?dòng)，如直腿抬高訓(xùn)練，每次10-15分鐘，每日2-3次，防止肌肉萎縮。隨著病情好轉(zhuǎn)，逐漸指導(dǎo)患者進(jìn)行下床活動(dòng)，如慢走，初始時(shí)間為5-10分鐘，逐漸增加活動(dòng)時(shí)間和強(qiáng)度，避免過度勞累?；顒?dòng)過程中密切觀察患者疼痛變化，若出現(xiàn)疼痛加重，立即停止活動(dòng)，臥床休息。健康宣教向患者及家屬講解慢性疼痛的相關(guān)知識(shí)，包括疼痛的原因、影響因素、治療方法等，提高其對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。指導(dǎo)患者及家屬正確使用止痛藥物，告知藥物的作用、用法、劑量及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑用藥的重要性。教授患者及家屬康復(fù)鍛煉的方法，如腰背肌功能鍛煉（小燕飛、五點(diǎn)支撐等），指導(dǎo)其掌握正確的動(dòng)作要領(lǐng)和鍛煉時(shí)間，避免因鍛煉不當(dāng)加重病情。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)本次查房對(duì)患者張某的病情進(jìn)行了全面評(píng)估，患者目前主要存在腰背部及左下肢慢性疼痛，伴睡眠障礙、焦慮等問題。通過實(shí)施疼痛管理、改善睡眠、心理護(hù)理、活動(dòng)指導(dǎo)及健康宣教等護(hù)理措施，患者疼痛癥狀較入院時(shí)有所緩解，VAS評(píng)分降至5分，夜間睡眠時(shí)間延長(zhǎng)至5-6小時(shí)，焦慮情緒有所減輕，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和康復(fù)鍛煉的掌握程度有所提高。但患者在活動(dòng)耐力方面仍需進(jìn)一步改善，后續(xù)需繼續(xù)觀察病情變化，調(diào)整護(hù)理措施。（二）醫(yī)囑繼續(xù)當(dāng)前藥物治療方案，密切監(jiān)測(cè)血壓、血糖變化，根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整用藥。繼續(xù)進(jìn)