危重癥患者口腔護理查房記錄一、疾病介紹本次查房患者張某所患疾病主要為重癥肺炎、呼吸衰竭以及高血壓3級（很高危）。重癥肺炎是指除肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外，尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn)，病情嚴重，可導(dǎo)致器官功能障礙甚至危及生命。呼吸衰竭是各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙，以致不能進行有效的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。高血壓3級（很高危）則意味著患者血壓明顯升高，且伴有多種危險因素或靶器官損害，心血管事件發(fā)生風險極高。這些疾病相互影響，使得患者身體狀況極差，口腔護理也面臨諸多挑戰(zhàn)。二、病史簡介患者張某，男性，68歲，因“咳嗽、咳痰伴呼吸困難5天，加重1天”于2025年7月8日入院。患者5天前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咳黃色黏痰，量較多，約50-80ml/日，同時伴有呼吸困難，活動后加重，未予重視。1天前上述癥狀明顯加重，出現(xiàn)端坐呼吸，意識稍模糊，家人急送我院就診。入院查體：體溫39.2℃，脈搏118次/分，呼吸32次/分，血壓185/110mmHg，血氧飽和度82%（未吸氧狀態(tài)）。急查血常規(guī)：白細胞計數(shù)18.6×10?/L，中性粒細胞百分比92.3%；血氣分析：pH7.25，PaO?52mmHg，PaCO?68mmHg。胸部CT示雙肺彌漫性炎癥浸潤影。既往有高血壓病史10年，長期口服硝苯地平緩釋片，血壓控制不佳，波動在150-170/90-100mmHg之間。否認糖尿病、冠心病等其他慢性病史，無藥物過敏史。入院后診斷為重癥肺炎、Ⅱ型呼吸衰竭、高血壓3級（很高危），立即給予氣管插管、有創(chuàng)機械通氣輔助呼吸，抗感染、化痰、降壓、營養(yǎng)支持等對癥治療。三、護理評估（一）一般狀況患者目前處于昏迷狀態(tài)，GCS評分6分，體溫37.8℃，脈搏98次/分，呼吸22次/分（機械通氣模式下），血壓155/95mmHg，血氧飽和度96%（FiO?40%）。（二）口腔狀況口腔黏膜干燥，口唇有輕度干裂，左側(cè)頰黏膜可見2處直徑約0.3-0.5cm的潰瘍，表面有白色假膜覆蓋。牙齦紅腫，輕觸易出血?？谇粌?nèi)有較多分泌物，呈淡黃色，伴有異味。舌苔厚膩，呈黃白色，覆蓋于舌面中后部位。牙齒無松動及脫落，口腔內(nèi)未見活動性出血。（三）其他相關(guān)評估患者目前留置胃管，鼻飼流質(zhì)飲食，每日鼻飼量約1500ml。留置導(dǎo)尿管，尿液顏色淡黃，尿量約1200ml/日。雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音。四肢肌張力正常，未見明顯水腫。四、護理問題口腔黏膜受損：與口腔內(nèi)潰瘍、黏膜干燥有關(guān)?？谇桓腥撅L險：與口腔內(nèi)分泌物積聚、細菌滋生、機體抵抗力低下有關(guān)。清理呼吸道無效：與口腔分泌物較多、患者昏迷咳嗽反射減弱有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與鼻飼飲食、機體高代謝狀態(tài)有關(guān)，可能影響口腔黏膜修復(fù)。五、護理措施口腔護理：每日進行4次口腔護理，分別于晨起、上午10點、下午4點、睡前進行。使用生理鹽水棉球擦拭口腔，動作輕柔，避免損傷潰瘍面及牙齦。對于潰瘍面，遵醫(yī)囑涂抹康復(fù)新液，促進黏膜修復(fù)。口唇干裂處涂抹凡士林軟膏保濕。分泌物清理：及時吸凈口腔內(nèi)及氣管插管內(nèi)的分泌物，吸痰時嚴格執(zhí)行無菌操作，避免交叉感染。吸痰前后給予高濃度氧氣吸入1-2分鐘，防止缺氧?？谇画h(huán)境維護：保持口腔濕潤，每2小時用生理鹽水濕潤口腔一次。定期檢查口腔pH值，目前測得pH值為6.5，根據(jù)情況調(diào)整口腔護理液，必要時使用碳酸氫鈉溶液預(yù)防真菌感染。營養(yǎng)支持：根據(jù)患者體重及營養(yǎng)狀況，調(diào)整鼻飼飲食配方，保證足夠的熱量、蛋白質(zhì)、維生素等營養(yǎng)物質(zhì)攝入。鼻飼時抬高床頭30°-45°，防止反流誤吸，同時觀察患者耐受情況，有無腹脹、腹瀉等不適。病情觀察：密切觀察患者口腔黏膜變化，包括潰瘍愈合情況、有無新的破損、出血等。監(jiān)測體溫變化，觀察有無感染加重跡象。同時注意呼吸、血壓、血氧飽和度等生命體征的變化，及時發(fā)現(xiàn)異常并報告醫(yī)生。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某目前病情較重，處于昏迷狀態(tài)，口腔內(nèi)存在黏膜潰瘍、分泌物較多等問題，口腔護理難度較大。通過實施上述護理措施，口唇干裂情況有所改善，口腔異味減輕，但潰瘍尚未完全愈合，仍需繼續(xù)加強口腔護理及病情觀察。（二）醫(yī)囑繼續(xù)當前口腔護理方案，每日4次口腔護理，潰瘍面涂抹康復(fù)新液，口唇涂抹凡士林。明日復(fù)查血常規(guī)、血氣分析，評估感染及呼吸功能情況。根據(jù)患者營養(yǎng)狀況，調(diào)