急性心肌梗死急救護(hù)理查房記錄一、疾病介紹急性心肌梗死是指因冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)急性阻塞，心肌因持續(xù)缺血缺氧而發(fā)生壞死的急性心血管疾病。其典型癥狀為胸骨后或心前區(qū)劇烈且持久的壓榨性疼痛，休息及含服硝酸甘油多不能緩解，還可能伴有出汗、煩躁不安、恐懼、瀕死感等表現(xiàn)。若不及時(shí)治療，可引發(fā)心律失常、心力衰竭、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命。二、病史簡(jiǎn)介患者張某，男性，65歲，于2025年7月15日10時(shí)30分因“持續(xù)性胸骨后疼痛2小時(shí)”入院?；颊?小時(shí)前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸骨后劇烈疼痛，呈壓榨樣，伴大汗、胸悶、氣促，自行含服硝酸甘油2片后癥狀未緩解，遂由家屬送至我院急診。既往史：患者有高血壓病史10年，最高血壓達(dá)160/100mmHg，長(zhǎng)期口服硝苯地平緩釋片控制血壓，血壓控制尚可；有2型糖尿病病史8年，口服二甲雙胍治療，血糖控制在空腹7.0-8.0mmol/L，餐后2小時(shí)10.0-12.0mmol/L。否認(rèn)冠心病家族史，有30年吸煙史，每日吸煙20支。入院時(shí)查體：體溫36.5℃，脈搏102次/分，呼吸22次/分，血壓130/85mmHg。神志清楚，急性痛苦面容，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心率102次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。急診心電圖示：V1-V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.3-0.5mV。肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L，肌紅蛋白150ng/mL，肌鈣蛋白I2.5ng/mL。三、護(hù)理評(píng)估（一）身體狀況評(píng)估疼痛：患者入院時(shí)仍訴胸骨后疼痛，疼痛評(píng)分7分（數(shù)字評(píng)分法，0-10分），疼痛性質(zhì)為壓榨樣，持續(xù)不緩解。生命體征：體溫36.6℃，脈搏98次/分，呼吸21次/分，血壓125/80mmHg。皮膚黏膜：皮膚溫暖，無(wú)發(fā)紺，出汗量較入院時(shí)減少。心血管系統(tǒng)：心率98次/分，律齊，未聞及病理性雜音，外周血管搏動(dòng)正常。呼吸系統(tǒng)：呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。消化系統(tǒng)：無(wú)惡心、嘔吐，腹部平軟，無(wú)壓痛、反跳痛。神經(jīng)系統(tǒng)：神志清楚，精神狀態(tài)較入院時(shí)稍好轉(zhuǎn)，定向力、記憶力正常。（二）心理社會(huì)評(píng)估患者因突發(fā)劇烈疼痛，擔(dān)心病情嚴(yán)重，存在明顯的焦慮、恐懼情緒，對(duì)治療和預(yù)后缺乏信心。家屬也表現(xiàn)出緊張和擔(dān)憂，積極配合治療和護(hù)理?；颊呒彝ソ?jīng)濟(jì)狀況良好，能承擔(dān)治療費(fèi)用。（三）輔助檢查評(píng)估復(fù)查心電圖：V1-V5導(dǎo)聯(lián)ST段較入院時(shí)有所回落，抬高幅度為0.2-0.3mV。復(fù)查心肌酶譜：CK-MB50U/L，肌紅蛋白200ng/mL，肌鈣蛋白I5.0ng/mL（較入院時(shí)升高）。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)10.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例75%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)200×10?/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.05。血糖：空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖11.5mmol/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶40U/L，血肌酐80μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。四、護(hù)理問(wèn)題急性疼痛：與心肌缺血、壞死有關(guān)。焦慮、恐懼：與突發(fā)疾病、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。潛在并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭、休克、出血（與抗凝治療有關(guān)）等。知識(shí)缺乏：與對(duì)急性心肌梗死的疾病知識(shí)、治療護(hù)理措施及康復(fù)知識(shí)不了解有關(guān)。活動(dòng)無(wú)耐力：與心肌氧供不足有關(guān)。五、護(hù)理措施（一）緩解疼痛立即遵醫(yī)囑給予嗎啡5mg皮下注射，必要時(shí)15-30分鐘后可重復(fù)使用，觀察止痛效果及不良反應(yīng)，如呼吸抑制、惡心、嘔吐等。持續(xù)吸氧，流量2-4L/min，改善心肌缺氧，緩解疼痛。絕對(duì)臥床休息，協(xié)助患者取舒適體位，減少心肌耗氧量。密切觀察疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀，每30分鐘評(píng)估一次疼痛評(píng)分，記錄疼痛變化情況。（二）心理護(hù)理主動(dòng)與患者及家屬溝通，用通俗易懂的語(yǔ)言解釋疾病的發(fā)生、發(fā)展、治療方案及預(yù)后，減輕其焦慮、恐懼情緒。鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受，耐心傾聽(tīng)其訴說(shuō)，給予心理支持和安慰。介紹成功治療的案例，增強(qiáng)患者對(duì)治療的信心。保持病室安靜、整潔、舒適，為患者創(chuàng)造良好的休養(yǎng)環(huán)境。（三）預(yù)防并發(fā)癥嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電監(jiān)護(hù)，觀察心率、心律變化，每小時(shí)記錄一次，發(fā)現(xiàn)心律失常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。監(jiān)測(cè)血壓、呼吸、體溫、血氧飽和度等生命體征，每30分鐘-1小時(shí)測(cè)量一次，病情穩(wěn)定后可適當(dāng)延長(zhǎng)測(cè)量間隔時(shí)間。觀察患者有無(wú)呼吸困難、咳嗽、咳痰、乏力等心力衰竭表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。遵醫(yī)囑給予抗凝、抗血小板等藥物治療，觀察有無(wú)出血傾向，如皮膚黏膜瘀斑、牙齦出血、鼻出血、嘔血、黑便等，定期復(fù)查凝血功能。保持靜脈通路通暢，準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑用藥，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。（四）健康教育向患者及家屬講解急性心肌梗死的病因、危險(xiǎn)因素、預(yù)防措施等疾病知識(shí)。指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，講解藥物的作用、用法、劑量及不良反應(yīng)，不可擅自增減藥量或停藥。告知患者飲食原則：低鹽、低脂、低糖、高纖維素飲食，避免暴飲暴食，戒煙限酒。指導(dǎo)患者適當(dāng)活動(dòng)，根據(jù)病情制定活動(dòng)計(jì)劃，避免劇烈運(yùn)動(dòng)和過(guò)度勞累。告知患者及家屬出現(xiàn)胸痛、胸悶、氣促等不適癥狀時(shí)，應(yīng)立即臥床休息并及時(shí)呼叫醫(yī)護(hù)人員。（五）提高活動(dòng)耐力根據(jù)患者病情制定循序漸進(jìn)的活動(dòng)計(jì)劃，從床上翻身、坐起開(kāi)始，逐漸過(guò)渡到床邊站立、室內(nèi)行走等?；顒?dòng)過(guò)程中密切觀察患者的反應(yīng)，如出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、心悸等癥狀，應(yīng)立即停止活動(dòng)，臥床休息。保證患者充足的睡眠和休息，減少心肌耗氧量，提高活動(dòng)耐力。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因急性心肌梗死入院，入院時(shí)存在劇烈胸痛、焦慮恐懼等情況。經(jīng)過(guò)積極的治療和護(hù)理，目前患者疼痛較前緩解，生命體征基本平穩(wěn)，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。但患者仍需繼續(xù)治療和護(hù)理，同時(shí)需要加強(qiáng)健康教育，提高其自我護(hù)理能力。（二）醫(yī)囑繼續(xù)臥床休息，第3天可在床上進(jìn)行輕微活動(dòng)，如翻身、坐起等，逐漸增加活動(dòng)量。飲食為低鹽、低脂、低糖流質(zhì)飲食，逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)飲食、軟食。繼續(xù)給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，密切觀察病情