一、疾病介紹（一）心包穿刺術(shù)相關(guān)疾病概述心包積液是指心包腔內(nèi)液體積聚過(guò)多的一種病理狀態(tài)，正常心包腔內(nèi)含有10-50ml液體，起潤(rùn)滑作用。當(dāng)積液量超過(guò)50ml時(shí)，即為心包積液。其成因復(fù)雜，常見(jiàn)病因包括感染性因素（如細(xì)菌、病毒、真菌等感染）、非感染性因素（如腫瘤、自身免疫性疾病、創(chuàng)傷等）。大量心包積液可導(dǎo)致心包填塞，壓迫心臟，影響心臟的舒張和收縮功能，出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、氣促、血壓下降等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。心包穿刺術(shù)是通過(guò)穿刺針經(jīng)皮刺入心包腔，抽取積液以緩解癥狀、明確病因的一種有創(chuàng)操作。該操作既可用于診斷，明確積液的性質(zhì)、病因，也可用于治療，迅速解除心包填塞癥狀，改善患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。術(shù)后護(hù)理對(duì)于預(yù)防并發(fā)癥、促進(jìn)患者康復(fù)至關(guān)重要。二、病史簡(jiǎn)介（一）患者基本信息患者張某，男性，65歲，已婚，退休工人，因“胸悶、氣促1月余，加重3天”于2025年8月1日入院?；颊呒韧泄谛牟〔∈?年，長(zhǎng)期口服阿司匹林腸溶片、阿托伐他汀鈣片治療；高血壓病史10年，最高血壓160/100mmHg，規(guī)律服用硝苯地平控釋片，血壓控制在130-140/80-90mmHg；否認(rèn)糖尿病、腦血管疾病等病史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。（二）發(fā)病及診療經(jīng)過(guò)患者1月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣促，活動(dòng)后加重，休息后可稍緩解，夜間可平臥，未予重視。3天前上述癥狀明顯加重，輕微活動(dòng)即感呼吸困難，夜間不能平臥，伴有咳嗽，咳少量白色泡沫痰，無(wú)發(fā)熱、胸痛、咯血等癥狀。遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行心臟超聲檢查提示：大量心包積液，左心室舒張末徑55mm，左室射血分?jǐn)?shù)58%。為求進(jìn)一步診治，轉(zhuǎn)診至我院，門(mén)診以“大量心包積液、冠心病、高血壓病3級(jí)”收入心內(nèi)科。入院后完善相關(guān)檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)210×10?/L；凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5s，活化部分凝血活酶時(shí)間35s，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.05；肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；電解質(zhì)：鉀3.8mmol/L，鈉138mmol/L，氯102mmol/L；心肌酶譜：肌酸激酶120U/L，肌酸激酶同工酶15U/L，肌鈣蛋白I0.03ng/ml；甲狀腺功能未見(jiàn)明顯異常；腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原3.5ng/ml，甲胎蛋白2.0ng/ml；胸部CT示：心包大量積液，雙肺輕度淤血?；颊呷朐汉笠蛐貝?、氣促癥狀明顯，存在心包填塞風(fēng)險(xiǎn)，于2025年8月3日在超聲引導(dǎo)下行心包穿刺術(shù)，術(shù)中抽出淡黃色澄清液體約600ml，送檢常規(guī)、生化及病理檢查，結(jié)果回報(bào)：李凡他試驗(yàn)陽(yáng)性，白細(xì)胞計(jì)數(shù)500×10?/L，以淋巴細(xì)胞為主，蛋白定量35g/L，糖3.5mmol/L，未找到腫瘤細(xì)胞。術(shù)后患者胸悶、氣促癥狀明顯緩解，安返病房。三、護(hù)理評(píng)估（一）生理評(píng)估生命體征：術(shù)后第1天查房，體溫36.5℃，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓135/85mmHg，血氧飽和度98%（未吸氧狀態(tài)）。癥狀與體征：患者神志清楚，精神狀態(tài)較術(shù)前明顯改善，自述胸悶、氣促癥狀顯著減輕，無(wú)明顯胸痛，輕微咳嗽，無(wú)咳痰。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心界較術(shù)前縮小，心率80次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。穿刺部位：穿刺點(diǎn)位于劍突下與左肋緣交界處，敷料清潔干燥，無(wú)滲血、滲液，局部皮膚無(wú)紅腫、硬結(jié)，觸之患者無(wú)疼痛。心包引流管：心包引流管固定妥善，引流通暢，引流液為淡黃色澄清液體，術(shù)后24小時(shí)引流量約50ml，目前夾閉狀態(tài)，遵醫(yī)囑定時(shí)開(kāi)放引流。飲食與睡眠：患者術(shù)后6小時(shí)開(kāi)始進(jìn)食流質(zhì)飲食，今日已過(guò)渡至半流質(zhì)飲食，食欲尚可，進(jìn)食后無(wú)腹脹、惡心等不適。夜間睡眠約6小時(shí)，睡眠質(zhì)量尚可。活動(dòng)與自理能力：患者可在床上緩慢翻身、坐起，下床如廁需家屬協(xié)助，自理能力部分缺陷。實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查：術(shù)后復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例60%；凝血功能無(wú)明顯異常；心臟超聲示心包腔內(nèi)剩余積液約100ml，無(wú)心包填塞征象。（二）心理社會(huì)評(píng)估心理狀態(tài)：患者對(duì)疾病及手術(shù)治療有一定了解，術(shù)后癥狀緩解，情緒較穩(wěn)定，偶有擔(dān)心病情復(fù)發(fā)及預(yù)后的焦慮情緒，對(duì)治療護(hù)理配合度較高。社會(huì)支持：患者家屬陪伴在旁，對(duì)患者照顧周到，家庭經(jīng)濟(jì)狀況良好，能承擔(dān)治療費(fèi)用?；颊吲c家屬對(duì)醫(yī)護(hù)人員信任度高，積極配合各項(xiàng)治療護(hù)理工作。四、護(hù)理問(wèn)題（一）疼痛與心包穿刺術(shù)創(chuàng)傷、心包引流管刺激有關(guān)，患者目前無(wú)明顯疼痛，但需警惕術(shù)后疼痛發(fā)生。（二）有感染的風(fēng)險(xiǎn)與心包穿刺術(shù)為有創(chuàng)操作、心包引流管留置有關(guān)，穿刺部位及心包腔存在感染可能。（三）潛在并發(fā)癥：心包填塞與心包積液再次增多、心包引流管堵塞或脫落有關(guān)，可能導(dǎo)致心臟受壓，出現(xiàn)嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙。（四）活動(dòng)無(wú)耐力與疾病本身導(dǎo)致的體能下降、術(shù)后身體虛弱有關(guān)，患者目前活動(dòng)能力受限。（五）焦慮與擔(dān)心病情復(fù)發(fā)、預(yù)后及治療效果有關(guān)，患者存在輕度焦慮情緒。（六）知識(shí)缺乏與對(duì)心包穿刺術(shù)后康復(fù)知識(shí)、自我護(hù)理要點(diǎn)了解不足有關(guān)。五、護(hù)理措施（一）疼痛護(hù)理密切觀察患者有無(wú)疼痛主訴，評(píng)估疼痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間，使用數(shù)字評(píng)分法（NRS）進(jìn)行疼痛評(píng)分，每4小時(shí)評(píng)估1次，若患者出現(xiàn)疼痛及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。保持病房安靜、舒適，減少不良刺激，指導(dǎo)患者采取舒適的體位，避免劇烈活動(dòng)導(dǎo)致穿刺部位牽拉疼痛。若患者出現(xiàn)疼痛，可遵醫(yī)囑給予止痛藥物，如布洛芬緩釋膠囊，并觀察藥物療效及不良反應(yīng)。（二）預(yù)防感染護(hù)理嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，保持穿刺部位敷料清潔干燥，每日觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血、滲液、紅腫等情況，如有異常及時(shí)更換敷料。妥善固定心包引流管，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓、脫落。引流袋每日更換1次，更換時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，消毒接口處。觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，若引流液出現(xiàn)渾濁、膿性或引流量突然增多，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并送檢。遵醫(yī)囑合理使用抗生素，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。指導(dǎo)患者注意個(gè)人衛(wèi)生，保持口腔、皮膚清潔，預(yù)防交叉感染。（三）預(yù)防心包填塞護(hù)理密切監(jiān)測(cè)生命體征，尤其是血壓、心率、呼吸的變化，每30分鐘測(cè)量1次，直至病情穩(wěn)定后改為每2小時(shí)測(cè)量1次。若出現(xiàn)血壓下降、心率增快、呼吸困難加重等癥狀，提示可能發(fā)生心包填塞，立即報(bào)告醫(yī)生并配合搶救。觀察心包引流管引流情況，定時(shí)開(kāi)放引流管，準(zhǔn)確記錄引流量。若引流管堵塞，可在醫(yī)生指導(dǎo)下用生理鹽水輕柔沖洗，避免用力推注。指導(dǎo)患者避免劇烈咳嗽、用力排便等增加腹壓的動(dòng)作，防止心包腔內(nèi)壓力驟增導(dǎo)致積液迅速增多。備好搶救物品，如除顫儀、搶救藥品、心包穿刺包等，以便在發(fā)生心包填塞時(shí)能及時(shí)進(jìn)行搶救。（四）活動(dòng)與休息護(hù)理根據(jù)患者病情制定合理的活動(dòng)計(jì)劃，術(shù)后第1天以臥床休息為主，可在床上進(jìn)行緩慢翻身、肢體活動(dòng)，避免劇烈活動(dòng)。術(shù)后第2天可協(xié)助患者在床上坐起，逐漸增加活動(dòng)量，如床邊站立、緩慢行走等，活動(dòng)過(guò)程中密切觀察患者有無(wú)不適，如有胸悶、氣促、頭暈等癥狀，立即停止活動(dòng)并臥床休息。指導(dǎo)患者合理安排休息時(shí)間，保證充足的睡眠，避免勞累。（五）心理護(hù)理主動(dòng)與患者溝通交流，傾聽(tīng)其內(nèi)心感受，了解焦慮的原因，給予針對(duì)性的心理疏導(dǎo)。向患者講解疾病的相關(guān)知識(shí)、治療效果及預(yù)后，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵(lì)家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予情感支持，營(yíng)造溫馨和諧的氛圍。為患者提供安靜、舒適的住院環(huán)境，減少不良刺激，幫助患者放松心情。（六）健康教育飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚(yú)類(lèi)、蛋類(lèi)、新鮮蔬菜和水果等，避免辛辣、油膩、刺激性食物，戒煙限酒。用藥指導(dǎo)：向患者講解所用藥物的名稱(chēng)、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時(shí)按量服藥，不可擅自增減藥量或停藥。活動(dòng)指導(dǎo)：告知患者術(shù)后1-2周內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量，以不引起不適為宜。自我監(jiān)測(cè)指導(dǎo)：指導(dǎo)患者觀察自身癥狀，如出現(xiàn)胸悶、氣促、胸痛、發(fā)熱等癥狀，及時(shí)就醫(yī)。復(fù)診指導(dǎo)：告知患者出院后定期復(fù)查心臟超聲、血常規(guī)等檢查，具體時(shí)間遵醫(yī)囑，如有異常及時(shí)就診。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某，因大量心包積液行心包穿刺術(shù)，術(shù)后第1天病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，胸悶、氣促癥狀明顯緩解，穿刺部位無(wú)異常，心包引流管引流通暢，引流量逐漸減少。護(hù)理過(guò)程中重點(diǎn)關(guān)注了患者的疼痛情況、感染預(yù)防、心包填塞等并發(fā)癥的觀察與預(yù)防，同時(shí)給予了心理支持和健康教育?；颊呒凹覍賹?duì)護(hù)理工作滿意，配合度高。（二）醫(yī)囑繼續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)生命體征變化，每2小時(shí)測(cè)量血壓、心率、呼吸、血氧飽和度1次。保持心包引流管通暢，定時(shí)開(kāi)放引流，