匯報人：醫(yī)學(xué)生文獻學(xué)習(xí)匯報時間：2025年10月17日甲狀旁腺功能亢進癥（hyperparathyroidism，甲旁亢）——內(nèi)分泌和代謝性疾病PART1概述一、基本分類與定義甲旁亢按病因分為原發(fā)性、繼發(fā)性、三發(fā)性三類，本節(jié)重點為原發(fā)性甲旁亢，具體定義如下：原發(fā)性甲旁亢：甲狀旁腺組織本身異常（腫瘤或增生）導(dǎo)致甲狀旁腺激素（PTH）合成與分泌過多，引發(fā)血鈣增高、血磷降低；繼發(fā)性甲旁亢：各種原因致低鈣血癥，刺激甲狀旁腺分泌過多PTH，常見于腎功能不全、維生素D缺乏、小腸吸收不良；三發(fā)性甲旁亢：繼發(fā)性甲旁亢基礎(chǔ)上，腺體受持久強烈刺激，發(fā)展為功能自主的增生或腺瘤，自主分泌過多PTH，主要見于慢性腎功能不全、腎移植后、長期服磷患者。010203二、流行病學(xué)（以原發(fā)性甲旁亢為主）約1/1000～1/500；發(fā)病率女性∶男性約為3∶1，多為絕經(jīng)后女性；性別差異多數(shù)為散發(fā)性，少數(shù)為家族性疾?。ㄈ缍喟l(fā)性內(nèi)分泌腺瘤病MEN的主要臨床表現(xiàn)之一）。發(fā)病模式PART2病因和病理三、病因和病理（甲狀旁腺組織病理分三類）病理類型占比核心特征病因相關(guān)1.腺瘤80%～85%-絕大多數(shù)為單個腺瘤，少數(shù)2個及以上；-由甲狀旁腺主細胞同源細胞構(gòu)成，可能為細胞突變所致；-體積較小，有完整包膜，部分與增生組織學(xué)難區(qū)分病因多不明，可能與細胞突變相關(guān)三、病因和病理（甲狀旁腺組織病理分三類）病理類型占比核心特征病因相關(guān)2.增生15%-常累及所有甲狀旁腺，可某一腺體增大為主；-外形不規(guī)則，無包膜，部分增生組織周圍形成假包膜，易誤判為多發(fā)性腺瘤常見于慢性腎衰竭致低鈣血癥、高磷血癥、血清1，25-（OH）?D?水平降低，刺激細胞增生三、病因和病理（甲狀旁腺組織病理分三類）病理類型占比核心特征病因相關(guān)3.腺癌不足1%-早期與腺瘤鑒別困難；-確診需組織學(xué)證據(jù)：血管侵犯、周圍神經(jīng)侵犯、穿透包膜并在鄰近組織生長、轉(zhuǎn)移病因不明，惡性程度高，預(yù)后差PART3病理生理四、病理生理核心機制該病主要特點是相對血鈣水平有不適當(dāng)?shù)腜TH分泌。PTH對骨骼和腎發(fā)揮直接作用，對腸道上皮細胞發(fā)揮間接作用，總的效應(yīng)表現(xiàn)為血鈣升高。四、病理生理對骨骼的作用在骨骼，PTH分泌增多使骨鈣溶解釋放入血，引起高鈣血癥，開始可為間歇性，大多數(shù)患者僅有輕度高血鈣（2.7～2.8mmol/L），隨后可有較明顯的高鈣血癥。由于腫瘤的自主性，高血鈣不能抑制PTH的分泌，故血鈣持續(xù)增高。持續(xù)增多的PTH，引起廣泛骨吸收、脫鈣等改變，嚴(yán)重時可形成纖維囊性骨炎（棕色瘤）。血鈣過高還可導(dǎo)致遷徙性鈣化，鈣在軟組織沉積引起關(guān)節(jié)疼痛等四、病理生理對腎臟的作用促進活性維生素D生成：PTH推動25-（OH）D?轉(zhuǎn)化為活性更高的1，25-（OH）?D?，后者促進腸道鈣吸收，進一步加重高鈣血癥；尿鈣、尿磷排泄變化：腎小球濾過鈣增多，尿鈣排出增加；腎小管對無機磷重吸收減少，尿磷排出增多，血磷降低；腎臟損傷：PTH促進骨基質(zhì)分解，黏蛋白、羥脯氨酸等代謝產(chǎn)物從尿排泄增多，形成尿路結(jié)石（多為草酸鈣結(jié)石）或腎鈣鹽沉著癥（nephrocalcinosis），加重腎負荷，嚴(yán)重時發(fā)展為腎功能不全；酸堿平衡影響：PTH抑制腎小管重吸收碳酸氫鹽，尿液呈堿性，促進腎結(jié)石形成，同時引發(fā)高血氯性酸中毒；酸中毒使游離鈣增加，進一步加重高鈣血癥。四、病理生理對其他器官的作用消化系統(tǒng)：高濃度鈣離子刺激胃泌素分泌，胃壁細胞分泌胃酸增加，形成高胃酸性多發(fā)性胃、十二指腸潰瘍；胰腺：高濃度鈣離子激活胰腺導(dǎo)管內(nèi)胰蛋白酶原，導(dǎo)致急性胰腺炎。PART4臨床表現(xiàn)（一）高鈣血癥相關(guān)表現(xiàn)高鈣血癥的表現(xiàn)涉及多個系統(tǒng)，癥狀的出現(xiàn)與血鈣升高的程度、速度、持續(xù)時間及患者的忍耐性有關(guān)。許多血鈣輕度升高的原發(fā)性甲旁亢者常無明顯臨床表現(xiàn)。（一）高鈣血癥相關(guān)表現(xiàn)1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)：常見癥狀：記憶力減退、情緒不穩(wěn)定、淡漠、性格改變；嚴(yán)重表現(xiàn)（重度高鈣血癥，血清鈣＞3.5mmol/L）：幻覺、狂躁、昏迷，伴明顯脫水，危及生命（需緊急處理）。（一）高鈣血癥相關(guān)表現(xiàn)2.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：核心癥狀：倦怠、肌無力（以近端肌肉為主，如大腿、上臂肌肉）；長期后果：肌萎縮，常伴肌電圖異常。（一）高鈣血癥相關(guān)表現(xiàn)消化系統(tǒng)：常見癥狀：食欲減退、便秘、惡心、嘔吐；特殊并發(fā)癥：胰腺炎：約5%患者伴急性或慢性胰腺炎，需注意——普通胰腺炎多伴血鈣降低，若胰腺炎時血鈣正?；蛟龈?，需警惕原發(fā)性甲旁亢；消化性潰瘍：頑固性多發(fā)性胃、十二指腸潰瘍（高鈣刺激胃泌素分泌，胃酸增多所致）。（一）高鈣血癥相關(guān)表現(xiàn)4.軟組織與皮膚：軟組織鈣化：累及肌腱、軟骨，引發(fā)非特異性關(guān)節(jié)痛；皮膚表現(xiàn)：皮膚鈣鹽沉積，導(dǎo)致皮膚瘙癢。（二）骨骼系統(tǒng)表現(xiàn)（與PTH過度刺激骨吸收相關(guān)）早期癥狀：骨痛，主要累及腰背部、髖部、肋骨及四肢，局部有壓痛；后期典型表現(xiàn)：纖維囊性骨炎：常發(fā)生于遠端指/趾骨和顱骨骨膜下骨吸收、骨囊腫、長骨棕色瘤、骨質(zhì)疏松和骨折嚴(yán)重后果：可出現(xiàn)骨骼畸形、行走困難，甚至臥床不起。（三）泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)（高鈣血癥與PTH對腎臟的直接作用所致）常見并發(fā)癥：腎結(jié)石（最常見并發(fā)癥,約20%患者），多為草酸鈣結(jié)石，可引發(fā)腎絞痛、血尿；腎小管功能異常：長期高血鈣影響腎小管濃縮功能，出現(xiàn)多尿、夜尿、口渴等癥狀，出現(xiàn)腎實質(zhì)鈣化及反復(fù)發(fā)作的腎絞痛與血尿。腎臟結(jié)構(gòu)損傷：腎鈣鹽沉著癥：鈣鹽沉積于腎實質(zhì)，導(dǎo)致腎功能逐漸減退；繼發(fā)感染/梗阻：結(jié)石可誘發(fā)尿路感染或尿路梗阻，進一步發(fā)展為慢性腎盂腎炎，嚴(yán)重時致腎功能不全。（四）其他特殊表現(xiàn)家族遺傳性關(guān)聯(lián)：常為多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤?。∕EN）的一部分，呈常染色體顯性遺傳；具體分型：MEN1型：與垂體瘤、胰島細胞瘤同時存在；MEN2A型：與嗜鉻細胞瘤、甲狀腺髓樣癌同時存在（此型中原發(fā)性甲旁亢癥狀較輕，發(fā)生率較低）。（四）其他特殊表現(xiàn)無癥狀型甲旁亢：占比：約1/3患者；特點：無典型癥狀，或僅表現(xiàn)非特異性癥狀（如乏力、食欲差），多因其他檢查偶然發(fā)現(xiàn)血鈣升高而確診。PART5實驗室和輔助檢查（一）血液檢查（核心評估鈣磷代謝與酸堿平衡）檢查項目結(jié)果特點注意事項/臨床意義血清總鈣持續(xù)性增高或波動性增高，需反復(fù)測定血清白蛋白＜40g/L時，其每降低10g/L，血清鈣下降0.2mmol/L，需校正，公式：矯正血清鈣（mmol/L）=實測血清鈣+0.02×［40-血清白蛋白（g/L）］血清游離鈣增高，較血清總鈣更敏感，不受白蛋白水平影響診斷高鈣血癥的更可靠指標(biāo)血清磷多降低；腎功能不全時可不降低反映腎小管對磷的重吸收功能（PTH抑制磷重吸收）血清堿性磷酸酶常增高，骨骼病變顯著者升高更明顯反映骨代謝活躍程度（骨吸收與骨形成增加）血清氯常升高與PTH抑制腎小管重吸收碳酸氫鹽相關(guān)酸堿平衡可出現(xiàn)高血氯性酸中毒酸中毒使游離鈣增加，進一步加重高鈣血癥（二）尿液檢查（評估鈣磷排泄與腎臟受累）多增高；但血清鈣升高不明顯時，尿鈣增加可能不顯著（PTH可促進腎小管鈣重吸收）；尿鈣多增高；受飲食影響較大，診斷意義較尿鈣弱。尿磷（三）血清PTH測定（直接診斷甲狀旁腺功能的關(guān)鍵指標(biāo)）檢測項目：全段PTH（1～84個氨基酸）；診斷價值：原發(fā)性甲旁亢的主要診斷依據(jù)，需結(jié)合血清鈣水平分析——原發(fā)性甲旁亢：血清鈣增高+血清PTH增高（“不適當(dāng)分泌”，即高鈣無法抑制PTH）；繼發(fā)性甲旁亢：血清鈣降低/正常偏低+血清PTH增高（低鈣刺激PTH分泌）。（四）影像學(xué)檢查（評估骨骼病變與腎臟并發(fā)癥）X線檢查檢查部位典型表現(xiàn)骨骼X線-普遍性骨質(zhì)稀疏、彌漫性脫鈣；-頭顱：毛玻璃樣或顆粒狀改變；-指骨：特征性骨膜下吸收（外側(cè)皮質(zhì)呈不規(guī)則鋸齒樣）；-長骨：纖維囊性骨炎（局部大小不等透亮區(qū)，骨干多見）腹部X線平片-泌尿系統(tǒng)結(jié)石（腎或輸尿管結(jié)石）；-腎鈣化（腎實質(zhì)鈣鹽沉積）（四）影像學(xué)檢查（評估骨骼病變與腎臟并發(fā)癥）骨密度測定與骨超聲速率檢查核心結(jié)果：骨量丟失（以松質(zhì)骨為主，如腰椎、髖部）、骨強度減低；意義：早期發(fā)現(xiàn)骨量減少，評估骨骼并發(fā)癥風(fēng)險。PART6診斷與鑒別診斷（一）診斷1.定性診斷依據(jù)：結(jié)合病史（如反復(fù)骨痛、腎結(jié)石、高鈣相關(guān)癥狀）、高血鈣臨床表現(xiàn)（多系統(tǒng)受累）、尿路結(jié)石/骨骼病變體征，實驗室檢查核心為“高鈣血癥+高PTH血癥并存”（血鈣正常的原發(fā)性甲旁亢除外）；輔助實驗室證據(jù)：常伴低磷血癥、血清堿性磷酸酶增高、尿鈣增高。（一）診斷2.定位診斷目的：明確病變甲狀旁腺的位置，為手術(shù)治療提供依據(jù)；常用檢查：頸部超聲、放射性核素掃描（如???Tc-甲氧基異丁基異腈（MIBI）掃描）、頸部和縱隔CT掃描。（二）鑒別診斷（與其他高鈣血癥/骨病鑒別）需鑒別的疾病核心鑒別要點1.惡性腫瘤相關(guān)高鈣血癥-腫瘤（肺癌、腎癌等）分泌PTH相關(guān)蛋白（PTHrP），作用類似PTH；-血清PTH常降低；-有原發(fā)惡性腫瘤的臨床表現(xiàn)（如消瘦、腫瘤占位癥狀）2.其他高鈣血癥病因（結(jié)節(jié)病、維生素D過量、長期制動、鋰劑/噻嗪類藥物）-血清PTH正?；蚪档?；-有明確病因（如長期大量補充維生素D、長期臥床、服用鋰劑/噻嗪類藥史）；-停藥/去除誘因后，高鈣血癥可緩解（如停用噻嗪類利尿藥）（二）鑒別診斷（與其他高鈣血癥/骨病鑒別）需鑒別的疾病核心鑒別要點3.家族性低尿鈣性高鈣血癥-年輕、無癥狀患者，或血PTH僅輕度增高；-有家族史，尿鈣排出減少（與原發(fā)性甲旁亢“尿鈣增高”不同）4.繼發(fā)性甲旁亢-血清PTH明顯增高，但血清鈣常降低；-多見于慢性腎功能不全、維生素D缺乏癥（低鈣刺激PTH分泌）5.代謝性骨?。ü琴|(zhì)疏松癥、骨質(zhì)軟化癥）-無高鈣血癥；-骨質(zhì)疏松癥：骨密度普遍降低，無骨膜下骨吸收等甲旁亢特征性骨改變；-骨質(zhì)軟化癥：血堿性磷酸酶增高，但血磷常降低、血鈣正?；蚱?，X線可見假骨折線PART7治

療治療原則手術(shù)是原發(fā)性甲旁亢的首選治療方法。若年老、體弱不能手術(shù)，也可試用藥物治療（一）手術(shù)治療（根治性治療，優(yōu)先選擇）手術(shù)適應(yīng)證有癥狀的原發(fā)性甲旁亢（如骨痛、腎結(jié)石、高鈣相關(guān)神經(jīng)/消化癥狀），且無手術(shù)禁忌證、定位明確；無癥狀的原發(fā)性甲旁亢，但合并以下任一情況：血鈣高于正常上限0.25mmol/L（1mg/dl）；腎臟損害（肌酐清除率＜60ml/min）；骨密度值低于峰值骨量2.5個標(biāo)準(zhǔn)差（T值＜-2.5），和/或出現(xiàn)脆性骨折；年齡＜50歲；患者不能接受常規(guī)隨訪。（一）手術(shù)治療（根治性治療，優(yōu)先選擇）手術(shù)方式首選切除腺瘤（單腺瘤占80%～85%）；若為增生，需行甲狀旁腺次全切除（切除3.5個腺體，保留0.5個腺體）或全切除+自體移植。（一）手術(shù)治療（根治性治療，優(yōu)先選擇）術(shù)后處理短期變化：手術(shù)成功后，血鈣和PTH短期內(nèi)可降至正常，甚至出現(xiàn)術(shù)后低鈣血癥（因骨“饑餓”綜合征，大量鈣沉積于脫鈣骨骼）；低鈣血癥處理：輕中度：口服補充鈣劑（如碳酸鈣）和維生素D（如骨化三醇）；重度（手足搐搦明顯）：靜脈緩慢推注10%葡萄糖酸鈣10～20ml。手術(shù)并發(fā)癥：喉返神經(jīng)損傷（聲音嘶?。⒂谰眯约谞钆韵俟δ軠p退癥（需長期補鈣及維生素D）。（二）藥物治療（適用于不能/不愿手術(shù)者，或術(shù)后輔助）1.基礎(chǔ)管理保持足夠水化：多飲水，促進鈣從尿中排泄；避免誘發(fā)因素：停用噻嗪類利尿藥，避免長期制動（減少骨鈣釋放）。（二）藥物治療（適用于不能/不愿手術(shù)者，或術(shù)后輔助）降鈣與改善骨代謝藥物雙膦酸鹽：作用：抑制破骨細胞活性，減少骨吸收；效果：降低血鈣，預(yù)防或部分逆轉(zhuǎn)甲旁亢所致低骨量。西那卡塞（擬鈣劑）：機制：與鈣敏感受體結(jié)合，激活通路，減少PTH分泌，降低血鈣；現(xiàn)狀：國內(nèi)未批準(zhǔn)用于原發(fā)性甲旁亢，長期應(yīng)用安全性待確定。西咪替丁：抑制PTH合成/分泌，應(yīng)用較少。（三）高鈣危象的處理核心原則：快速降低血鈣，糾正脫水與電解質(zhì)紊亂，保護重要臟器功能。甲旁亢患者血清鈣＞3.5mmol/L時，可嚴(yán)重危及生命，稱高鈣危象，應(yīng)予以緊急處理。（三）高鈣危象的處理治療手段用法與注意事項①補液擴容-大量滴注生理鹽水，每天4～6L（糾正失水，同時促進尿鈣排泄）；-嚴(yán)密監(jiān)測電解質(zhì)（鈉、鉀、鎂）和心功能（避免容量過載）②雙膦酸鹽-帕米膦酸鈉：60mg，用10ml注射用水稀釋后，加入1000ml液體（生理鹽