手術(shù)室安全核查制度一、總則

1.1目的

為規(guī)范手術(shù)室安全核查流程，保障手術(shù)患者安全，降低手術(shù)相關(guān)風(fēng)險，提高醫(yī)療質(zhì)量，依據(jù)國家相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范，制定本制度。本制度旨在通過標(biāo)準(zhǔn)化核查程序，確保手術(shù)患者、手術(shù)部位及手術(shù)方式準(zhǔn)確無誤，預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥及醫(yī)療差錯，保障患者生命健康權(quán)益。

1.2依據(jù)

本制度依據(jù)《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點》《手術(shù)安全核查制度》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》《病歷書寫基本規(guī)范》等國家法律法規(guī)、部門規(guī)章及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)制定，結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)實際情況執(zhí)行。

1.3適用范圍

本制度適用于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)所有擇期手術(shù)、急診手術(shù)、介入治療手術(shù)及有創(chuàng)操作的相關(guān)科室與人員，包括但不限于手術(shù)室、麻醉科、臨床手術(shù)科室、醫(yī)技科室等參與手術(shù)全過程的醫(yī)護(hù)人員。手術(shù)患者涵蓋各年齡段、各類手術(shù)類型及麻醉方式。

1.4基本原則

手術(shù)室安全核查遵循“全員參與、全程覆蓋、動態(tài)核查、閉環(huán)管理”原則。核查需由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士三方共同完成，確保手術(shù)前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前三個關(guān)鍵環(huán)節(jié)核查無遺漏；核查內(nèi)容需根據(jù)患者病情及手術(shù)類型動態(tài)調(diào)整，形成“核查-確認(rèn)-記錄-反饋”的閉環(huán)管理機制，保障核查結(jié)果可追溯、可追溯。

二、核查流程

2.1核查前準(zhǔn)備

2.1.1患者身份確認(rèn)

醫(yī)護(hù)人員在患者進(jìn)入手術(shù)室前，必須進(jìn)行嚴(yán)格的身份核對。首先，巡回護(hù)士主動詢問患者姓名、年齡和手術(shù)名稱，并與病歷記錄進(jìn)行比對。同時，檢查患者手腕帶上的條形碼或信息標(biāo)簽，確保其與手術(shù)預(yù)約單一致。如果患者意識清醒，可要求其復(fù)述姓名和手術(shù)部位，以驗證準(zhǔn)確性。對于意識不清或兒童患者，則需家屬或監(jiān)護(hù)人確認(rèn)。其次，核對患者病歷號、住院號和過敏史，避免混淆。例如，曾發(fā)生案例：一名患者因姓名同音不同字，差點被送錯手術(shù)室，通過核對手腕帶及時糾正。最后，使用電子掃描設(shè)備讀取患者信息，與醫(yī)院系統(tǒng)數(shù)據(jù)匹配，確保無誤。此步驟耗時約5分鐘，但能有效防止身份錯誤，保障手術(shù)安全。

2.1.2手術(shù)方案審核

手術(shù)團(tuán)隊在核查前需共同審核手術(shù)方案。主刀醫(yī)師首先介紹手術(shù)細(xì)節(jié)，包括切口位置、預(yù)期操作步驟和潛在風(fēng)險。麻醉醫(yī)師隨后討論麻醉方式選擇，如全身麻醉或局部麻醉，并評估患者心肺功能。手術(shù)室護(hù)士則檢查手術(shù)器械包和耗材是否齊全，確保無菌包裝完好。審核過程中，團(tuán)隊使用標(biāo)準(zhǔn)化核查表，逐項確認(rèn)手術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥和應(yīng)急預(yù)案。例如，對于心臟手術(shù)，需確認(rèn)患者近期心電圖結(jié)果和用藥史。團(tuán)隊成員自由提問，如護(hù)士可能提醒患者曾對某種藥物過敏，醫(yī)師則調(diào)整麻醉計劃。此過程通常在術(shù)前30分鐘完成，確保所有成員對手術(shù)計劃有統(tǒng)一理解，減少溝通誤差。

2.1.3團(tuán)隊溝通會議

手術(shù)開始前，團(tuán)隊舉行簡短高效的溝通會議。會議由主刀醫(yī)師主持，麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士參與，時長控制在10分鐘內(nèi)。會議內(nèi)容包括患者當(dāng)前狀況，如生命體征、實驗室檢查結(jié)果；手術(shù)步驟，如關(guān)鍵操作點；風(fēng)險預(yù)案，如大出血處理；麻醉計劃，如用藥順序。例如，護(hù)士報告患者已禁食禁水，麻醉醫(yī)師討論誘導(dǎo)藥物選擇。團(tuán)隊成員輪流發(fā)言，提出疑問或建議，如麻醉師提醒患者高血壓病史需特殊處理。會議強調(diào)“暫停權(quán)”，任何成員發(fā)現(xiàn)問題可隨時叫停手術(shù)。此會議促進(jìn)團(tuán)隊協(xié)作，建立共同目標(biāo)，提升手術(shù)安全性。

2.2核查實施階段

2.2.1麻醉前安全核查

在麻醉誘導(dǎo)前，進(jìn)行麻醉前安全核查。麻醉醫(yī)師主導(dǎo)，手術(shù)醫(yī)師和護(hù)士協(xié)助，核查內(nèi)容包括患者身份、手術(shù)部位標(biāo)記、麻醉風(fēng)險評估、過敏史確認(rèn)等。麻醉醫(yī)師首先檢查麻醉設(shè)備，如氧氣罐、監(jiān)護(hù)儀和呼吸機，確保功能正常。其次，核對患者禁食禁水情況，詢問患者最后一次進(jìn)食時間。例如，對于糖尿病患者，需確認(rèn)血糖水平是否適宜麻醉。護(hù)士協(xié)助檢查患者皮膚完整性，確保無壓瘡或感染。使用核查表逐項打勾，如確認(rèn)患者已簽署麻醉知情同意書。此步驟耗時約15分鐘，但能預(yù)防麻醉相關(guān)并發(fā)癥，如過敏反應(yīng)或呼吸抑制。

2.2.2手術(shù)開始前核查

在手術(shù)正式開始前，進(jìn)行手術(shù)開始前核查。由三方共同完成：手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士。核查內(nèi)容包括確認(rèn)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉方式、手術(shù)器械準(zhǔn)備情況、無菌技術(shù)等。首先，護(hù)士報告器械已消毒并清點，如止血鉗和縫合針數(shù)量正確。其次，醫(yī)師確認(rèn)手術(shù)計劃，如切口位置是否已標(biāo)記，標(biāo)記是否符合規(guī)范。例如，骨科手術(shù)需在X光片上驗證標(biāo)記準(zhǔn)確性。麻醉醫(yī)師補充確認(rèn)麻醉深度和生命體征穩(wěn)定。三方同時口頭復(fù)述關(guān)鍵信息，如“姓名：張三，手術(shù)：闌尾切除術(shù)”，確保一致。此步驟是安全的關(guān)鍵點，耗時約10分鐘，能有效防止錯誤手術(shù)的發(fā)生。

2.2.3患者離開手術(shù)室前核查

在手術(shù)結(jié)束、患者準(zhǔn)備離開手術(shù)室前，進(jìn)行最后核查。由三方共同完成，核查內(nèi)容包括確認(rèn)手術(shù)完成情況、患者生命體征穩(wěn)定、傷口處理正確、標(biāo)本已送檢等。首先，護(hù)士檢查傷口敷料是否固定，引流管是否通暢。其次，麻醉醫(yī)師評估患者恢復(fù)情況，如意識狀態(tài)和疼痛管理。例如，對于全麻患者，確認(rèn)已拔管且呼吸平穩(wěn)。醫(yī)師補充確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本已標(biāo)記并送檢，如組織樣本送病理科。同時，清點所有器械和物品，確保無遺漏在患者體內(nèi)。此步驟耗時約20分鐘，確?；颊甙踩D(zhuǎn)移，防止術(shù)后并發(fā)癥如出血或感染。

2.3核查后管理

2.3.1記錄與文檔更新

核查后，所有核查結(jié)果需記錄在案。使用標(biāo)準(zhǔn)化的核查表，由三方簽字確認(rèn)，包括核查時間、參與人員、核查內(nèi)容、發(fā)現(xiàn)的問題及處理措施。例如，如果發(fā)現(xiàn)患者過敏史未記錄，護(hù)士立即更新電子病歷系統(tǒng)。記錄內(nèi)容包括患者身份、手術(shù)部位、麻醉方式等關(guān)鍵數(shù)據(jù)，確?？勺匪菪浴Ｎ臋n上傳至醫(yī)院信息平臺，供后續(xù)審查。此過程耗時約5分鐘，但能保障核查過程透明，便于醫(yī)療糾紛處理和質(zhì)量改進(jìn)。

2.3.2問題處理與反饋

在核查中發(fā)現(xiàn)的任何問題，需立即處理。問題可能包括身份錯誤、器械缺失或過敏史未記錄等。團(tuán)隊?wèi)?yīng)快速響應(yīng)，采取糾正措施。例如，如果患者身份不符，手術(shù)暫停，重新核對并聯(lián)系家屬。處理過程記錄在核查表中，并反饋給相關(guān)科室，如手術(shù)室或麻醉科。定期召開科室會議，討論常見問題，如頻繁出現(xiàn)的標(biāo)記錯誤，制定改進(jìn)方案。例如，引入條形碼掃描技術(shù)減少人為失誤。此步驟促進(jìn)問題解決，預(yù)防類似錯誤，提升整體安全水平。

2.3.3持續(xù)改進(jìn)

基于核查記錄和反饋，持續(xù)改進(jìn)核查流程。醫(yī)院定期審查核查數(shù)據(jù)，識別趨勢和風(fēng)險點。例如，如果數(shù)據(jù)顯示麻醉前核查中過敏史確認(rèn)率低，則加強培訓(xùn)。團(tuán)隊分享最佳實踐，如使用電子核查表提高效率。引入新技術(shù)，如移動設(shè)備實時記錄，優(yōu)化流程。每季度進(jìn)行安全演練，模擬緊急情況，如大出血處理，提升團(tuán)隊?wèi)?yīng)變能力。此步驟確保核查制度與時俱進(jìn)，不斷提升手術(shù)安全性，保障患者權(quán)益。

三、核查責(zé)任主體

3.1核查主體構(gòu)成

3.1.1手術(shù)醫(yī)師責(zé)任

手術(shù)醫(yī)師作為手術(shù)方案的主要制定者和執(zhí)行者，在安全核查中承擔(dān)核心責(zé)任。主刀醫(yī)師需親自確認(rèn)患者身份、手術(shù)部位標(biāo)記及手術(shù)方式，確保與術(shù)前討論結(jié)果一致。例如，在骨科手術(shù)中，醫(yī)師需在患者皮膚上標(biāo)記切口位置，并由麻醉醫(yī)師和護(hù)士共同復(fù)核標(biāo)記準(zhǔn)確性。手術(shù)醫(yī)師還需主動匯報患者特殊病史，如出血傾向或藥物過敏，并解釋手術(shù)風(fēng)險預(yù)案。對于復(fù)雜手術(shù)，主刀醫(yī)師應(yīng)組織團(tuán)隊進(jìn)行術(shù)前模擬演練，明確關(guān)鍵步驟的核查要點。在核查過程中，手術(shù)醫(yī)師需保持與麻醉醫(yī)師、護(hù)士的實時溝通，任何疑問均需立即澄清，不得跳過核查環(huán)節(jié)繼續(xù)操作。

3.1.2麻醉醫(yī)師責(zé)任

麻醉醫(yī)師負(fù)責(zé)麻醉相關(guān)的安全核查，包括麻醉方式選擇、風(fēng)險評估及設(shè)備準(zhǔn)備。麻醉前必須獨立核對患者身份、禁食禁水狀態(tài)及過敏史，并檢查麻醉機、監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備功能。例如，對于老年患者，麻醉醫(yī)師需重點評估心肺功能，確認(rèn)實驗室檢查結(jié)果是否支持麻醉計劃。麻醉過程中，需持續(xù)監(jiān)測生命體征變化，如發(fā)現(xiàn)血壓異常波動，應(yīng)立即暫停手術(shù)操作并啟動應(yīng)急預(yù)案。麻醉醫(yī)師還需在核查階段明確術(shù)后鎮(zhèn)痛方案，確?；颊咛K醒期安全。在團(tuán)隊溝通會議中，麻醉醫(yī)師需主動提出禁忌癥相關(guān)疑問，如患者近期是否服用抗凝藥物，避免麻醉并發(fā)癥。

3.1.3手術(shù)室護(hù)士責(zé)任

手術(shù)室護(hù)士作為核查流程的協(xié)調(diào)者，承擔(dān)器械準(zhǔn)備、環(huán)境維護(hù)及三方記錄職責(zé)。巡回護(hù)士需在患者入室前確認(rèn)手術(shù)間環(huán)境達(dá)標(biāo)，如無菌物品有效期、儀器設(shè)備狀態(tài)。核查時，護(hù)士負(fù)責(zé)清點器械耗材數(shù)量，并逐項核對手術(shù)器械包與手術(shù)類型匹配性。例如，腹腔鏡手術(shù)需確認(rèn)鏡頭、氣腹針等特殊器械齊全。器械護(hù)士則需在手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前及結(jié)束后三次清點所有器械敷料，防止遺留體內(nèi)。護(hù)士還需在核查表上詳細(xì)記錄異常情況，如發(fā)現(xiàn)患者皮膚有壓瘡，需立即報告醫(yī)師并記錄處理措施。在團(tuán)隊協(xié)作中，護(hù)士需主動提醒關(guān)鍵時間節(jié)點，如抗生素使用時限，確保流程銜接順暢。

3.2職責(zé)分工細(xì)則

3.2.1手術(shù)醫(yī)師職責(zé)細(xì)化

手術(shù)醫(yī)師需在術(shù)前24小時完成手術(shù)計劃書，明確手術(shù)步驟及潛在風(fēng)險點。核查時，醫(yī)師必須親自展示手術(shù)部位標(biāo)記，并解釋標(biāo)記依據(jù)，如影像學(xué)定位結(jié)果。對于雙側(cè)手術(shù)，需額外強調(diào)"左右側(cè)"確認(rèn)流程，如使用"非手術(shù)側(cè)肢體固定"等物理隔離措施。手術(shù)中若需變更方案，如擴大手術(shù)范圍，必須暫停操作重新啟動核查流程，并獲得三方共同確認(rèn)。術(shù)后醫(yī)師需在核查表上簽字確認(rèn)手術(shù)完成情況，包括實際操作步驟、意外事件及標(biāo)本處理結(jié)果。例如，若術(shù)中切除組織與預(yù)期不符，需詳細(xì)記錄原因及補救措施。

3.2.2麻醉醫(yī)師職責(zé)細(xì)化

麻醉醫(yī)師需在術(shù)前訪視時完成麻醉風(fēng)險評估表，并錄入電子病歷系統(tǒng)。核查時，必須獨立核對患者身份信息，與腕帶條形碼掃描結(jié)果比對。麻醉誘導(dǎo)前，需確認(rèn)靜脈通路建立完成、搶救藥品（如腎上腺素）備妥。對于困難氣道患者，需提前準(zhǔn)備喉罩或纖支鏡等設(shè)備。麻醉過程中，每30分鐘記錄一次生命體征數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)異常時立即向手術(shù)團(tuán)隊通報。術(shù)后麻醉醫(yī)師需評估患者蘇醒質(zhì)量，如Steward蘇醒評分達(dá)標(biāo)，方可移交病房。在核查記錄中，需特別注明麻醉藥物使用劑量、術(shù)中輸血量及液體平衡情況，確保信息完整可追溯。

3.2.3手術(shù)室護(hù)士職責(zé)細(xì)化

巡回護(hù)士需在患者入室前完成"五查對"：查對病歷、腕帶、手術(shù)通知單、器械包及皮膚完整性。核查時，需使用標(biāo)準(zhǔn)化清單逐項確認(rèn)：患者禁食時間是否≥8小時、義齒/首飾是否已摘除、手術(shù)部位標(biāo)記是否清晰。器械護(hù)士需在手術(shù)開始前清點器械，使用"雙人復(fù)核制"：一人報數(shù)，一人復(fù)述并記錄。體腔關(guān)閉前需再次清點，并邀請手術(shù)醫(yī)師確認(rèn)。護(hù)士還需負(fù)責(zé)標(biāo)本管理，使用唯一標(biāo)識條碼粘貼標(biāo)本容器，并與病理科交接登記。在核查后管理中，護(hù)士需整理核查表原件，歸檔至病歷系統(tǒng)，并掃描上傳至質(zhì)控平臺。

3.3協(xié)作機制

3.3.1共同確認(rèn)原則

三方核查需遵循"共同在場、共同確認(rèn)、共同簽字"原則。例如，在麻醉前核查時，三方需圍繞患者站立或圍坐，同時口頭復(fù)述關(guān)鍵信息："患者張三，男，65歲，擬行右側(cè)腹股溝疝修補術(shù)"。任何一方發(fā)現(xiàn)信息不符，如手術(shù)部位標(biāo)記錯誤，立即啟動"暫停程序"，直至問題解決。在手術(shù)開始前核查時，三方需共同確認(rèn)手術(shù)體位正確性，如截石位患者需檢查骶尾部襯墊及肢體約束帶松緊度。共同確認(rèn)過程需全程錄音或錄像，確保責(zé)任可追溯。

3.3.2信息傳遞規(guī)范

核查信息需通過標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語傳遞，避免口語化表述。例如，麻醉醫(yī)師匯報"患者ASA分級Ⅱ級，無藥物過敏"，而非"身體還行，不過敏"。手術(shù)醫(yī)師需使用解剖學(xué)術(shù)語描述手術(shù)部位，如"右側(cè)肱骨中段"而非"右胳膊中間"。護(hù)士匯報器械清點結(jié)果時，需精確到最小單位，如"4-0可吸收縫線3根，6塊紗布"。對于緊急情況，如大出血，需使用"紅色代碼"等標(biāo)準(zhǔn)化呼叫術(shù)語，確保團(tuán)隊快速響應(yīng)。信息傳遞需在安靜環(huán)境進(jìn)行，避免背景噪音干擾。

3.3.3爭議解決機制

當(dāng)三方對核查內(nèi)容存在分歧時，采取"逐級上報"原則。首先由三方現(xiàn)場協(xié)商，如主刀醫(yī)師與麻醉醫(yī)師對麻醉方式有異議，可參考患者既往麻醉記錄或咨詢上級醫(yī)師。若30秒內(nèi)無法達(dá)成一致，立即啟動"暫停程序"，并通知科室主任到場裁決。例如，對于高齡患者是否需術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測，需由主任組織緊急討論。爭議解決過程需記錄在核查表備注欄，包括各方意見及最終決策。對于重大分歧，如手術(shù)方式變更，需重新獲取患者知情同意。爭議解決后，三方需在核查表上簽字確認(rèn)處理結(jié)果。

四、核查工具與方法

4.1核查工具設(shè)計

4.1.1紙質(zhì)核查表

手術(shù)室安全核查表采用標(biāo)準(zhǔn)化紙質(zhì)形式，內(nèi)容涵蓋患者身份、手術(shù)部位、麻醉方式、器械清點等核心要素。表格設(shè)計遵循"一式三份"原則，分別由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士留存，確保三方信息同步。表格頁面采用分區(qū)布局，左側(cè)為靜態(tài)信息（如姓名、手術(shù)名稱），右側(cè)為動態(tài)記錄（如清點結(jié)果、異常情況）。字體選擇清晰易讀的宋體，字號不小于12磅，避免手寫潦草導(dǎo)致誤讀。例如，在"手術(shù)部位確認(rèn)"欄，需預(yù)留勾選框和手寫簽名區(qū)，強制執(zhí)行"標(biāo)記-核對-簽字"三步流程。表格底部設(shè)置"暫停權(quán)"提示欄，標(biāo)注"任何發(fā)現(xiàn)錯誤可立即暫停手術(shù)"的醒目文字，強化風(fēng)險意識。

4.1.2電子核查系統(tǒng)

電子核查系統(tǒng)整合醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）與手術(shù)麻醉系統(tǒng)（SAS），實現(xiàn)患者信息實時調(diào)取。系統(tǒng)界面分為主屏和分屏，主屏顯示完整核查流程，分屏供各角色獨立操作。主屏采用時間軸設(shè)計，直觀展示"入室前-麻醉前-手術(shù)開始前-離室前"四個階段節(jié)點。例如，當(dāng)掃描患者腕帶條碼時，系統(tǒng)自動彈出既往麻醉記錄和過敏史提示，減少人工疏漏。電子系統(tǒng)具備智能校驗功能，如發(fā)現(xiàn)"手術(shù)部位未標(biāo)記"或"抗生素未使用"等關(guān)鍵項未完成，界面自動轉(zhuǎn)為紅色警示并鎖定操作，直至問題解決。系統(tǒng)還支持語音錄入，在緊急情況下可快速記錄口頭指令。

4.1.3輔助工具

輔助工具包括視覺標(biāo)識、物理隔離裝置和模擬教具。視覺標(biāo)識采用國際通用的"手術(shù)部位標(biāo)記貼"，包含左右側(cè)標(biāo)識和手術(shù)名稱，粘貼于患者非手術(shù)區(qū)域醒目位置。物理隔離裝置如"非手術(shù)側(cè)肢體約束帶"，采用不同顏色區(qū)分，避免混淆。模擬教具用于團(tuán)隊培訓(xùn)，如使用硅膠模型模擬手術(shù)場景，練習(xí)標(biāo)記確認(rèn)和器械清點流程。例如，在腹腔鏡手術(shù)培訓(xùn)中，模型配備可替換的解剖結(jié)構(gòu)，讓護(hù)士練習(xí)識別特殊器械的清點要點。輔助工具存放于手術(shù)間固定位置，確保隨手可取，并定期檢查有效期。

4.2核查方法實施

4.2.1標(biāo)準(zhǔn)化流程

核查方法遵循"時間節(jié)點+角色分工"的標(biāo)準(zhǔn)化模式。入室前由巡回護(hù)士完成環(huán)境準(zhǔn)備和患者身份核對，使用"姓名-住院號-手術(shù)名稱"三重確認(rèn)法。麻醉前由麻醉醫(yī)師主導(dǎo)，口頭復(fù)述麻醉計劃，護(hù)士配合檢查設(shè)備狀態(tài)。手術(shù)開始前三方共同站立于患者頭部位置，同步進(jìn)行"手術(shù)部位-切口位置-麻醉方式"口頭確認(rèn)。例如，在骨科手術(shù)中，醫(yī)師需用手指標(biāo)記切口位置，護(hù)士復(fù)述"右側(cè)膝關(guān)節(jié)"，麻醉師確認(rèn)"椎管內(nèi)麻醉"。每個環(huán)節(jié)完成后，在核查表對應(yīng)欄位打勾并簽名，形成完整記錄鏈。

4.2.2特殊情況處理

針對急診手術(shù)、兒童手術(shù)等特殊場景，核查方法需靈活調(diào)整。急診手術(shù)采用"簡化核查法"，優(yōu)先處理危及生命的操作，如止血和氣道管理，同時安排專人補全核查記錄。兒童手術(shù)引入"游戲化溝通"，用玩具或卡通圖片解釋手術(shù)部位，減輕患兒恐懼，同時通過家長輔助確認(rèn)身份。多學(xué)科手術(shù)（如心胸外科+神經(jīng)外科）采用"主副核查制"，由主刀醫(yī)師主持核心核查，副主刀醫(yī)師輔助確認(rèn)協(xié)作要點。例如，在心臟搭橋聯(lián)合頸動脈手術(shù)中，麻醉師需額外確認(rèn)體外循環(huán)設(shè)備準(zhǔn)備情況，護(hù)士重點核對兩組器械包的隔離存放。

4.2.3質(zhì)量監(jiān)控方法

質(zhì)量監(jiān)控通過"數(shù)據(jù)采集-問題分析-改進(jìn)實施"閉環(huán)實現(xiàn)。數(shù)據(jù)采集采用"雙軌制"，紙質(zhì)核查表每月匯總歸檔，電子系統(tǒng)實時生成核查完成率、異常事件率等指標(biāo)。問題分析采用"根因追溯法"，例如當(dāng)發(fā)現(xiàn)"手術(shù)部位標(biāo)記錯誤"頻發(fā)時，追溯至術(shù)前訪視流程是否規(guī)范。改進(jìn)實施通過"PDCA循環(huán)"推進(jìn)，如針對"器械清點遺漏"問題，設(shè)計"雙人復(fù)述+實物拍照"的新流程。監(jiān)控結(jié)果定期在科室會議上通報，用真實案例強化風(fēng)險意識，如播放某醫(yī)院因核查疏漏導(dǎo)致手術(shù)部位錯誤的警示視頻。

4.3工具與方法優(yōu)化

4.3.1流程簡化

通過"合并同類項"優(yōu)化核查流程，減少重復(fù)操作。例如將"患者身份確認(rèn)"與"過敏史核對"合并為一次掃描，系統(tǒng)自動關(guān)聯(lián)信息。使用"預(yù)填充技術(shù)"，在患者入室前由護(hù)士完成基礎(chǔ)信息錄入，節(jié)省三方共同在場時間。在常規(guī)手術(shù)中推行"快速核查通道"，對低風(fēng)險患者采用簡化版核查表，僅保留身份、部位、器械三項核心內(nèi)容。例如，闌尾切除術(shù)患者若既往無過敏史且手術(shù)標(biāo)記清晰，可縮短核查時間至5分鐘內(nèi)，同時保留完整記錄備查。

4.3.2技術(shù)升級

引入人工智能（AI）輔助核查，通過計算機視覺技術(shù)自動識別手術(shù)部位標(biāo)記，與術(shù)前影像比對。采用區(qū)塊鏈技術(shù)確保核查記錄不可篡改，每個操作環(huán)節(jié)生成唯一哈希值，存儲于分布式數(shù)據(jù)庫。開發(fā)移動端應(yīng)用，支持醫(yī)護(hù)人員通過手機實時調(diào)閱核查清單，并推送異常事件提醒。例如，當(dāng)系統(tǒng)檢測到"抗生素使用時間距切皮超過60分鐘"時，自動向麻醉醫(yī)師手機發(fā)送警示信息。技術(shù)升級需注重用戶體驗，如界面設(shè)計符合人機工程學(xué)，操作步驟不超過三次點擊。

4.3.3培訓(xùn)強化

培訓(xùn)采用"理論+實操+情景模擬"三維模式。理論培訓(xùn)通過微課形式講解核查要點，如"如何識別易混淆的左右側(cè)標(biāo)記"。實操培訓(xùn)在模擬手術(shù)室進(jìn)行，使用標(biāo)準(zhǔn)化病例練習(xí)核查流程，設(shè)置"標(biāo)記錯誤""器械缺失"等突發(fā)狀況考核。情景模擬采用"壓力測試"，如模擬大出血時如何在確保核查完整性的前提下快速響應(yīng)。培訓(xùn)效果通過"情景演練錄像+專家點評"評估，重點觀察團(tuán)隊協(xié)作流暢度和問題解決能力。例如，在兒童手術(shù)模擬中，考核護(hù)士能否用玩具輔助溝通，同時準(zhǔn)確完成身份核對。

五、監(jiān)督與持續(xù)改進(jìn)

5.1監(jiān)督機制

5.1.1內(nèi)部監(jiān)督體系

醫(yī)療機構(gòu)建立由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控科組成的聯(lián)合監(jiān)督小組，每月隨機抽取30%的手術(shù)核查記錄進(jìn)行交叉復(fù)核。監(jiān)督人員通過調(diào)取手術(shù)室監(jiān)控錄像，核查三方是否在規(guī)定時間節(jié)點共同完成核查動作。例如，重點觀察麻醉前核查階段，手術(shù)醫(yī)師是否親自展示手術(shù)部位標(biāo)記，麻醉醫(yī)師是否獨立核對過敏史。發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為時，如護(hù)士代簽核查表，立即啟動約談程序，要求當(dāng)事人說明原因并提交書面檢討。監(jiān)督結(jié)果納入科室績效考核，與年終獎金掛鉤。

5.1.2外部監(jiān)督渠道

開通患者及家屬反饋專線，在手術(shù)等候區(qū)設(shè)置二維碼反饋入口?；颊呖赡涿麍蟾婧瞬榄h(huán)節(jié)的異常體驗，如醫(yī)師未解釋手術(shù)標(biāo)記意義或護(hù)士未核對身份。醫(yī)院安排專人每48小時處理反饋信息，對有效投訴實行"首接負(fù)責(zé)制"。例如，有家屬反映某次手術(shù)前醫(yī)師未確認(rèn)患者姓名，監(jiān)督小組立即調(diào)取當(dāng)班監(jiān)控核實，確認(rèn)后對涉事醫(yī)師進(jìn)行專項培訓(xùn)。同時，每季度邀請第三方評審機構(gòu)進(jìn)行飛行檢查，模擬患者身份錯誤、手術(shù)部位未標(biāo)記等場景，測試團(tuán)隊?wèi)?yīng)急響應(yīng)能力。

5.1.3患者參與監(jiān)督

在術(shù)前宣教環(huán)節(jié)，向患者發(fā)放《安全核查告知書》，用通俗語言解釋核查流程。鼓勵患者主動參與身份確認(rèn)，如要求清醒患者復(fù)述姓名和手術(shù)部位。對于兒童患者，使用卡通圖示說明"左右側(cè)"概念，讓患兒用手指確認(rèn)手術(shù)位置。例如，在骨科手術(shù)前，護(hù)士會問："小朋友，我們要做手術(shù)的是哪條腿呀？"并引導(dǎo)患兒抬起對應(yīng)肢體。術(shù)后隨訪時，詢問患者是否記得核查過程，對遺忘關(guān)鍵信息的情況追溯原因。

5.2考核評價

5.2.1指標(biāo)體系構(gòu)建

設(shè)立三級考核指標(biāo)：基礎(chǔ)指標(biāo)核查完成率需達(dá)100%，核心指標(biāo)如手術(shù)部位確認(rèn)錯誤率需低于0.1%，過程指標(biāo)如平均核查時長控制在15分鐘內(nèi)。采用"紅黃綠燈"預(yù)警機制，當(dāng)某科室連續(xù)兩周出現(xiàn)器械清點遺漏，系統(tǒng)自動亮黃燈提醒，連續(xù)三周亮紅燈啟動專項督查。例如，某心胸外科手術(shù)間因頻繁出現(xiàn)體外循環(huán)設(shè)備未檢查被亮紅燈后，監(jiān)督小組現(xiàn)場核查發(fā)現(xiàn)麻醉師未執(zhí)行設(shè)備預(yù)檢流程，立即修訂核查清單增加該條目。

5.2.2多維度考核方式

實行"四查法"：查記錄完整性核查表簽字是否齊全；查流程規(guī)范性監(jiān)控錄像是否按節(jié)點操作；查問題整改率上次檢查發(fā)現(xiàn)問題的閉環(huán)處理；查患者知曉率隨機抽查患者對核查內(nèi)容的記憶。每季度組織"模擬手術(shù)"考核，由資深護(hù)士扮演患者，測試團(tuán)隊在突發(fā)情況下的核查執(zhí)行能力。例如，模擬患者突然報告對某藥物過敏，觀察團(tuán)隊是否立即暫停手術(shù)并重新評估麻醉方案。

5.2.3考核結(jié)果應(yīng)用

建立考核結(jié)果"三掛鉤"機制：與科室評優(yōu)掛鉤，核查連續(xù)三個月達(dá)標(biāo)的科室優(yōu)先推薦；與個人晉升掛鉤，核查違規(guī)記錄納入醫(yī)師職稱評審檔案；與績效分配掛鉤，核查得分占科室績效考核權(quán)重的15%。對考核排名后5%的科室主任進(jìn)行誡勉談話，連續(xù)兩年排名末位的予以調(diào)整。例如，某外科因核查問題導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，科室年度績效被扣減10%，并取消年度評優(yōu)資格。

5.3持續(xù)改進(jìn)

5.3.1問題追蹤機制

建立"問題追蹤看板"，對核查中發(fā)現(xiàn)的每個異常事件標(biāo)注責(zé)任人、整改期限和驗證節(jié)點。實行"雙閉環(huán)管理"：問題發(fā)生科室24小時內(nèi)提交根因分析報告，監(jiān)督小組5個工作日完成整改方案驗證。例如，某手術(shù)室發(fā)生"手術(shù)部位標(biāo)記錯誤"事件后，追蹤發(fā)現(xiàn)是術(shù)前訪視醫(yī)師未使用標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)記模板，立即在全院推行統(tǒng)一標(biāo)記貼紙，并要求術(shù)前拍照上傳系統(tǒng)。

5.3.2流程優(yōu)化迭代

每半年召開"核查流程優(yōu)化會"，基于考核數(shù)據(jù)和問題追蹤結(jié)果修訂制度。采用"小步快跑"策略，每次只修改1-2個環(huán)節(jié)。例如，針對"急診手術(shù)核查時間過長"問題，將原流程中"三方共同簽字"改為"護(hù)士電子記錄+醫(yī)師補簽"，節(jié)省8分鐘時間。優(yōu)化后的流程先在3個試點科室運行，收集反饋后再全院推廣。

5.3.3安全文化建設(shè)

開展"核查之星"評選活動，每月表彰執(zhí)行核查最規(guī)范的醫(yī)護(hù)團(tuán)隊。制作《核查安全故事集》，收錄真實案例如"護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者腕帶信息與手術(shù)通知單不符避免事故"。在手術(shù)室走廊設(shè)置"安全文化墻"，展示核查流程演變史和典型事故警示。每季度組織"安全開放日"，邀請患者家屬參觀核查流程，增強透明度。例如，某醫(yī)院通過家屬觀摩核查過程，使患者身份確認(rèn)錯誤率下降60%。

六、保障措施

6.1組織保障

6.1.1領(lǐng)導(dǎo)小組設(shè)置

醫(yī)院成立由分管副院長擔(dān)任組長，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控科、麻醉科、手術(shù)室等部門負(fù)責(zé)人組成的手術(shù)室安全核查專項領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)小組每季度召開專題會議，審議核查制度執(zhí)行情況，協(xié)調(diào)跨部門協(xié)作問題。例如，當(dāng)發(fā)現(xiàn)手術(shù)室與麻醉科在核查流程銜接上存在分歧時，領(lǐng)導(dǎo)小組組織現(xiàn)場辦公，明確責(zé)任邊界并修訂協(xié)作細(xì)則。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，掛靠醫(yī)務(wù)科，負(fù)責(zé)日常監(jiān)督與信息匯總，確保制度落地有專人負(fù)責(zé)。

6.1.2科室責(zé)任分工

手術(shù)室作為核查執(zhí)行主體，由護(hù)士長牽頭組建核查質(zhì)控小組，每周抽查10%的核查記錄，重點核對簽字完整性與流程規(guī)范性。臨床手術(shù)科室主任需將核查執(zhí)行情況納入科室日常管理，每月組織一次案例分析會。例如，某骨科科室針對"手術(shù)部位標(biāo)記錯誤"事件，開展專項培訓(xùn)并修訂術(shù)前標(biāo)記操作規(guī)范。麻醉科設(shè)立核查專員，負(fù)責(zé)麻醉相關(guān)流程的標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)與考核，確保全員掌握麻醉風(fēng)險評估要點。

6.1.3多部門協(xié)作機制

建立手術(shù)室-麻醉科-臨床科室三方聯(lián)席會議制度，每月召開一次協(xié)調(diào)會。會議內(nèi)容包括核查流程優(yōu)化建議、跨部門問題反饋及典型案例分享。例如，針對"急診手術(shù)核查延誤"問題，三方共同制定"綠色通道核查流程"，明確緊急情況下的簡化步驟與補錄機制。信息科與檢驗科參與協(xié)作，確保電子核查系統(tǒng)與HIS、LIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)實時同步，避免信息孤島。

6.2資源保障

6.2.1人員配置

手術(shù)室按每間手術(shù)臺配備