感染性休克診療常規(guī)與考核試題集前言感染性休克，作為臨床急危重癥之一，其病情兇險，進展迅速，病死率居高不下，一直是考驗臨床醫(yī)師綜合救治能力的重要課題。及時、規(guī)范的診斷與治療，對于改善患者預(yù)后、降低死亡率至關(guān)重要。本《感染性休克診療常規(guī)與考核試題集》旨在總結(jié)當(dāng)前感染性休克診療的核心原則與實踐經(jīng)驗，為臨床醫(yī)師提供一套系統(tǒng)、實用的參考依據(jù)，并通過配套試題檢驗學(xué)習(xí)效果，強化理論與實踐的結(jié)合。本常規(guī)與試題集的制定，參考了國內(nèi)外最新的臨床指南與研究進展，力求內(nèi)容的科學(xué)性、先進性與實用性，適用于各級醫(yī)療機構(gòu)從事急危重癥、感染性疾病及相關(guān)專業(yè)的臨床醫(yī)師。第一部分：感染性休克診療常規(guī)一、概述感染性休克，亦稱膿毒性休克，是指微生物及其毒素等產(chǎn)物所引起的膿毒癥伴發(fā)急性循環(huán)衰竭，表現(xiàn)為組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能障礙的臨床綜合征。其本質(zhì)是機體對感染的免疫炎癥反應(yīng)失控，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），進而引發(fā)微循環(huán)障礙、代謝紊亂及多器官功能障礙綜合征（MODS）。早期識別、早期干預(yù)是改善預(yù)后的關(guān)鍵。二、診斷標準與評估（一）臨床診斷線索1.感染證據(jù)：存在明確或高度可疑的感染灶（如肺部、腹腔、泌尿道、皮膚軟組織等），可伴有發(fā)熱或低體溫（體溫>38.3℃或<36℃）。2.休克表現(xiàn)：*低血壓：收縮壓<90mmHg，或平均動脈壓（MAP）<65mmHg，或原有高血壓患者收縮壓較基礎(chǔ)值下降≥40mmHg。*組織低灌注征象：尿量減少（<0.5ml/kg/h，持續(xù)≥1h）、意識狀態(tài)改變（如煩躁、淡漠、嗜睡、昏迷）、皮膚花斑、四肢濕冷、毛細血管再充盈時間延長（>2秒）。*實驗室指標異常：乳酸水平升高（>2mmol/L）是組織缺氧的重要標志。（二）診斷標準（結(jié)合Sepsis-3定義）膿毒癥（Sepsis）是指因感染引起的宿主反應(yīng)失調(diào)所致的危及生命的器官功能障礙。當(dāng)膿毒癥患者在充分液體復(fù)蘇后仍存在持續(xù)性低血壓，需要使用血管活性藥物維持MAP≥65mmHg，且血清乳酸水平>2mmol/L（無hypovolemia證據(jù)）時，即可診斷為感染性休克。（三）病情嚴重程度評估常用的評估工具包括APACHEII評分、SOFA評分、qSOFA評分等。qSOFA評分（快速序貫器官衰竭評估）因其簡便性，常用于床旁快速識別膿毒癥及預(yù)測不良預(yù)后，包括：呼吸頻率≥22次/分、意識改變、收縮壓≤100mmHg，滿足2項或以上即提示預(yù)后不良。三、治療原則與措施感染性休克的治療強調(diào)早期、集束化管理，核心目標是迅速恢復(fù)組織灌注，糾正缺氧，控制感染，保護器官功能。（一）早期復(fù)蘇與血流動力學(xué)管理1.初始復(fù)蘇：一旦臨床診斷感染性休克，應(yīng)立即啟動液體復(fù)蘇。推薦在最初3小時內(nèi)給予至少30ml/kg的晶體液進行容量負荷試驗，以快速糾正低血容量。2.復(fù)蘇目標：在最初6小時內(nèi)達到以下復(fù)蘇目標：*MAP≥65mmHg；*尿量≥0.5ml/kg/h；*中心靜脈壓（CVP）8-12mmHg（機械通氣患者或腹內(nèi)高壓者為12-15mmHg）；*中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）≥70%或混合靜脈血氧飽和度（SvO2）≥65%。若液體復(fù)蘇后ScvO2未達到目標，可考慮輸注濃縮紅細胞使血細胞比容≥30%，或給予多巴酚丁胺。3.液體選擇：首選晶體液（如生理鹽水、乳酸林格液）。對于嚴重膿毒癥或感染性休克患者，在大量晶體液復(fù)蘇后仍需液體治療時，可考慮加用膠體液（如白蛋白）。避免使用羥乙基淀粉。4.血管活性藥物：若充分液體復(fù)蘇后仍無法維持MAP≥65mmHg，應(yīng)盡早使用血管活性藥物。去甲腎上腺素為首選血管活性藥物。對于對去甲腎上腺素反應(yīng)不佳的患者，可加用或換用腎上腺素。多巴胺在特定情況下（如心律失常風(fēng)險低、心動過緩）可考慮使用。血管加壓素可作為去甲腎上腺素的輔助用藥。5.正性肌力藥物：若存在心肌功能不全（如心臟充盈壓升高而心輸出量降低）或持續(xù)組織低灌注表現(xiàn)（盡管已達到足夠的MAP和血容量），可考慮使用多巴酚丁胺。（二）感染源控制1.盡早明確感染灶：在進行初始復(fù)蘇的同時，積極尋找并明確感染源（如通過影像學(xué)檢查、體液培養(yǎng)等）。2.感染源控制措施：在診斷感染性休克后24-48小時內(nèi)，應(yīng)盡可能采取有效的感染源控制措施，如膿腫引流、感染壞死組織清創(chuàng)、去除潛在感染的植入物等。選擇合適的控制手段和時機，需權(quán)衡干預(yù)的收益與風(fēng)險。（三）抗菌藥物治療1.早期經(jīng)驗性抗菌治療：在確認感染性休克診斷后1小時內(nèi)，應(yīng)立即靜脈給予經(jīng)驗性廣譜抗菌藥物治療，覆蓋可能的病原菌（細菌、真菌、病毒等）。2.抗菌藥物選擇：根據(jù)患者的病史、感染部位、當(dāng)?shù)夭≡退幥闆r及藥敏資料，選擇具有良好組織穿透力的強效抗菌藥物。通常采用聯(lián)合用藥，尤其是中性粒細胞減少或免疫功能低下的患者。3.降階梯治療：在獲得培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，應(yīng)在48-72小時內(nèi)根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物，轉(zhuǎn)為目標性窄譜治療，以減少耐藥菌產(chǎn)生和藥物不良反應(yīng)。4.療程：一般情況下，抗菌藥物療程為7-10天。對于臨床治療反應(yīng)緩慢、感染灶未有效控制、免疫功能缺陷等患者，可適當(dāng)延長療程。（四）其他支持治療1.呼吸支持：對于存在急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的患者，應(yīng)給予機械通氣支持。采用肺保護性通氣策略（潮氣量6-8ml/kg理想體重，平臺壓<30cmH2O）。2.腎替代治療：對于合并急性腎損傷（AKI）且符合血液凈化指征的患者，可考慮進行持續(xù)腎替代治療（CRRT）或間歇性血液透析（IHD）。3.糖皮質(zhì)激素：對于經(jīng)充分液體復(fù)蘇和血管活性藥物治療后仍需依賴血管活性藥物維持血流動力學(xué)穩(wěn)定的感染性休克患者，可考慮給予小劑量糖皮質(zhì)激素（如氫化可的松，每日200mg，分3-4次或持續(xù)泵入）。4.營養(yǎng)支持：在血流動力學(xué)穩(wěn)定后，盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持。對于不耐受腸內(nèi)營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)不足者，可考慮腸外營養(yǎng)支持。5.血糖控制：維持血糖<10mmol/L，避免低血糖。6.深靜脈血栓（DVT）和應(yīng)激性潰瘍預(yù)防：常規(guī)使用低分子肝素或普通肝素預(yù)防DVT；使用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。7.鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛：對于機械通氣患者，應(yīng)采取適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜策略，避免過度鎮(zhèn)靜，以減少機械通氣時間和ICU住院時間。（五）病情監(jiān)測與評估1.基本生命體征監(jiān)測：持續(xù)監(jiān)測體溫、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度。2.血流動力學(xué)監(jiān)測：根據(jù)病情需要，監(jiān)測CVP、MAP、ScvO2/SvO2、心輸出量等。3.器官功能監(jiān)測：密切監(jiān)測尿量、血乳酸、肝腎功能、凝血功能、電解質(zhì)、酸堿平衡等指標。4.評估治療反應(yīng)：動態(tài)評估患者對治療的反應(yīng)，及時調(diào)整治療方案。四、病情監(jiān)測與預(yù)后評估持續(xù)動態(tài)的病情監(jiān)測是指導(dǎo)治療、評估療效和判斷預(yù)后的基礎(chǔ)。除上述治療措施中提及的監(jiān)測指標外，血乳酸水平及其清除率是評估組織灌注和預(yù)后的重要指標。乳酸水平越高，清除越慢，預(yù)后越差。SOFA評分、APACHEII評分等也可用于評估疾病嚴重程度和預(yù)后。第二部分：考核試題集一、選擇題（單選題）1.關(guān)于感染性休克的診斷，以下哪項是Sepsis-3定義中膿毒癥休克的核心要素？A.存在明確的感染灶B.發(fā)熱或低體溫C.收縮壓<90mmHgD.膿毒癥基礎(chǔ)上，經(jīng)充分液體復(fù)蘇仍需血管活性藥物維持MAP≥65mmHg，且血清乳酸>2mmol/L2.感染性休克患者進行初始液體復(fù)蘇，推薦的液體類型和劑量是：A.膠體液，10-20ml/kgB.晶體液，30ml/kgC.羥乙基淀粉，20ml/kgD.白蛋白，10ml/kg3.感染性休克患者在充分液體復(fù)蘇后仍無法維持目標MAP，首選的血管活性藥物是：A.多巴胺B.腎上腺素C.去甲腎上腺素D.血管加壓素4.感染性休克患者早期經(jīng)驗性抗菌藥物治療的原則不包括：A.診斷后1小時內(nèi)靜脈使用B.廣譜覆蓋可能的病原菌C.單藥治療以避免耐藥D.根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果及時降階梯5.關(guān)于感染性休克患者的感染源控制，以下說法正確的是：A.應(yīng)在抗菌藥物使用后再考慮感染源控制B.所有患者均應(yīng)立即手術(shù)探查C.應(yīng)在診斷后24-48小時內(nèi)采取有效控制措施D.感染源控制對預(yù)后影響不大二、選擇題（多選題）1.感染性休克早期復(fù)蘇的目標包括以下哪些？A.MAP≥65mmHgB.尿量≥0.5ml/kg/hC.ScvO2≥70%D.血紅蛋白≥100g/L2.以下哪些是感染性休克患者可能需要的支持治療措施？A.機械通氣B.腎替代治療C.小劑量糖皮質(zhì)激素D.積極的血糖控制（目標<8mmol/L）3.關(guān)于感染性休克時血管活性藥物的應(yīng)用，以下哪些描述是正確的？A.去甲腎上腺素是首選一線藥物B.腎上腺素可作為去甲腎上腺素效果不佳時的替代或聯(lián)合用藥C.多巴酚丁胺主要用于改善心肌收縮力D.血管加壓素通常作為首選藥物單獨使用三、簡答題1.簡述感染性休克的病理生理過程要點。2.感染性休克患者液體復(fù)蘇過程中，如何評估容量反應(yīng)性和復(fù)蘇效果？3.簡述感染性休克“集束化治療”的主要內(nèi)容和意義。四、病例分析題病例摘要：患者，男性，65歲，因“右上腹痛伴發(fā)熱3天，意識模糊6小時”入院。既往有糖尿病史10年，血糖控制不佳。入院查體：T39.8℃，P130次/分，R32次/分，BP75/45mmHg（無創(chuàng)），SpO290%（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）。神志模糊，煩躁不安，皮膚濕冷，四肢花斑，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯啰音。心率130次/分，律齊，無雜音。腹膨隆，右上腹壓痛明顯，反跳痛可疑，腸鳴音減弱。輔助檢查：血常規(guī)：WBC22×10^9/L，N92%，Hb110g/L，PLT120×10^9/L。血生化：GLU22mmol/L，Cr180μmol/L，BUN15mmol/L，ALT120U/L，AST150U/L，乳酸6.5mmol/L。床旁胸片：雙肺紋理增多模糊。提問：1.該患者最可能的診斷是什么？診斷依據(jù)是什么？2.針對該患者，目前首要的處理措施是什么？請列出具體步驟和目標。3.在治療過程中，需要重點監(jiān)測哪些指標以評估病情變化和治療反應(yīng)？4.該患者的感染源可能在哪里？應(yīng)采取哪些感染源控制措施？參考答案與解析（試題部分）一、選擇題（單選題）1.答案：D解析：Sepsis-3定義中，膿毒癥休克被定義為膿毒癥合并嚴重的循環(huán)、細胞和代謝紊亂，其臨床特征為經(jīng)充分液體復(fù)蘇后仍需血管活性藥物維持MAP≥65mmHg，且血清乳酸水平>2mmol/L（無低血容量因素）。A、B、C均為感染或休克的常見表現(xiàn)，但非Sepsis-3標準下膿毒癥休克的特異性診斷要素。2.答案：B解析：感染性休克初始液體復(fù)蘇推薦使用晶體液，劑量為30ml/kg。膠體液通常在大量晶體液復(fù)蘇后效果不佳時考慮。羥乙基淀粉因可能增加腎損傷風(fēng)險，不推薦用于感染性休克。3.答案：C解析：去甲腎上腺素因其強效的縮血管作用和相對較少的心律失常副作用，是感染性休克首選的血管活性藥物。4.答案：C解析：感染性休克早期經(jīng)驗性治療強調(diào)廣譜、足量，通常在未知病原菌情況下采用聯(lián)合用藥以覆蓋可能的病原體，尤其是重癥患者。獲得藥敏結(jié)果后再行降階梯治療。5.答案：C解析：感染源控制是感染性休克治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，應(yīng)在診斷后24-48小時內(nèi)盡可能完成。并非所有患者均需手術(shù)，應(yīng)個體化評估。感染源控制與抗菌藥物治療應(yīng)同時積極進行，而非先后順序。二、選擇題（多選題）1.答案：A、B、C解析：感染性休克早期復(fù)蘇目標（EGDT）包括MAP≥65mmHg、尿量≥0.5ml/kg/h、CVP8-12mmHg、ScvO2≥70%。血紅蛋白≥100g/L并非普遍的初始復(fù)蘇目標，僅在ScvO2未達標時考慮輸注紅細胞使Hct≥30%。2.答案：A、B、C、D解析：以上均為感染性休克患者可能需要的支持治療措施。ARDS時需機械通氣；AKI時可能需要腎替代治療；對血管活性藥物依賴的患者可考慮小劑量激素；血糖控制目標一般為<10mmol/L，避免低血糖。3.答案：A、B、C解析：去甲腎上腺素是感染性休克首選血管活性藥物。腎上腺素可作為替代或聯(lián)合用藥。多巴酚丁胺主要用于改善心肌收縮力。血管加壓素通常作為去甲腎上腺素的輔助用藥，而非首選單獨使用。三、簡答題1.參考答案：感染性休克的病理生理過程復(fù)雜，主要包括：*初始打擊：病原體及其毒素激活宿主免疫系統(tǒng)，釋放大量炎癥介質(zhì)（如TNF-α、IL-1、IL-6等），引發(fā)全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）。*微循環(huán)障礙：炎癥介質(zhì)導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷、血管擴張、通透性增加，血液重新分布，有效循環(huán)血容量減少。同時，血小板和白細胞激活、聚集，微血栓形成，導(dǎo)致微循環(huán)灌注不足和組織缺氧。*代謝紊亂：組織缺氧導(dǎo)致無氧代謝增加，乳酸堆積，酸堿失衡。同時，胰島素抵抗、糖脂代謝紊亂加劇。*免疫功能紊亂：過度炎癥反應(yīng)后常伴隨免疫抑制，導(dǎo)致繼發(fā)感染風(fēng)險增加。*多器官功能障礙：持續(xù)的微循環(huán)障礙和代謝紊亂最終導(dǎo)致心、肺、腎、肝、腦等多個器官功能受損，甚至衰竭。2.參考答案：評估容量反應(yīng)性和復(fù)蘇效果的方法包括：*臨床指標：心率下降、血壓回升、尿量增加、皮膚灌注改善（花斑消失、溫暖）、意識狀態(tài)改善等。*血流動力學(xué)指標：CVP動態(tài)變化（如補液試驗后CVP升高不明顯或短暫升高后下降提示有容量反應(yīng)性）、MAP