大同市中醫(yī)院消化內(nèi)科「病歷內(nèi)涵質(zhì)量」提升專項(xiàng)考核一、單選題（每題2分，共20題）1.病歷書寫中，哪項(xiàng)內(nèi)容不屬于主訴的范疇？A.腹痛伴反酸3天B.惡心嘔吐2天C.體重下降5kgD.口服奧美拉唑后緩解E.肝功能異常2.以下哪項(xiàng)不符合病歷記錄的及時(shí)性要求？A.術(shù)后當(dāng)天記錄手術(shù)情況B.病情變化立即記錄C.3天后補(bǔ)記會(huì)診意見D.患者出院前完成出院小結(jié)E.急診記錄在接診后1小時(shí)內(nèi)完成3.病歷中“現(xiàn)病史”應(yīng)包含哪些要素？A.患者基本信息B.起病情況、癥狀特點(diǎn)、診療經(jīng)過(guò)、病情變化C.既往病史D.家族史E.醫(yī)保信息4.以下哪項(xiàng)屬于客觀檢查結(jié)果？A.患者自述“肚子疼”B.腹部壓痛（+）C.“需要進(jìn)一步檢查”D.醫(yī)生判斷“可能為潰瘍”E.患者年齡“65歲”5.病歷中“診療計(jì)劃”應(yīng)明確哪些內(nèi)容？A.治療目標(biāo)B.檢查項(xiàng)目及用藥方案C.預(yù)后評(píng)估D.住院或轉(zhuǎn)科建議E.患者費(fèi)用清單6.以下哪項(xiàng)不屬于病歷書寫的規(guī)范性要求？A.使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)B.避免主觀臆斷C.記錄與患者溝通內(nèi)容時(shí)過(guò)于口語(yǔ)化D.及時(shí)修訂錯(cuò)誤記錄E.簽署醫(yī)師姓名及日期7.病歷中“出院小結(jié)”應(yīng)包含哪些要素？A.住院期間診療經(jīng)過(guò)B.出院診斷C.出院醫(yī)囑D.預(yù)后及復(fù)診建議E.患者滿意度調(diào)查結(jié)果8.以下哪項(xiàng)屬于病歷書寫的完整性要求？A.僅記錄陽(yáng)性體征B.病情變化無(wú)詳細(xì)描述C.檢查結(jié)果與臨床不符未注明D.?？撇轶w記錄缺失E.醫(yī)囑執(zhí)行情況記錄完整9.病歷中“手術(shù)記錄”應(yīng)重點(diǎn)記錄哪些內(nèi)容？A.手術(shù)時(shí)間及麻醉方式B.手術(shù)過(guò)程及關(guān)鍵步驟C.術(shù)中出血量及輸血情況D.手術(shù)標(biāo)本病理結(jié)果E.手術(shù)費(fèi)用明細(xì)10.以下哪項(xiàng)不屬于病歷書寫的邏輯性要求？A.記錄內(nèi)容前后矛盾B.診療計(jì)劃與病情不符C.檢查結(jié)果描述清晰D.會(huì)診意見記錄完整E.簽署醫(yī)師與記錄者一致二、多選題（每題3分，共10題）1.病歷書寫中需遵循哪些原則？A.及時(shí)性B.客觀性C.完整性D.規(guī)范性E.主觀臆斷2.以下哪些屬于病歷書寫的常見錯(cuò)誤？A.主訴與現(xiàn)病史不符B.檢查結(jié)果描述模糊C.醫(yī)囑未按時(shí)間執(zhí)行D.記錄內(nèi)容過(guò)于簡(jiǎn)略E.簽署醫(yī)師與實(shí)際操作者不一致3.病歷中“入院記錄”應(yīng)包含哪些內(nèi)容？A.患者基本信息B.主訴及現(xiàn)病史C.既往史及過(guò)敏史D.專科查體內(nèi)容E.住院期間費(fèi)用支出4.以下哪些屬于客觀檢查結(jié)果？A.血壓160/95mmHgB.腹部包塊（2cm×3cm）C.“患者自述疼痛劇烈”D.肝功能ALT58U/LE.醫(yī)生判斷“可能為胃炎”5.病歷中“病程記錄”應(yīng)重點(diǎn)記錄哪些內(nèi)容？A.病情變化及處理措施B.會(huì)診意見及執(zhí)行情況C.醫(yī)囑調(diào)整及執(zhí)行效果D.患者及家屬溝通記錄E.檢查結(jié)果回報(bào)時(shí)間6.以下哪些屬于病歷書寫的規(guī)范性要求？A.使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)及縮寫B(tài).避免涂改及刮擦C.記錄內(nèi)容口語(yǔ)化表達(dá)D.及時(shí)修訂錯(cuò)誤記錄E.簽署醫(yī)師與記錄者一致7.病歷中“出院小結(jié)”應(yīng)包含哪些要素？A.住院期間診療經(jīng)過(guò)B.出院診斷及依據(jù)C.出院醫(yī)囑及注意事項(xiàng)D.預(yù)后及復(fù)診建議E.患者及家屬簽字確認(rèn)8.以下哪些屬于病歷書寫的完整性要求？A.記錄所有陽(yáng)性及陰性體征B.病情變化無(wú)詳細(xì)描述C.檢查結(jié)果與臨床不符未注明D.?？撇轶w記錄缺失E.醫(yī)囑執(zhí)行情況記錄完整9.病歷中“手術(shù)記錄”應(yīng)重點(diǎn)記錄哪些內(nèi)容？A.手術(shù)時(shí)間及麻醉方式B.手術(shù)過(guò)程及關(guān)鍵步驟C.術(shù)中出血量及輸血情況D.手術(shù)標(biāo)本病理結(jié)果E.手術(shù)費(fèi)用明細(xì)10.以下哪些屬于病歷書寫的邏輯性要求？A.記錄內(nèi)容前后一致B.診療計(jì)劃與病情相符C.檢查結(jié)果描述清晰D.會(huì)診意見記錄完整E.記錄內(nèi)容與患者主訴無(wú)關(guān)三、判斷題（每題1分，共10題）1.病歷書寫必須使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，禁止使用口語(yǔ)化表達(dá)。（√）2.主訴應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，一般不超過(guò)3項(xiàng)。（×）3.病程記錄可以隔天記錄，但需注明時(shí)間間隔。（×）4.客觀檢查結(jié)果必須由患者或家屬口頭描述后記錄。（×）5.病歷書寫只需記錄陽(yáng)性體征，陰性體征可省略。（×）6.出院小結(jié)需由主治醫(yī)師簽署。（√）7.手術(shù)記錄中，手術(shù)標(biāo)本病理結(jié)果無(wú)需詳細(xì)記錄。（×）8.病歷書寫允許涂改，但需在涂改處簽名并注明日期。（×）9.病歷書寫應(yīng)避免主觀臆斷，以客觀事實(shí)為依據(jù)。（√）10.病歷中患者及家屬的簽字確認(rèn)不屬于病歷內(nèi)容。（×）四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共4題）1.簡(jiǎn)述病歷書寫中“主訴”的書寫要求。（要求：簡(jiǎn)明扼要，包含時(shí)間、主要癥狀，不超過(guò)20字。）2.簡(jiǎn)述病歷書寫中“現(xiàn)病史”的書寫要點(diǎn)。（要求：起病情況、癥狀特點(diǎn)、診療經(jīng)過(guò)、病情變化。）3.簡(jiǎn)述病歷書寫中“病程記錄”的記錄要求。（要求：病情變化、處理措施、醫(yī)囑調(diào)整、會(huì)診意見。）4.簡(jiǎn)述病歷書寫中“出院小結(jié)”的書寫要點(diǎn)。（要求：出院診斷、出院醫(yī)囑、預(yù)后及復(fù)診建議。）五、案例分析題（每題10分，共2題）1.患者張某，男，65歲，主訴“腹脹伴食欲不振2周”。入院查體：腹部膨隆，肝掌（+），甲胎蛋白（AFP）520ng/mL。醫(yī)生記錄：“患者可能為肝癌，需進(jìn)一步檢查。”問(wèn)題：（1）病歷書寫中存在哪些問(wèn)題？（2）應(yīng)如何修改？2.患者李某，女，45歲，因“上腹痛伴反酸3天”入院。查體：胃潰瘍（+），幽門螺桿菌（+）。醫(yī)生開具奧美拉唑、阿莫西林等藥物，但未記錄患者用藥依從性及不良反應(yīng)。問(wèn)題：（1）病歷書寫中存在哪些問(wèn)題？（2）應(yīng)如何改進(jìn)？答案與解析一、單選題答案1.C（主訴應(yīng)簡(jiǎn)要概括主要癥狀及持續(xù)時(shí)間，體重下降不屬于主觀癥狀。）2.C（會(huì)診意見應(yīng)在會(huì)診當(dāng)天記錄，3天后補(bǔ)記不符合及時(shí)性要求。）3.B（現(xiàn)病史應(yīng)包含起病情況、癥狀特點(diǎn)、診療經(jīng)過(guò)、病情變化。）4.B（腹部壓痛（+）為客觀體征，其他選項(xiàng)為主觀描述或判斷。）5.B（診療計(jì)劃應(yīng)明確檢查項(xiàng)目、用藥方案及治療目標(biāo)。）6.C（記錄應(yīng)使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，避免口語(yǔ)化表達(dá)。）7.A（出院小結(jié)應(yīng)包含住院期間診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、醫(yī)囑等。）8.E（醫(yī)囑執(zhí)行情況記錄完整屬于完整性要求。）9.D（手術(shù)標(biāo)本病理結(jié)果是手術(shù)記錄的關(guān)鍵內(nèi)容。）10.A（記錄內(nèi)容前后矛盾不符合邏輯性要求。）二、多選題答案1.ABCD（病歷書寫應(yīng)遵循及時(shí)性、客觀性、完整性、規(guī)范性原則。）2.ABCD（主訴與現(xiàn)病史不符、檢查結(jié)果模糊、醫(yī)囑未執(zhí)行、記錄簡(jiǎn)略均屬常見錯(cuò)誤。）3.ABCD（入院記錄應(yīng)包含基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、?？撇轶w。）4.ABD（血壓、腹部包塊、肝功能為客觀檢查結(jié)果，其他為主觀描述或判斷。）5.ABCD（病程記錄應(yīng)記錄病情變化、處理措施、醫(yī)囑調(diào)整、會(huì)診意見。）6.ABD（使用規(guī)范術(shù)語(yǔ)、避免涂改、簽署醫(yī)師與記錄者一致是規(guī)范性要求。）7.ABCD（出院小結(jié)應(yīng)包含診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、醫(yī)囑、預(yù)后建議。）8.AE（記錄所有陽(yáng)性體征、醫(yī)囑執(zhí)行情況記錄完整屬于完整性要求。）9.ABCD（手術(shù)記錄應(yīng)記錄手術(shù)時(shí)間、過(guò)程、出血量、病理結(jié)果。）10.ABCD（記錄內(nèi)容前后一致、診療計(jì)劃相符、檢查結(jié)果清晰、會(huì)診意見完整屬于邏輯性要求。）三、判斷題答案1.√2.×（主訴應(yīng)簡(jiǎn)明，一般不超過(guò)1項(xiàng)。）3.×（病程記錄需每日記錄，不得隔天補(bǔ)記。）4.×（客觀檢查結(jié)果應(yīng)直接記錄，無(wú)需口頭描述。）5.×（陰性體征需記錄，以排除診斷。）6.√7.×（手術(shù)標(biāo)本病理結(jié)果是關(guān)鍵內(nèi)容，必須詳細(xì)記錄。）8.×（病歷書寫應(yīng)避免涂改，如有錯(cuò)誤需劃掉并簽名注明日期。）9.√10.×（患者及家屬簽字確認(rèn)是病歷的必要組成部分。）四、簡(jiǎn)答題答案1.主訴書寫要求：時(shí)間+主要癥狀（如“腹脹伴食欲不振2周”）。2.現(xiàn)病史要點(diǎn)：起病情況、癥狀特點(diǎn)（部位、性質(zhì)、程度）、診療經(jīng)過(guò)、病情變化。3.病程記錄要求：每日記錄病情變化、處理措施、醫(yī)囑調(diào)整、會(huì)診意見及執(zhí)行情況。4.出院小結(jié)要點(diǎn)：出院診斷、出院醫(yī)囑、預(yù)后及復(fù)診建議。五、案例分析題答案1.問(wèn)題：（1）病歷書寫問(wèn)題：主訴不完整、