巴彥淖爾市人民醫(yī)院「兒科醫(yī)療文書」書寫考核一、單選題（每題2分，共20題）1.兒科病歷書寫中，以下哪項不屬于主訴的內容？A.發(fā)熱3天B.咳嗽伴喘息2天C.消化不良1周D.體重下降5kg答案：D解析：主訴應簡明扼要，反映主要癥狀及其持續(xù)時間，選項A、B、C均為典型兒科主訴，D選項描述過于冗長，應拆分為具體癥狀。2.兒科查體時，測量體溫不適宜的方法是？A.腋下測溫B.耳溫測溫C.口腔測溫（適用于3歲以上兒童）D.肛門測溫（適用于3歲以下嬰兒）答案：A解析：腋下測溫受環(huán)境影響較大，誤差較高，兒科優(yōu)先推薦耳溫或肛溫測溫，腋下測溫僅適用于特殊情況下。3.兒科病歷中，記錄“生長發(fā)育”項目時，以下哪項描述不規(guī)范？A.身高90cm（-0.5SD）B.體重25kg（+1SD）C.頭圍50cm（正常）D.體重/身高比正常答案：D解析：生長發(fā)育記錄需明確數(shù)值及標準差（SD）或百分位，選項A、B、C均符合規(guī)范，D選項描述模糊，應具體說明體重/身高比數(shù)值。4.兒科病歷中，記錄“過敏史”時，以下哪項描述錯誤？A.青霉素皮試陽性B.花粉過敏（春季）C.氯苯那敏（撲爾敏）過敏D.食物過敏（具體名稱未寫明）答案：D解析：過敏史需詳細記錄過敏原名稱及反應類型，選項D描述不明確，應補充過敏原具體名稱。5.兒科病歷中，記錄“家族史”時，以下哪項內容不屬于必填項？A.父母健康狀況B.兄弟姐妹疾病史C.近親遺傳病史D.鄰居疾病情況答案：D解析：家族史需關注直系親屬疾病史，尤其是遺傳病、傳染病等，鄰居疾病情況不屬于家族史范疇。6.兒科病歷中，記錄“用藥史”時，以下哪項描述不規(guī)范？A.阿莫西林0.25g/次，每日2次，口服，已用3天B.氫化可的松10mg/次，每日1次，靜脈滴注C.氯苯那敏10mg/次，每日1次，肌內注射D.未用藥答案：C解析：兒科用藥需注明劑量、用法、療程，選項C未明確療程，且肌內注射需注明部位及次數(shù)，描述不完整。7.兒科病歷中，記錄“病程記錄”時，以下哪項內容不屬于重點？A.癥狀變化及時間節(jié)點B.治療反應及調整C.患兒及家屬情緒管理D.院外用藥情況答案：C解析：病程記錄需聚焦醫(yī)療核心內容，選項A、B、D均屬于醫(yī)療范疇，C選項屬于心理支持內容，非必填。8.兒科病歷中，記錄“出院小結”時，以下哪項內容可省略？A.診斷及依據(jù)B.治療經(jīng)過及效果C.出院醫(yī)囑（飲食、用藥等）D.患兒家長滿意度調查答案：D解析：出院小結需客觀記錄醫(yī)療信息，選項A、B、C均屬必要內容，D選項屬于主觀評價，非強制要求。9.兒科病歷中，記錄“體格檢查”時，以下哪項描述不規(guī)范？A.T37.5℃，P120次/分B.R25次/分，節(jié)律規(guī)整C.BP90/60mmHg（適用于6歲以上兒童）D.神志清楚，反應靈敏答案：C解析：兒科血壓測量需注明年齡適應性，6歲以下兒童需使用袖帶式血壓計，且數(shù)值需與年齡匹配，選項C未說明年齡，描述不完整。10.兒科病歷中，記錄“輔助檢查”時，以下哪項內容需特別注明？A.血常規(guī)結果（白細胞計數(shù)）B.肺部X光片（未見明顯異常）C.風濕因子檢測（陰性）D.患兒照片（證明身份）答案：D解析：兒科病歷中，照片需注明用途（如身份驗證、生長發(fā)育評估等），其他檢查結果需與臨床診斷關聯(lián)，D選項需特別說明。二、多選題（每題3分，共10題）1.兒科病歷書寫中，以下哪些屬于“現(xiàn)病史”的內容？A.發(fā)病時間及誘因B.癥狀特點及演變C.伴隨癥狀及程度D.既往治療及效果答案：A、B、C解析：現(xiàn)病史需詳細描述當前病情，D選項屬于既往史范疇。2.兒科病歷中，記錄“生長發(fā)育”時，需關注哪些指標？A.身高、體重B.頭圍、胸圍C.乳牙/恒牙萌出情況D.行走、說話發(fā)育里程碑答案：A、B、C、D解析：生長發(fā)育評估需全面記錄各項指標，包括體格及神經(jīng)心理發(fā)育。3.兒科病歷中，記錄“過敏史”時，需明確哪些內容？A.過敏原名稱B.過敏反應類型（皮疹、呼吸困難等）C.過敏發(fā)生時間及嚴重程度D.既往避免措施答案：A、B、C、D解析：過敏史記錄需全面，以便臨床用藥及預防。4.兒科病歷中，記錄“用藥史”時，需注明哪些信息？A.藥物名稱及劑量B.用法（口服、注射等）C.療程及療程結束時間D.用藥后不良反應答案：A、B、C、D解析：用藥史需詳細記錄，確保用藥安全有效。5.兒科病歷中，記錄“輔助檢查”時，需注意哪些事項？A.檢查名稱及日期B.檢查結果與臨床診斷的關聯(lián)性C.檢查結果異常值的標注D.檢查報告的存檔情況答案：A、B、C解析：輔助檢查記錄需客觀、準確，D選項屬于管理范疇，非書寫內容。6.兒科病歷中，記錄“病程記錄”時，需重點描述哪些內容？A.癥狀變化及時間節(jié)點B.治療調整及效果C.患兒生命體征變化D.家屬溝通及配合情況答案：A、B、C解析：病程記錄需聚焦醫(yī)療核心，D選項屬于輔助內容。7.兒科病歷中，記錄“出院小結”時，需包含哪些內容？A.診斷及依據(jù)B.治療經(jīng)過及效果C.出院醫(yī)囑（飲食、用藥等）D.隨訪建議答案：A、B、C、D解析：出院小結需全面總結，確?；颊唔樌祻?。8.兒科病歷中，記錄“體格檢查”時，需注意哪些細節(jié)？A.測量工具的準確性（如體溫計、血壓計）B.檢查項目的完整性（生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)等）C.檢查結果的客觀描述（如“唇周發(fā)紺”“呼吸急促”）D.檢查部位的規(guī)范性（如體溫測量部位）答案：A、B、C、D解析：體格檢查記錄需規(guī)范、準確，確保信息可靠性。9.兒科病歷中，記錄“家族史”時，需關注哪些疾??？A.遺傳性疾?。ㄈ绲刂泻Ｘ氀?、唐氏綜合征）B.傳染病（如結核、乙肝）C.心血管疾?。ㄈ绺哐獕?、冠心病）D.精神疾?。ㄈ缇穹至寻Y）答案：A、B、C、D解析：家族史需全面排查高危疾病，以便早期干預。10.兒科病歷中，記錄“用藥史”時，需特別警惕哪些藥物？A.阿司匹林（瑞氏綜合征風險）B.氨基糖苷類抗生素（耳毒性）C.甲基多巴（肝腎功能損害）D.氯霉素（灰嬰綜合征）答案：A、B、C、D解析：兒科用藥需注意藥物不良反應，避免用藥風險。三、簡答題（每題5分，共5題）1.簡述兒科病歷中“主訴”的書寫要求。答案：主訴需簡明扼要，反映最主要癥狀及其持續(xù)時間，一般不超過20字，需與診斷相符。解析：主訴是病歷的第一印象，需清晰、準確，避免冗長描述。2.簡述兒科病歷中“現(xiàn)病史”的書寫要點。答案：包括發(fā)病時間、誘因、癥狀特點、伴隨癥狀、治療經(jīng)過、病情變化等，需按時間順序記錄。解析：現(xiàn)病史是診斷的關鍵，需詳細、邏輯清晰。3.簡述兒科病歷中“生長發(fā)育”記錄的注意事項。答案：需記錄身高、體重、頭圍等指標，并與年齡標準差（SD）或百分位對比，同時關注神經(jīng)心理發(fā)育。解析：生長發(fā)育是兒科特色，需全面評估。4.簡述兒科病歷中“用藥史”的書寫要點。答案：需記錄藥物名稱、劑量、用法、療程、不良反應等，需注明過敏史及用藥禁忌。解析：用藥史是安全用藥的基礎，需詳細、準確。5.簡述兒科病歷中“輔助檢查”記錄的注意事項。答案：需記錄檢查名稱、日期、結果，并與臨床診斷關聯(lián)，異常值需標注，報告需存檔。解析：輔助檢查是診斷的重要依據(jù)，需規(guī)范記錄。四、論述題（每題10分，共2題）1.論述兒科病歷書寫中“過敏史”的重要性及記錄要點。答案：過敏史是兒科用藥的重要參考，需詳細記錄過敏原、反應類型、嚴重程度及避免措施，以預防過敏反應。記錄要點包括：明確過敏原名稱、反應時間、癥狀表現(xiàn)（皮疹、呼吸困難等）、既往治療及效果、隨訪建議等。解析：過敏史直接影響用藥選擇，需全面、規(guī)范記錄，確?；颊甙踩?.論述兒科病歷書寫中“病程記錄”的寫作要求及臨床意義。答案：病程記錄需