保定市中醫(yī)院急診護理文書考核一、單選題（共10題，每題2分，共20分）1.急診護理記錄中，關(guān)于患者生命體征的記錄，以下哪項描述是不準確的？A.應(yīng)記錄具體數(shù)值、時間和單位B.體溫應(yīng)記錄口溫、肛溫或耳溫C.呼吸頻率應(yīng)記錄每分鐘次數(shù)D.血壓應(yīng)記錄收縮壓和舒張壓，單位為mmHg2.在急診護理記錄中，關(guān)于患者過敏史的記錄，以下哪項做法是不正確的？A.明確記錄過敏藥物或物質(zhì)名稱B.記錄首次過敏時間及反應(yīng)嚴重程度C.記錄過敏史時使用“可能過敏”等模糊表述D.注明過敏史對患者治療的影響3.急診護理記錄中，關(guān)于患者主訴的記錄，以下哪項描述是不完整的？A.記錄患者自述的疼痛程度（如1-10分）B.記錄主訴發(fā)生的時間C.僅記錄患者家屬轉(zhuǎn)述的主訴D.記錄主訴的性質(zhì)（如腹痛、頭痛等）4.在急診護理記錄中，關(guān)于患者用藥記錄，以下哪項內(nèi)容是必須記錄的？A.藥物劑量B.用藥時間C.用藥途徑D.用藥后患者反應(yīng)（如無反應(yīng)也應(yīng)記錄）5.急診護理記錄中，關(guān)于患者病情變化的記錄，以下哪項做法是不恰當?shù)?？A.記錄患者意識狀態(tài)的變化（如清醒、嗜睡、昏迷）B.僅記錄患者的主觀感受，不記錄客觀體征C.記錄生命體征的變化趨勢D.記錄治療措施對患者病情的影響6.在急診護理記錄中，關(guān)于患者身份信息的核對，以下哪項是不必要的？A.姓名、性別、年齡B.患者身份證號C.患者職業(yè)D.患者住址7.急診護理記錄中，關(guān)于患者輸液記錄，以下哪項描述是錯誤的？A.記錄輸液開始時間、結(jié)束時間B.記錄輸液速度（如滴速）C.記錄輸液總量D.僅記錄輸液藥物的通用名8.在急診護理記錄中，關(guān)于患者輸血記錄，以下哪項內(nèi)容是必須記錄的？A.輸血量B.輸血時間C.血型及交叉配血結(jié)果D.輸血后患者反應(yīng)9.急診護理記錄中，關(guān)于患者護理措施的記錄，以下哪項做法是不正確的？A.記錄采取的急救措施（如吸氧、心肺復(fù)蘇）B.僅記錄口頭醫(yī)囑，不記錄書面醫(yī)囑C.記錄護理措施的實施時間D.記錄護理措施的效果10.在急診護理記錄中，關(guān)于患者病情評估，以下哪項描述是不準確的？A.應(yīng)包括患者生命體征、意識狀態(tài)、疼痛評估B.應(yīng)僅記錄患者的主觀感受C.應(yīng)記錄患者可能的危險因素D.應(yīng)記錄評估結(jié)果對治療的影響二、多選題（共5題，每題3分，共15分）1.急診護理記錄中，關(guān)于患者生命體征的記錄，以下哪些是必須包含的內(nèi)容？A.體溫B.脈搏C.呼吸D.血壓E.血氧飽和度2.在急診護理記錄中，關(guān)于患者用藥記錄，以下哪些內(nèi)容是需要記錄的？A.藥物名稱（通用名+商品名）B.劑量C.用藥時間D.用藥途徑E.用藥后患者反應(yīng)3.急診護理記錄中，關(guān)于患者病情變化的記錄，以下哪些是重要的記錄內(nèi)容？A.意識狀態(tài)的變化B.生命體征的變化C.疼痛程度的變化D.皮膚顏色的變化E.患者主訴的變化4.在急診護理記錄中，關(guān)于患者輸液記錄，以下哪些是必須記錄的內(nèi)容？A.輸液開始時間B.輸液結(jié)束時間C.輸液藥物名稱D.輸液速度E.輸液總量5.急診護理記錄中，關(guān)于患者輸血記錄，以下哪些是需要記錄的內(nèi)容？A.輸血時間B.輸血量C.血型及交叉配血結(jié)果D.輸血后患者反應(yīng)E.輸血原因三、判斷題（共10題，每題1分，共10分）1.急診護理記錄中，患者主訴應(yīng)記錄患者自述內(nèi)容，無需核對。（×）2.急診護理記錄中，患者用藥記錄只需記錄口頭醫(yī)囑，無需記錄書面醫(yī)囑。（×）3.急診護理記錄中，患者生命體征的記錄應(yīng)每小時記錄一次。（×）4.急診護理記錄中，患者過敏史的記錄應(yīng)包括過敏藥物及反應(yīng)嚴重程度。（√）5.急診護理記錄中，患者病情變化的記錄只需記錄患者的主觀感受。（×）6.急診護理記錄中，患者輸液記錄應(yīng)記錄輸液藥物的通用名。（×）7.急診護理記錄中，患者輸血記錄應(yīng)記錄血型及交叉配血結(jié)果。（√）8.急診護理記錄中，患者護理措施的記錄應(yīng)記錄措施的實施時間及效果。（√）9.急診護理記錄中，患者身份信息的核對只需記錄姓名和年齡。（×）10.急診護理記錄中，患者病情評估應(yīng)包括生命體征、意識狀態(tài)、疼痛評估等內(nèi)容。（√）四、簡答題（共5題，每題5分，共25分）1.簡述急診護理記錄中患者主訴的記錄要點。2.簡述急診護理記錄中患者用藥記錄的記錄要點。3.簡述急診護理記錄中患者生命體征記錄的記錄要點。4.簡述急診護理記錄中患者過敏史記錄的記錄要點。5.簡述急診護理記錄中患者病情變化記錄的記錄要點。五、案例分析題（共2題，每題10分，共20分）1.案例：患者張某某，男，62歲，因“突發(fā)胸痛2小時”入院。主訴胸痛劇烈，伴大汗，血壓90/60mmHg，心率120次/分，呼吸28次/分。醫(yī)囑：吸氧、心電監(jiān)護、肌注阿托品、靜脈推注硝酸甘油。護士記錄如下：“患者胸痛，給氧，測血壓90/60mmHg，心率快，給阿托品，推硝酸甘油?！闭垎栐撚涗洿嬖谀男﹩栴}？應(yīng)如何修改？2.案例：患者李某某，女，45歲，因“突發(fā)意識喪失”入院。主訴突然暈倒，無抽搐。查體：意識模糊，呼吸微弱，心率60次/分，血壓70/50mmHg。醫(yī)囑：吸氧、心肺復(fù)蘇、靜脈補液。護士記錄如下：“患者暈倒，給氧，測心率60，血壓70/50，給補液?！闭垎栐撚涗洿嬖谀男﹩栴}？應(yīng)如何修改？答案與解析一、單選題答案與解析1.D解析：血壓應(yīng)記錄收縮壓和舒張壓，單位為mmHg，其他選項均正確。2.C解析：記錄過敏史時應(yīng)明確具體，避免使用模糊表述。3.C解析：主訴應(yīng)記錄患者自述內(nèi)容，不能僅記錄家屬轉(zhuǎn)述。4.D解析：用藥記錄必須記錄用藥后患者反應(yīng)，否則無法評估治療效果。5.B解析：病情變化記錄應(yīng)包含客觀體征，不能僅記錄主觀感受。6.C解析：患者職業(yè)非身份核對必要內(nèi)容。7.D解析：輸液記錄應(yīng)記錄輸液藥物的通用名和商品名。8.C解析：輸血記錄必須記錄血型及交叉配血結(jié)果，否則存在醫(yī)療風(fēng)險。9.B解析：用藥記錄應(yīng)記錄書面醫(yī)囑，口頭醫(yī)囑需經(jīng)確認后記錄。10.B解析：病情評估應(yīng)包含客觀體征，不能僅記錄主觀感受。二、多選題答案與解析1.A、B、C、D解析：生命體征記錄應(yīng)包含體溫、脈搏、呼吸、血壓，血氧飽和度為可選內(nèi)容。2.A、B、C、D、E解析：用藥記錄應(yīng)包含藥物名稱、劑量、時間、途徑、反應(yīng)。3.A、B、C、D、E解析：病情變化記錄應(yīng)包含意識、生命體征、疼痛、皮膚顏色、主訴等。4.A、B、C、D、E解析：輸液記錄應(yīng)包含開始時間、結(jié)束時間、藥物名稱、速度、總量。5.A、B、C、D、E解析：輸血記錄應(yīng)包含時間、量、血型、交叉配血結(jié)果、反應(yīng)、原因。三、判斷題答案與解析1.×解析：主訴需核對，避免記錄錯誤。2.×解析：用藥記錄需記錄書面醫(yī)囑，口頭醫(yī)囑需經(jīng)確認。3.×解析：生命體征記錄頻率應(yīng)根據(jù)病情調(diào)整，非固定每小時記錄。4.√解析：過敏史記錄需明確藥物及反應(yīng)。5.×解析：病情變化記錄需包含客觀體征。6.×解析：輸液記錄應(yīng)記錄藥物通用名和商品名。7.√解析：輸血記錄需記錄血型及交叉配血結(jié)果。8.√解析：護理措施記錄需包含時間及效果。9.×解析：身份核對需記錄姓名、性別、年齡、身份證號等。10.√解析：病情評估需包含生命體征、意識狀態(tài)、疼痛等內(nèi)容。四、簡答題答案與解析1.患者主訴的記錄要點：-記錄患者自述的疼痛程度（如1-10分）。-記錄主訴發(fā)生的時間。-記錄主訴的性質(zhì)（如腹痛、頭痛等）。-需核實主訴，避免記錄錯誤。2.患者用藥記錄的記錄要點：-記錄藥物名稱（通用名+商品名）。-記錄劑量。-記錄用藥時間。-記錄用藥途徑（如口服、靜脈推注等）。-記錄用藥后患者反應(yīng)（如無反應(yīng)也應(yīng)記錄）。3.患者生命體征記錄的記錄要點：-記錄具體數(shù)值、時間和單位。-體溫應(yīng)記錄口溫、肛溫或耳溫。-呼吸頻率應(yīng)記錄每分鐘次數(shù)。-血壓應(yīng)記錄收縮壓和舒張壓，單位為mmHg。-應(yīng)記錄生命體征的變化趨勢。4.患者過敏史記錄的記錄要點：-明確記錄過敏藥物或物質(zhì)名稱。-記錄首次過敏時間及反應(yīng)嚴重程度。-注明過敏史對患者治療的影響。-需核實過敏史，避免記錄錯誤。5.患者病情變化記錄的記錄要點：-記錄患者意識狀態(tài)的變化（如清醒、嗜睡、昏迷）。-記錄生命體征的變化趨勢。-記錄疼痛程度的變化。-記錄其他重要體征（如皮膚顏色、呼吸模式等）。-記錄治療措施對患者病情的影響。五、案例分析題答案與解析1.案例答案：-存在問題：1.未記錄患者主訴的具體內(nèi)容（如胸痛性質(zhì)）。2.未記錄生命體征的變化趨勢。3.未記錄用藥后的患者反應(yīng)。4.未記錄醫(yī)囑的執(zhí)行情況。-修改建議：-記錄主訴：“患者突發(fā)胸痛，伴大汗，疼痛劇烈。”-記錄生命體征：“測血壓90/60mmHg，心率120次/分，呼吸28次/分，血氧飽和度90%?！?記錄用藥后反應(yīng)：“給予吸氧，心電監(jiān)護，肌注阿托品后心率仍120次/分，靜脈推注硝酸甘油后胸痛緩解?！?記錄醫(yī)囑執(zhí)行情況：“醫(yī)囑吸氧已執(zhí)行，心電監(jiān)護已連接，阿托品已肌注，硝酸甘油已靜脈推注。”2.案例答案：-存在問題：1.未記錄患者主訴的具體內(nèi)容（如意識喪失時間）。2.未記錄生命體征的具體數(shù)值。3.未記錄用藥后的患者反應(yīng)。4.未記錄醫(yī)囑的執(zhí)行情況。-修改建