唐山市中醫(yī)院疑難疼痛病例討論考核一、單選題（每題2分，共20題）1.患者女，62歲，主訴腰痛伴右下肢放射痛3年，加重1月。查體：L4-S1棘突壓痛，直腿抬高試驗(yàn)陽性（右30°，左60°），肌力IV級(jí)。MRI提示L4/5椎間盤突出。初步診斷應(yīng)為？A.腰肌勞損B.腰椎管狹窄C.腰椎間盤突出癥D.椎管內(nèi)腫瘤E.梨狀肌綜合征2.患者男，45歲，反復(fù)右膝疼痛伴晨僵5年，加重伴關(guān)節(jié)腫脹3天。查體：右膝關(guān)節(jié)腔積液，浮髕試驗(yàn)陽性，VAS評(píng)分7分。血沉28mm/h。最可能的診斷是？A.風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎B.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎C.艱難性滑膜炎D.髕骨軟化癥E.骨性關(guān)節(jié)炎3.患者女，38歲，因"左肩疼痛伴活動(dòng)受限2年"入院。查體：肩關(guān)節(jié)外展、外旋受限，無壓痛。肩關(guān)節(jié)MRI示岡上肌腱鈣化。診斷應(yīng)考慮？A.肩峰撞擊綜合征B.肩袖損傷C.肩周炎D.肩關(guān)節(jié)結(jié)核E.頸源性肩痛4.患者男，58歲，主訴"右足跟疼痛2年，近1月加重"。查體：跟骨下方壓痛（+++），足底筋膜牽拉試驗(yàn)陽性。X光片提示跟骨骨刺。首選治療方法是？A.足底筋膜注射激素B.跟骨骨刺切除術(shù)C.足底按摩D.穿軟底鞋E.體外沖擊波治療5.患者女，52歲，長(zhǎng)期伏案工作，主訴頸肩痛伴頭暈1年。查體：頸椎活動(dòng)度差，C5-T1棘突壓痛，臂叢牽拉試驗(yàn)陽性。頸椎MRI示椎間盤突出。首選非手術(shù)治療方案是？A.頸椎牽引B.肌肉松弛劑C.頸椎小關(guān)節(jié)注射D.硬膜外類固醇注射E.手術(shù)減壓6.患者男，70歲，因"右髖部疼痛伴夜間痛加劇3月"就診。查體：腹股溝壓痛，4字試驗(yàn)陽性。骨掃描示右側(cè)股骨頭"冷區(qū)"。診斷考慮？A.髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎B.股骨頭壞死C.髖關(guān)節(jié)結(jié)核D.股骨頭滑膜炎E.髖關(guān)節(jié)腫瘤7.患者女，30歲，產(chǎn)后6月，主訴"右乳癌術(shù)后手臂腫脹疼痛"。查體：右上肢皮溫升高，周徑較對(duì)側(cè)大2cm，VAS評(píng)分5分。診斷應(yīng)考慮？A.術(shù)后感染B.腫瘤復(fù)發(fā)C.乳腺癌淋巴水腫D.血管栓塞E.神經(jīng)損傷8.患者男，65歲，糖尿病史10年，主訴"左足第1跖骨頭疼痛伴破潰2周"。查體：足底皮膚干燥、皸裂，局部紅腫，有膿性分泌物。血糖9.8mmol/L。診斷考慮？A.膿皰瘡B.糖尿病足感染C.足癬D.跖骨骨折E.壓瘡9.患者女，28歲，主訴"腰骶部疼痛伴左下肢麻木1年"。查體：腰骶部壓痛，直腿抬高試驗(yàn)左陰性，右陽性，S1神經(jīng)根牽拉試驗(yàn)陽性。MRI提示L5/S1椎間盤突出。可能影響馬尾神經(jīng)的是？A.L3/4椎間盤突出B.L4/5椎間盤突出C.L5/S1椎間盤突出D.S1/S2椎間盤突出E.以上均不可能10.患者男，40歲，長(zhǎng)期酗酒，主訴"右上肢麻木伴疼痛1月"。查體：肘關(guān)節(jié)后外側(cè)壓痛，屈腕抗阻試驗(yàn)陽性。肌電圖提示正中神經(jīng)傳導(dǎo)異常。診斷考慮？A.肘管綜合征B.腕管綜合征C.肩袖損傷D.神經(jīng)根型頸椎病E.胸廓出口綜合征二、多選題（每題3分，共10題）1.以下哪些是腰椎間盤突出癥神經(jīng)根型疼痛的特點(diǎn)？A.疼痛沿神經(jīng)根走行放射B.休息后疼痛緩解C.咳嗽、打噴嚏時(shí)疼痛加劇D.脊柱活動(dòng)時(shí)疼痛加劇E.保守治療無效需立即手術(shù)2.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)受累的典型表現(xiàn)包括？A.對(duì)稱性多關(guān)節(jié)受累B.手小關(guān)節(jié)最先受累C.關(guān)節(jié)晨僵＞1小時(shí)D.關(guān)節(jié)畸形E.關(guān)節(jié)發(fā)熱紅腫3.肩袖損傷的影像學(xué)檢查方法包括？A.肩關(guān)節(jié)X光片B.肩關(guān)節(jié)MRIC.肌電圖D.骨掃描E.關(guān)節(jié)造影4.糖尿病足的預(yù)防措施包括？A.控制血糖B.定期足部檢查C.穿合適的鞋襪D.避免吸煙E.早期足部傷口處理5.腰椎管狹窄癥的臨床表現(xiàn)包括？A.間歇性跛行B.下肢麻木C.脊柱僵硬D.直腿抬高試驗(yàn)陽性E.保守治療有效6.股骨頭壞死的危險(xiǎn)因素包括？A.長(zhǎng)期酗酒B.激素使用C.慢性腎病D.負(fù)重不當(dāng)E.高血脂7.乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的護(hù)理措施包括？A.避免患肢過度負(fù)重B.穿彈力襪C.定期測(cè)量周徑D.按摩患肢E.預(yù)防性放療8.頸椎病脊髓型的診斷依據(jù)包括？A.頸部疼痛伴上肢無力B.行走不穩(wěn)C.霍夫曼征陽性D.肌張力增高E.保守治療無效9.膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療方法包括？A.服用非甾體抗炎藥B.關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉C.關(guān)節(jié)置換術(shù)D.功能鍛煉E.截骨術(shù)10.椎管內(nèi)腫瘤的典型體征包括？A.進(jìn)行性加重的神經(jīng)根痛B.脊柱畸形C.馬尾神經(jīng)綜合征D.感覺平面下降E.夜間痛明顯三、簡(jiǎn)答題（每題5分，共5題）1.簡(jiǎn)述腰椎間盤突出癥保守治療的適應(yīng)癥和禁忌癥。2.如何鑒別肩袖損傷與肩峰撞擊綜合征？3.簡(jiǎn)述糖尿病足的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及治療原則。4.頸椎病根性疼痛與神經(jīng)根型頸椎病的鑒別要點(diǎn)是什么？5.股骨頭壞死的不同分期有哪些臨床表現(xiàn)及治療選擇？四、案例分析題（每題10分，共3題）1.患者女，45歲，教師，主訴"右膝關(guān)節(jié)疼痛伴晨僵3年，加重伴腫脹1周"。查體：膝關(guān)節(jié)腫脹，浮髕試驗(yàn)陽性（+），膝關(guān)節(jié)間隙壓痛（+++），VAS評(píng)分6分。血常規(guī)：白細(xì)胞15.6×10^9/L，ESR35mm/h。X光片示關(guān)節(jié)間隙狹窄，骨贅形成。問題：（1）請(qǐng)列出可能的診斷及鑒別診斷；（2）若確診為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，應(yīng)制定哪些治療計(jì)劃？2.患者男，58歲，主訴"左腰痛伴右下肢放射痛2年，近1月加重"。查體：L4-S1棘突壓痛，直腿抬高試驗(yàn)右30°，左60°，右腿肌力III級(jí)，感覺減退。MRI提示L4/5椎間盤突出，神經(jīng)根受壓。問題：（1）請(qǐng)分析該患者神經(jīng)受壓的可能原因；（2）若行保守治療，應(yīng)建議哪些措施？若保守?zé)o效，手術(shù)指征是什么？3.患者女，62歲，因"右髖部疼痛伴活動(dòng)受限1年，近3月加重"入院。查體：右腹股溝壓痛，4字試驗(yàn)陽性，右下肢外旋受限。骨掃描示右側(cè)股骨頭"冷區(qū)"。問題：（1）請(qǐng)列出可能的診斷及鑒別診斷；（2）若確診為股骨頭壞死，根據(jù)Ficat分期法，該患者屬于哪一期？應(yīng)如何治療？答案與解析一、單選題答案1.C2.B3.B4.A5.A6.B7.C8.B9.C10.A二、多選題答案1.ABCD2.ABCDE3.ABC4.ABCDE5.ABE6.ABCD7.ABCE8.ABCDE9.ABCDE10.ACDE三、簡(jiǎn)答題答案1.保守治療適應(yīng)癥：初次發(fā)作，癥狀較輕；影像學(xué)檢查明確診斷；無馬尾神經(jīng)受壓表現(xiàn)；年齡較輕，無嚴(yán)重合并癥。禁忌癥：馬尾神經(jīng)綜合征；保守治療無效且持續(xù)加重；巨大椎間盤突出；合并脊柱結(jié)核或腫瘤；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。2.鑒別要點(diǎn)：-肩袖損傷：疼痛位于外側(cè)，壓痛點(diǎn)在肱二頭肌長(zhǎng)頭腱溝或三角肌下滑囊；肩外展外旋無力；MRI可見肌腱撕裂。-肩峰撞擊綜合征：疼痛位于前方，壓痛點(diǎn)在喙突或肩峰下；外展時(shí)疼痛加??；MRI可見肩峰下撞擊征象。3.分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（Wagner分級(jí)）：0級(jí)：無癥狀；1級(jí)：足部皮膚干燥、皸裂；2級(jí)：淺表神經(jīng)病變（感覺異常）；3級(jí)：深部感染（骨髓炎）；4級(jí)：組織缺損伴嚴(yán)重感染；5級(jí)：趾/足部分離。治療原則：控制血糖、抗感染、傷口清創(chuàng)、血管重建、足部保護(hù)。4.鑒別要點(diǎn)：-根性疼痛：常為單側(cè)，沿神經(jīng)根放射，夜間痛明顯，伴感覺異?；蚣×ο陆?；體格檢查可見神經(jīng)根刺激征（如直腿抬高試驗(yàn)）。-神經(jīng)根型頸椎?。禾弁磁c頸椎活動(dòng)相關(guān)，伴上肢麻木無力，肌電圖示神經(jīng)根傳導(dǎo)異常。5.分期臨床表現(xiàn)及治療：-I期：X線正常，MRI可見骨壞死灶，無臨床癥狀；治療：戒酒、避免負(fù)重。-II期：X線可見囊性變，疼痛隱匿；治療：藥物治療、避免負(fù)重。-III期：X線可見硬化帶，疼痛加重；治療：關(guān)節(jié)置換。-IV期：X線可見死骨，伴關(guān)節(jié)塌陷；治療：人工關(guān)節(jié)置換。四、案例分析題答案1.（1）診斷及鑒別診斷：-診斷：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（根據(jù)晨僵、對(duì)稱性關(guān)節(jié)受累、血沉升高）；骨性關(guān)節(jié)炎（根據(jù)關(guān)節(jié)間隙狹窄、骨贅形成）。-鑒別：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎晨僵時(shí)間長(zhǎng)，關(guān)節(jié)畸形常見；骨性關(guān)節(jié)炎疼痛與活動(dòng)相關(guān)，晨僵短。（2）治療計(jì)劃：-休息與康復(fù)：關(guān)節(jié)保護(hù)訓(xùn)練；-藥物治療：DMARDs（甲氨蝶呤）、NSAIDs、玻璃酸鈉注射；-物理治療：熱療、超聲波；-手術(shù)：關(guān)節(jié)置換（若保守?zé)o效）。2.（1）神經(jīng)受壓原因：椎間盤突出壓迫神經(jīng)根，導(dǎo)致神經(jīng)水腫或缺血。（2）治療計(jì)劃：-保守治療：臥床休息、藥物（NSAIDs）、牽引；-手術(shù)指征：神經(jīng)功能進(jìn)行性惡化、馬尾神經(jīng)受壓。3.（1）診斷及鑒