顱內(nèi)血腫清除術(shù)后護(hù)理查房記錄一、疾病介紹顱內(nèi)血腫是指顱內(nèi)血液聚集形成的腫塊，多由顱腦損傷、高血壓腦出血等引起。血腫會占據(jù)顱內(nèi)空間，壓迫腦組織，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，若不及時處理，可能引發(fā)腦疝，危及患者生命。顱內(nèi)血腫清除術(shù)是通過手術(shù)清除血腫，減輕腦組織壓迫，降低顱內(nèi)壓，改善患者預(yù)后的重要治療手段。術(shù)后護(hù)理對于患者的康復(fù)至關(guān)重要，需密切關(guān)注患者病情變化，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。二、病史簡介患者張某，男性，56歲，因“突發(fā)頭痛、嘔吐伴左側(cè)肢體無力3小時”于2025年7月15日入院?；颊呷朐呵?小時在情緒激動后突然出現(xiàn)劇烈頭痛，呈炸裂樣，隨后出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，同時伴有左側(cè)肢體無力，無法站立行走。家屬緊急將其送至我院急診科。入院時查體：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓180/105mmHg。神志嗜睡，呼喚可睜眼，能簡單應(yīng)答，言語欠清晰。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對光反射靈敏。左側(cè)肢體肌力2級，右側(cè)肢體肌力5級，左側(cè)巴氏征陽性。急診行頭顱CT檢查示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，血腫量約35ml，周圍腦組織水腫明顯，中線結(jié)構(gòu)向左偏移約0.5cm。完善相關(guān)檢查后，排除手術(shù)禁忌證，于當(dāng)日18時在全麻下行顱內(nèi)血腫清除術(shù)，手術(shù)過程順利，術(shù)中出血約200ml，未輸血。術(shù)后患者安返神經(jīng)外科ICU病房，給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、脫水降顱壓、止血、預(yù)防感染等治療。三、護(hù)理評估（一）生命體征術(shù)后第1天8時測量：體溫37.2℃，脈搏78次/分，呼吸19次/分，血壓145/90mmHg。血氧飽和度98%（鼻導(dǎo)管吸氧，流量2L/min）。（二）意識狀態(tài)患者神志呈嗜睡狀態(tài)，呼喚能睜眼，可正確回答簡單問題，但反應(yīng)較遲鈍，GCS評分12分（E3V4M5）。（三）神經(jīng)系統(tǒng)體征雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射靈敏。左側(cè)肢體肌力較術(shù)前略有改善，為3級，右側(cè)肢體肌力5級，左側(cè)巴氏征仍為陽性。（四）傷口情況手術(shù)切口位于右側(cè)顳部，長約8cm，敷料清潔干燥，無滲血、滲液。切口周圍皮膚無紅腫、硬結(jié)。（五）管道情況頭部引流管：一根，引流通暢，引流液為淡紅色血性液體，術(shù)后24小時引流量約80ml。留置導(dǎo)尿管：在位通暢，尿液呈淡黃色，澄清，24小時尿量約1800ml。靜脈輸液管：通暢，目前輸注甘露醇、維生素C等藥物，穿刺部位無紅腫、滲液。（六）實驗室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)7.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，血紅蛋白130g/L，血小板220×10?/L。血生化：鉀3.8mmol/L，鈉138mmol/L，氯100mmol/L，血糖6.5mmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L。（七）心理狀態(tài)患者因病情較重，擔(dān)心預(yù)后，表現(xiàn)出焦慮情緒，對治療和護(hù)理有一定的配合度，但有時會出現(xiàn)煩躁。四、護(hù)理問題潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)再出血、腦水腫、顱內(nèi)感染、肺部感染、壓瘡等。清理呼吸道無效：與患者意識不清、咳嗽反射減弱有關(guān)。肢體活動障礙：與腦組織損傷導(dǎo)致左側(cè)肢體肌力下降有關(guān)。焦慮：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。知識缺乏：患者及家屬對術(shù)后康復(fù)知識、注意事項不了解。五、護(hù)理措施（一）病情觀察嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，每小時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，密切觀察血氧飽和度變化，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。觀察意識狀態(tài)，通過呼喚、疼痛刺激等方式評估患者神志變化，準(zhǔn)確記錄GCS評分，若評分下降，及時通知醫(yī)生處理。觀察瞳孔變化，每2小時觀察一次瞳孔大小、形狀及對光反射，若出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔不等大、對光反射遲鈍或消失，提示可能發(fā)生腦疝，立即報告醫(yī)生并做好搶救準(zhǔn)備。觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，保持引流管通暢，妥善固定，避免受壓、扭曲、折疊。若引流液顏色突然加深、量明顯增多，或出現(xiàn)鮮紅色血性液體，及時報告醫(yī)生。（二）并發(fā)癥預(yù)防預(yù)防顱內(nèi)再出血：保持患者安靜，避免情緒激動和劇烈活動，床頭抬高15°-30°，以利于顱內(nèi)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓。嚴(yán)格控制血壓，遵醫(yī)囑使用降壓藥物，將血壓維持在適當(dāng)水平（收縮壓140-160mmHg，舒張壓80-90mmHg）。預(yù)防腦水腫：遵醫(yī)囑按時使用甘露醇等脫水藥物，注意觀察藥物療效及不良反應(yīng)，如腎功能損害、電解質(zhì)紊亂等。記錄24小時出入量，維持水、電解質(zhì)平衡。預(yù)防顱內(nèi)感染：保持手術(shù)切口敷料清潔干燥，定期更換敷料，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。觀察切口有無紅腫、滲液，若出現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生并取分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)。遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。預(yù)防肺部感染：定時協(xié)助患者翻身、拍背，每2小時一次，促進(jìn)痰液排出。對于痰液黏稠者，遵醫(yī)囑給予霧化吸入，稀釋痰液。必要時使用吸痰器吸痰，保持呼吸道通暢。預(yù)防壓瘡：每2小時協(xié)助患者翻身一次，避免局部皮膚長期受壓。保持床鋪清潔、干燥、平整，及時更換潮濕的床單、被褥。使用氣墊床，減輕局部壓力。定期檢查皮膚情況，尤其是骨隆突處，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。（三）呼吸道護(hù)理保持呼吸道通暢，及時清除口腔和鼻腔分泌物。對于昏迷患者，將頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸入呼吸道引起窒息。給予氧氣吸入，根據(jù)血氧飽和度調(diào)整氧流量，維持血氧飽和度在95%以上。觀察呼吸頻率、節(jié)律和深度，若出現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難等情況，及時報告醫(yī)生。（四）肢體護(hù)理協(xié)助患者進(jìn)行左側(cè)肢體被動活動，包括關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)等，每2小時一次，每次15-20分鐘，防止關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮。保持左側(cè)肢體功能位，墊軟枕，防止足下垂、內(nèi)翻等畸形。鼓勵患者在病情允許的情況下進(jìn)行主動活動，如右側(cè)肢體自主活動，逐漸增加活動量和活動范圍。（五）心理護(hù)理多與患者溝通交流，耐心傾聽其訴說，了解其心理需求，給予心理支持和安慰。向患者解釋病情及治療方案，告知術(shù)后康復(fù)的可能性，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵家屬陪伴患者，給予患者親情支持，減輕其孤獨感和焦慮情緒。（六）健康教育向患者及家屬講解術(shù)后康復(fù)知識，包括肢體功能鍛煉、語言訓(xùn)練等的方法和重要性，指導(dǎo)他們正確進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。告知患者及家屬術(shù)后注意事項，如飲食、休息、用藥等。飲食宜清淡、易消化，富含蛋白質(zhì)、維生素和纖維素，避免辛辣、刺激性食物。保證充足的睡眠，避免勞累。遵醫(yī)囑按時服藥，不得擅自增減藥量或停藥。指導(dǎo)患者及家屬觀察病情變化，如出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識障礙、肢體無力加重等情況，及時就醫(yī)。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血行顱內(nèi)血腫清除術(shù)，術(shù)后第1天病情相對穩(wěn)定，生命體征基本正常，神志嗜睡，左側(cè)肢體肌力3級，引流液及各項檢查指標(biāo)基本正常。目前存在潛在并發(fā)癥、清理呼吸道無效、肢體活動障礙、焦慮、知識缺乏等護(hù)理問題，已采取相應(yīng)的護(hù)理措施，患者及家屬對護(hù)理工作基本滿意。（二）醫(yī)囑繼續(xù)給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及神志、瞳孔變化。遵醫(yī)囑繼續(xù)使用甘露醇、抗生素等藥物，維持水、電解質(zhì)平衡