慢性阻塞性肺疾病護(hù)理查房記錄一、疾病介紹慢性阻塞性肺疾病是一種具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎和（或）肺氣腫，可進(jìn)一步發(fā)展為肺心病和呼吸衰竭的常見慢性疾病。其主要特點(diǎn)是持續(xù)存在的氣流受限，且氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展，伴有氣道和肺對(duì)有害顆?；驓怏w所致慢性炎癥反應(yīng)的增加。常見癥狀包括慢性咳嗽、咳痰、氣短或呼吸困難、喘息和胸悶等，病情嚴(yán)重時(shí)會(huì)影響患者的生活質(zhì)量和勞動(dòng)能力，甚至危及生命。該疾病的發(fā)病與吸煙、空氣污染、職業(yè)粉塵、感染等多種因素密切相關(guān)，需要長期規(guī)范的治療和護(hù)理來控制病情進(jìn)展。二、病史簡介患者張某，男性，68歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰10余年，加重伴呼吸困難3天”入院?；颊?0余年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，起初為白色黏液痰，量較少，每年發(fā)作持續(xù)3個(gè)月以上，未予以重視。近5年來，咳嗽、咳痰癥狀逐漸加重，痰量增多，偶有黃色膿性痰，且出現(xiàn)活動(dòng)后氣短，休息后可緩解。3天前，患者因受涼后上述癥狀明顯加重，咳嗽頻繁，咳大量黃色膿性痰，不易咳出，伴有明顯呼吸困難，稍活動(dòng)即感氣促明顯，夜間不能平臥，為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入院?；颊哂?0年吸煙史，每日吸煙20支左右，已戒煙5年。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無藥物過敏史。入院時(shí)查體：體溫38.5℃，脈搏102次/分，呼吸26次/分，血壓130/80mmHg。神志清楚，精神差，口唇發(fā)紺，桶狀胸，雙肺叩診呈過清音，雙肺呼吸音粗，可聞及廣泛哮鳴音及濕啰音。心率102次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大，雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比85%；胸部CT示雙肺透亮度增加，肺紋理稀疏紊亂，雙肺散在斑片狀陰影；肺功能檢查示FEV?/FVC為52%，F(xiàn)EV?占預(yù)計(jì)值百分比為45%。三、護(hù)理評(píng)估（一）癥狀評(píng)估咳嗽：患者目前仍有頻繁咳嗽，每小時(shí)咳嗽次數(shù)約8-10次，影響休息和睡眠?？忍担嚎却罅奎S色膿性痰，每日痰量約50-60ml，痰液黏稠，不易咳出。呼吸困難：休息時(shí)稍緩解，輕微活動(dòng)如翻身、坐起即感明顯呼吸困難，呼吸頻率26次/分，口唇發(fā)紺。全身癥狀：患者有發(fā)熱，體溫波動(dòng)在38.0-38.5℃之間，伴有乏力、食欲減退。（二）心理社會(huì)評(píng)估患者因病情反復(fù)發(fā)作，此次癥狀加重，擔(dān)心疾病預(yù)后，存在焦慮、煩躁情緒。家屬對(duì)患者的病情較為關(guān)心，但缺乏相關(guān)的疾病護(hù)理知識(shí)?；颊呒彝ソ?jīng)濟(jì)狀況一般，能承擔(dān)本次治療費(fèi)用。（三）功能狀態(tài)評(píng)估患者目前生活不能完全自理，穿衣、洗漱等日常活動(dòng)需家屬協(xié)助，活動(dòng)耐力明顯下降。四、護(hù)理問題清理呼吸道無效：與痰液黏稠、咳嗽無力、氣道內(nèi)分泌物增多有關(guān)。氣體交換受損：與氣道炎癥、痙攣、分泌物增多導(dǎo)致氣道阻塞有關(guān)。體溫過高：與肺部感染有關(guān)?；顒?dòng)無耐力：與呼吸困難、缺氧有關(guān)。焦慮：與病情加重、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。知識(shí)缺乏：與患者及家屬對(duì)疾病的治療、護(hù)理及預(yù)防知識(shí)了解不足有關(guān)。五、護(hù)理措施（一）保持呼吸道通暢協(xié)助患者取半坐臥位或端坐位，以減輕呼吸困難，利于痰液排出。指導(dǎo)患者有效咳嗽：協(xié)助患者翻身，拍背，自下而上、由外向內(nèi)輕輕拍打背部，促進(jìn)痰液松動(dòng)。指導(dǎo)患者先進(jìn)行深呼吸，然后在呼氣時(shí)用力咳嗽，將痰液咳出。遵醫(yī)囑給予霧化吸入治療：生理鹽水20ml加布地奈德混懸液2ml、沙丁胺醇溶液1ml，每日2次，以稀釋痰液，減輕氣道炎癥和痙攣。必要時(shí)給予吸痰：當(dāng)患者痰液黏稠不易咳出，出現(xiàn)呼吸困難加重時(shí)，及時(shí)給予經(jīng)鼻或經(jīng)口吸痰，保持呼吸道通暢。（二）改善氣體交換給予持續(xù)低流量吸氧，氧流量1-2L/min，維持血氧飽和度在90%-92%之間，避免高濃度吸氧導(dǎo)致二氧化碳潴留。密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及口唇發(fā)紺情況，監(jiān)測血氧飽和度變化，每小時(shí)記錄1次。遵醫(yī)囑給予支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素、抗生素等藥物治療，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。如使用沙丁胺醇后，觀察患者呼吸困難是否緩解，有無心悸、手抖等不良反應(yīng)。（三）控制體溫密切監(jiān)測體溫變化，每4小時(shí)測量體溫1次，體溫超過38.5℃時(shí)，遵醫(yī)囑給予物理降溫或藥物降溫。物理降溫可采用溫水擦浴、冰袋冷敷等方法，擦浴時(shí)注意避免擦拭心前區(qū)、腹部、足底等部位。鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以補(bǔ)充水分，促進(jìn)排汗散熱，同時(shí)利于稀釋痰液。保持室內(nèi)空氣流通，室溫維持在22-24℃，濕度50%-60%。（四）提高活動(dòng)耐力根據(jù)患者病情制定合理的活動(dòng)計(jì)劃，在患者呼吸困難緩解后，指導(dǎo)其進(jìn)行適當(dāng)?shù)拇采匣顒?dòng)，如四肢伸縮運(yùn)動(dòng)、翻身等，逐漸增加活動(dòng)量和活動(dòng)時(shí)間?；顒?dòng)過程中密切觀察患者的反應(yīng)，如出現(xiàn)呼吸困難、心率加快等不適癥狀，立即停止活動(dòng)，讓患者休息。協(xié)助患者完成日常生活護(hù)理，減少患者的體力消耗。（五）緩解焦慮情緒主動(dòng)與患者溝通交流，傾聽其內(nèi)心感受，給予心理安慰和支持，向患者解釋病情及治療方案，減輕其對(duì)疾病的恐懼和擔(dān)憂。鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予患者情感支持，營造溫馨的就醫(yī)環(huán)境。指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如緩慢深呼吸、聽輕音樂等，緩解焦慮情緒。（六）健康教育疾病知識(shí)指導(dǎo)：向患者及家屬講解慢性阻塞性肺疾病的病因、癥狀、治療方法及預(yù)后，使其了解疾病的相關(guān)知識(shí)，提高對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)。用藥指導(dǎo)：告知患者所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時(shí)按量服藥，不可自行增減藥量或停藥。生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者戒煙，避免接觸煙霧、粉塵、刺激性氣體等有害因素；注意保暖，預(yù)防感冒；合理飲食，進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如瘦肉、魚類、新鮮蔬菜和水果等，避免辛辣刺激性食物。呼吸功能鍛煉指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸和縮唇呼吸訓(xùn)練。腹式呼吸：患者取立位、坐位或平臥位，雙手分別放在腹部和胸前，吸氣時(shí)用鼻吸入，盡量挺腹，呼氣時(shí)用口呼出，同時(shí)收縮腹部，緩慢呼氣，每次10-15分鐘，每日2-3次?？s唇呼吸：用鼻吸氣，用口呼氣，呼氣時(shí)口唇縮成吹口哨狀，緩慢呼氣，吸呼比為1:2或1:3，每次5-10分鐘，每日3-4次。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因慢性阻塞性肺疾病急性加重期入院，入院時(shí)存在咳嗽、咳痰、呼吸困難、發(fā)熱等癥狀。經(jīng)過幾天的治療和護(hù)理，患者體溫逐漸恢復(fù)正常，咳嗽、咳痰癥狀有所減輕，痰液較前易咳出，呼吸困難癥狀得到緩解，血氧飽和度維持在正常范圍，焦慮情緒有所改善，活動(dòng)耐力略有提高。但患者仍需繼續(xù)治療和護(hù)理，以鞏固治療效果，防止病情再次加重。（二）醫(yī)囑繼續(xù)給予吸氧治療，氧流量1-2L/min，根據(jù)血氧飽和度調(diào)整氧流量。遵醫(yī)囑繼續(xù)使用支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素、抗生素等藥物治療，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。繼續(xù)進(jìn)行呼吸道護(hù)理，協(xié)助患者有效咳嗽、咳痰，必要時(shí)給予霧化吸入