腦性癱瘓肢體矯形護理查房記錄一、疾病介紹腦性癱瘓（簡稱腦癱）是指嬰兒出生前到出生后一個月內(nèi)，由于各種原因?qū)е碌姆沁M行性腦損傷綜合征。其主要表現(xiàn)為中樞性運動障礙和姿勢異常，可伴有智力低下、癲癇、感知覺障礙、語言障礙及精神行為異常等，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。肢體矯形是腦癱患者綜合治療的重要組成部分，通過手術(shù)、康復訓練等方式改善肢體功能，提高患者的自理能力和活動能力。二、病史簡介患者張某，男，5歲。患兒系G1P1，足月剖宮產(chǎn)，出生體重3.2kg，出生時因臍帶繞頸導致窒息，Apgar評分1分鐘5分，5分鐘7分，生后轉(zhuǎn)入新生兒科治療10天。患兒1歲時家長發(fā)現(xiàn)其運動發(fā)育較同齡兒遲緩，不能獨坐，扶站時雙下肢交叉，足尖著地。2歲時仍不能獨立行走，雙上肢活動不靈活，雙手抓握能力差。曾于3歲時在我院診斷為“腦性癱瘓（痙攣型）”，并行“跟腱延長術(shù)”，術(shù)后進行康復訓練，但效果欠佳。此次因“雙下肢畸形加重，行走困難”入院，擬行進一步肢體矯形治療?；純杭韧鶡o癲癇發(fā)作史，無過敏史。三、護理評估（一）一般情況體溫36.5℃，脈搏90次/分，呼吸20次/分，血壓90/60mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)尚可，營養(yǎng)中等，體重18kg。（二）肢體功能評估雙下肢：雙膝關(guān)節(jié)屈曲畸形，左側(cè)膝關(guān)節(jié)被動活動度為0°-90°，右側(cè)為0°-85°；雙踝關(guān)節(jié)跖屈畸形，左側(cè)踝關(guān)節(jié)被動活動度為0°-30°，右側(cè)為0°-25°。雙下肢肌張力增高，Ashworth評分左側(cè)下肢為3級，右側(cè)下肢為3級。雙上肢：雙上肢肌張力輕度增高，Ashworth評分1級。雙手抓握能力差，不能完成精細動作，如用筷子夾東西、系鞋帶等。平衡與步態(tài)：不能獨立站立，需他人攙扶，行走時呈剪刀步態(tài)，步幅小，行走不穩(wěn)。（三）皮膚情況全身皮膚完整，無壓瘡、皮疹等。左側(cè)跟腱術(shù)后瘢痕愈合良好，無紅腫、滲液。（四）心理社會情況患兒性格內(nèi)向，因自身肢體功能障礙，與同齡兒童交流較少，存在一定的自卑心理。家長對疾病的認知程度一般，渴望通過治療改善患兒的肢體功能，對康復治療抱有較高的期望。四、護理問題肢體活動障礙：與肢體畸形、肌張力增高有關(guān)。有皮膚完整性受損的風險：與長期臥床、肢體活動受限有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)的風險：可能因活動減少、吞咽功能不佳等導致營養(yǎng)攝入不足。心理問題（自卑、焦慮）：與疾病導致的肢體功能障礙、社交受限有關(guān)。知識缺乏：家長對疾病的康復護理知識了解不足。五、護理措施肢體功能康復護理協(xié)助患兒進行肢體被動活動，每個關(guān)節(jié)每天活動3-4次，每次10-15分鐘，以防止關(guān)節(jié)攣縮加重?；顒訒r動作輕柔，避免暴力牽拉。指導患兒進行主動運動訓練，如坐位平衡訓練、站立訓練等，逐漸提高其肢體的控制能力和平衡能力。根據(jù)患兒的耐受程度，逐漸增加訓練時間和強度。遵醫(yī)囑佩戴矯形器，如踝足矯形器，以維持肢體的正確姿勢，促進肢體功能恢復。注意觀察矯形器佩戴部位的皮膚情況，如有壓紅、破損等及時處理。皮膚護理定期為患兒翻身，每2小時翻身一次，避免長時間壓迫同一部位。翻身時動作輕柔，防止拖、拉、推等動作損傷皮膚。保持床單位整潔、干燥、平整，及時更換污染的床單被褥。每日用溫水為患兒擦洗皮膚，尤其是骨隆突處，如骶尾部、髖部、足跟等，保持皮膚清潔。營養(yǎng)護理評估患兒的營養(yǎng)狀況，根據(jù)其年齡、體重、活動量等制定合理的飲食計劃，保證營養(yǎng)均衡。給予高蛋白、高維生素、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜和水果等。對于吞咽功能不佳的患兒，給予軟食或半流質(zhì)飲食，避免進食過快，防止嗆咳、誤吸。必要時給予鼻飼喂養(yǎng)，保證營養(yǎng)攝入。定期監(jiān)測患兒的體重、血紅蛋白等指標，評估營養(yǎng)狀況，及時調(diào)整飲食計劃。心理護理多與患兒溝通交流，給予關(guān)心、愛護和鼓勵，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。通過講故事、做游戲等方式轉(zhuǎn)移患兒的注意力，緩解其自卑、焦慮情緒。鼓勵患兒與同齡兒童交往，創(chuàng)造良好的社交環(huán)境，提高其社交能力。與家長進行溝通，了解其心理狀態(tài)，給予心理支持和安慰。指導家長正確對待患兒的疾病，積極配合治療和護理。健康宣教向家長講解腦癱的相關(guān)知識，包括病因、臨床表現(xiàn)、治療方法和康復護理要點等，提高家長對疾病的認知程度。指導家長掌握正確的肢體被動活動、主動運動訓練方法和皮膚護理技巧，以便在家庭中繼續(xù)進行康復護理。告知家長矯形器的佩戴方法、注意事項及維護方法，確保矯形器的正確使用。提醒家長定期帶患兒到醫(yī)院復查，及時調(diào)整治療和護理方案。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)本次查房對患兒張某的病情進行了全面評估，明確了其存在的護理問題，并制定了相應(yīng)的護理措施。通過肢體功能康復護理、皮膚護理、營養(yǎng)護理、心理護理和健康宣教等措施，旨在改善患兒的肢體功能，提高其生活質(zhì)量，促進其身心健康發(fā)展。在護理過程中，需密切觀察患兒的病情變化，及時調(diào)整護理措施，確保護理效果。（二）醫(yī)囑繼續(xù)進行肢體功能康復訓練，包括被動活動、主動運動訓練等，每日堅持，逐漸增加訓練強度。遵醫(yī)囑佩戴踝足矯形器，每次佩戴時間根據(jù)患兒耐受程度逐漸增加，初始每次1-2小時，每日3-4次，逐漸延長至夜間佩戴。注意飲食營養(yǎng)，保證蛋白質(zhì)、維生素等營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，必要時給予營養(yǎng)補充劑。保持皮膚清潔