皮肌炎吞咽困難護(hù)理查房記錄一、疾病介紹皮肌炎是一種主要累及皮膚和肌肉的自身免疫性疾病，病因目前尚未完全明確，可能與遺傳、感染、免疫異常等因素有關(guān)。其主要臨床表現(xiàn)為皮膚損害和肌肉炎癥，皮膚損害可表現(xiàn)為眼瞼紫紅色斑、Gottron丘疹等，肌肉炎癥則導(dǎo)致對(duì)稱性四肢近端肌無(wú)力，嚴(yán)重時(shí)可累及吞咽肌、呼吸肌等，引起吞咽困難、呼吸困難等癥狀。吞咽困難是皮肌炎患者常見的并發(fā)癥之一，由于吞咽肌受累，導(dǎo)致患者進(jìn)食時(shí)出現(xiàn)吞咽費(fèi)力、進(jìn)食時(shí)間延長(zhǎng)、食物誤吸等情況，嚴(yán)重影響患者的營(yíng)養(yǎng)攝入和生活質(zhì)量，甚至可能引發(fā)吸入性肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。二、病史簡(jiǎn)介患者張某，女性，45歲，因“皮肌炎病史5年，吞咽困難加重1周”入院。患者5年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙上眼瞼紫紅色斑，伴雙上肢近端肌肉無(wú)力，活動(dòng)后加重，休息后可緩解，就診于我院，經(jīng)檢查確診為皮肌炎。給予糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療后，病情穩(wěn)定，皮膚及肌肉癥狀均有所緩解。1周前，患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)吞咽困難加重，進(jìn)食固體食物時(shí)明顯，表現(xiàn)為吞咽費(fèi)力，食物在口腔內(nèi)滯留，需多次吞咽才能將食物送入胃內(nèi)，偶有嗆咳。為求進(jìn)一步診治，再次入院。入院查體：體溫36.5℃，脈搏80次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mmHg。雙上眼瞼可見紫紅色斑，雙上肢近端肌肉壓痛（+），肌力4級(jí)，雙下肢近端肌力4+級(jí)。輔助檢查：肌酸激酶（CK）250U/L，乳酸脫氫酶（LDH）220U/L，血沉（ESR）30mm/h，C反應(yīng)蛋白（CRP）15mg/L。喉鏡檢查示：吞咽時(shí)會(huì)厭活動(dòng)減弱，梨狀窩可見食物殘留。三、護(hù)理評(píng)估（一）吞咽功能評(píng)估采用洼田飲水試驗(yàn)對(duì)患者進(jìn)行吞咽功能評(píng)估，患者取坐位，飲用30ml溫水，觀察其吞咽情況?；颊唢嬎^(guò)程中出現(xiàn)嗆咳，且分次飲用才能完成，評(píng)定為4級(jí)，提示存在中度吞咽困難。（二）營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估患者近1周因吞咽困難，進(jìn)食量明顯減少，每日進(jìn)食主食約100g，肉類約50g，蔬菜約100g。身高160cm，體重50kg，體重指數(shù)（BMI）19.5kg/m2，處于正常范圍低限。血清白蛋白35g/L，略低于正常參考值（35-50g/L），提示存在輕度營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。（三）心理狀態(tài)評(píng)估患者因吞咽困難加重，擔(dān)心病情惡化及進(jìn)食時(shí)嗆咳，出現(xiàn)焦慮情緒，表現(xiàn)為情緒低落、睡眠質(zhì)量下降，對(duì)治療和護(hù)理的配合度有所降低。（四）呼吸功能評(píng)估患者目前呼吸平穩(wěn)，呼吸頻率18次/分，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，血氧飽和度98%（未吸氧狀態(tài)），暫未出現(xiàn)呼吸功能受累表現(xiàn)。四、護(hù)理問(wèn)題吞咽功能障礙：與皮肌炎累及吞咽肌，導(dǎo)致吞咽肌肌力減弱有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與吞咽困難導(dǎo)致進(jìn)食量減少有關(guān)。有吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)：與吞咽困難、食物誤吸有關(guān)。焦慮：與吞咽困難加重、擔(dān)心病情預(yù)后有關(guān)。知識(shí)缺乏：缺乏皮肌炎吞咽困難的護(hù)理及康復(fù)知識(shí)。五、護(hù)理措施（一）吞咽功能訓(xùn)練口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行鼓腮、伸舌、縮舌、舌頭左右運(yùn)動(dòng)等訓(xùn)練，每日3次，每次10-15分鐘，以增強(qiáng)口腔肌肉的力量和協(xié)調(diào)性。吞咽反射訓(xùn)練：用冰棉簽刺激患者的咽喉部，誘發(fā)吞咽反射，每日3次，每次5-10分鐘，以提高吞咽反射的敏感性?？胀萄视?xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行空咽動(dòng)作，每日3次，每次10-15次，以增強(qiáng)吞咽肌的力量。（二）飲食護(hù)理飲食選擇：根據(jù)患者的吞咽功能評(píng)估結(jié)果，給予軟食或半流質(zhì)飲食，如軟米飯、肉末粥、蛋羹、果泥等，避免給予過(guò)硬、過(guò)干、過(guò)黏的食物，如油炸食品、年糕、粽子等，以防食物滯留或誤吸。進(jìn)食體位：協(xié)助患者取坐位或半坐位，頭部稍前傾，這樣可以減少食物反流和誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。進(jìn)食速度和量：指導(dǎo)患者緩慢進(jìn)食，每次進(jìn)食量不宜過(guò)多，約1-2湯匙，待食物完全咽下后再進(jìn)食下一口，避免狼吞虎咽。進(jìn)食后護(hù)理：進(jìn)食后協(xié)助患者保持坐位或半坐位30-60分鐘，避免立即平臥，以防食物反流。同時(shí)，指導(dǎo)患者漱口，清潔口腔，避免食物殘留。（三）預(yù)防吸入性肺炎密切觀察患者進(jìn)食情況，如出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難等癥狀，應(yīng)立即停止進(jìn)食，并協(xié)助患者拍背，促進(jìn)食物咳出，必要時(shí)給予吸痰處理。定期協(xié)助患者翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出，保持呼吸道通暢。保持口腔清潔，每日早晚刷牙，飯后漱口，預(yù)防口腔感染。（四）心理護(hù)理與患者進(jìn)行溝通交流，傾聽其內(nèi)心的感受和擔(dān)憂，給予心理支持和安慰，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。向患者介紹皮肌炎及吞咽困難的相關(guān)知識(shí)、治療方法和護(hù)理措施，讓患者了解病情，減輕其焦慮情緒。鼓勵(lì)患者家屬多陪伴、關(guān)心患者，給予患者家庭支持，提高患者的治療和護(hù)理配合度。（五）健康教育向患者及家屬講解皮肌炎的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法和注意事項(xiàng)，讓其了解疾病的相關(guān)知識(shí)。指導(dǎo)患者及家屬掌握吞咽功能訓(xùn)練的方法和技巧，如口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、吞咽反射訓(xùn)練等，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持訓(xùn)練，以促進(jìn)吞咽功能的恢復(fù)。告知患者及家屬飲食護(hù)理的重要性，指導(dǎo)其正確選擇食物、掌握進(jìn)食體位和進(jìn)食速度，避免發(fā)生食物誤吸等并發(fā)癥。提醒患者定期復(fù)查，如肌酸激酶、血沉、C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)，以及時(shí)了解病情變化，調(diào)整治療方案。六、總結(jié)與醫(yī)囑（一）總結(jié)患者張某因皮肌炎導(dǎo)致吞咽困難入院，經(jīng)過(guò)一系列的護(hù)理評(píng)估，發(fā)現(xiàn)其存在吞咽功能障礙、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)風(fēng)險(xiǎn)、吸入性肺炎風(fēng)險(xiǎn)、焦慮及知識(shí)缺乏等護(hù)理問(wèn)題。通過(guò)實(shí)施吞咽功能訓(xùn)練、飲食護(hù)理、預(yù)防吸入性肺炎、心理護(hù)理和健康教育等護(hù)理措施，患者的吞咽困難癥狀有所改善，焦慮情緒得到緩解，營(yíng)養(yǎng)狀況基本穩(wěn)定，未發(fā)生吸入性肺炎等并發(fā)癥。（二）醫(yī)囑繼續(xù)遵醫(yī)囑給予糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療，不得擅自增減藥量或停藥。堅(jiān)持進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，每日3次，每次10-15分鐘，逐漸增加訓(xùn)練強(qiáng)度和時(shí)間。嚴(yán)格按照飲食護(hù)理要求進(jìn)食，選擇軟食或半流質(zhì)飲食，避免食用過(guò)硬、過(guò)干、過(guò)黏的食物，注意進(jìn)食體位和進(jìn)食速度。保持口腔清潔，每日早