秦皇島市人民醫(yī)院呼吸科「門診病歷質(zhì)量」持續(xù)改進考核一、單選題（每題2分，共20題）1.門診病歷中，以下哪項不屬于呼吸科病歷的必填項？A.病史采集時間B.患者過敏史C.既往手術(shù)史D.患者職業(yè)信息2.呼吸科門診病歷中，哪項檢查結(jié)果應重點記錄？A.心電圖B.肺功能檢查C.腹部超聲D.頸部CT3.門診病歷中，患者主訴應簡明扼要，一般不超過多少字？A.50字B.100字C.200字D.300字4.呼吸科門診病歷中，哪項癥狀描述最符合標準化要求？A.“咳嗽好幾天了”B.“咳嗽，伴黃痰，每日5-6次，持續(xù)7天”C.“咳嗽，不知道怎么回事”D.“咳嗽，很嚴重”5.門診病歷中，哪項記錄最能體現(xiàn)醫(yī)患溝通質(zhì)量？A.檢查項目清單B.治療方案C.患者教育內(nèi)容D.處方藥名6.呼吸科門診病歷中，哪項信息與患者病情嚴重程度相關性最高？A.既往病史B.現(xiàn)病史C.體格檢查結(jié)果D.輔助檢查結(jié)果7.門診病歷中，以下哪項記錄不屬于醫(yī)囑內(nèi)容？A.檢查建議B.用藥說明C.患者出院指導D.處方藥品8.呼吸科門診病歷中，哪項內(nèi)容最能體現(xiàn)病歷的完整性？A.病史采集的詳細程度B.輔助檢查結(jié)果的數(shù)量C.醫(yī)生簽名D.患者聯(lián)系方式9.門診病歷中，哪項記錄最能體現(xiàn)病歷的規(guī)范性？A.字跡工整B.內(nèi)容詳盡C.檢查項目齊全D.患者簽名10.呼吸科門診病歷中，以下哪項記錄最符合病歷書寫規(guī)范？A.“患者咳嗽，查肺CT示炎癥”B.“患者咳嗽，肺CT未見明顯異?！盋.“咳嗽，CT沒查明白”D.“咳嗽，CT報告看不懂”二、多選題（每題3分，共10題）1.呼吸科門診病歷中，以下哪些屬于必填內(nèi)容？A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.體格檢查E.輔助檢查結(jié)果2.呼吸科門診病歷中，以下哪些信息與患者病情評估相關？A.咳嗽性質(zhì)B.痰液顏色C.發(fā)熱情況D.呼吸頻率E.血壓值3.門診病歷中，以下哪些記錄能體現(xiàn)醫(yī)患溝通質(zhì)量？A.患者教育內(nèi)容B.處方說明C.檢查結(jié)果解讀D.患者疑問解答E.治療方案討論4.呼吸科門診病歷中，以下哪些癥狀描述最符合標準化要求？A.“咳嗽，伴發(fā)熱3天”B.“呼吸困難，活動后加重”C.“胸痛，牽涉至左肩”D.“咳嗽，無痰”E.“氣短，夜間明顯”5.門診病歷中，以下哪些記錄最能體現(xiàn)病歷的完整性？A.病史采集的詳細程度B.輔助檢查結(jié)果的數(shù)量C.醫(yī)生簽名D.患者聯(lián)系方式E.治療方案記錄6.呼吸科門診病歷中，以下哪些內(nèi)容與患者病情嚴重程度相關性最高？A.既往病史B.現(xiàn)病史C.體格檢查結(jié)果D.輔助檢查結(jié)果E.患者職業(yè)信息7.門診病歷中，以下哪些記錄不屬于醫(yī)囑內(nèi)容？A.檢查建議B.用藥說明C.患者出院指導D.處方藥品E.患者過敏史8.呼吸科門診病歷中，以下哪些記錄最能體現(xiàn)病歷的規(guī)范性？A.字跡工整B.內(nèi)容詳盡C.檢查項目齊全D.醫(yī)生簽名E.患者聯(lián)系方式9.門診病歷中，以下哪些記錄最符合病歷書寫規(guī)范？A.“患者咳嗽，查肺CT示炎癥”B.“患者咳嗽，肺CT未見明顯異?！盋.“咳嗽，CT沒查明白”D.“咳嗽，CT報告看不懂”E.“咳嗽，肺功能檢查示阻塞性通氣障礙”10.呼吸科門診病歷中，以下哪些信息應重點記錄？A.病史采集時間B.患者過敏史C.既往手術(shù)史D.患者職業(yè)信息E.輔助檢查結(jié)果三、判斷題（每題2分，共10題）1.呼吸科門診病歷中，主訴應簡明扼要，一般不超過100字。（×）2.門診病歷中，患者過敏史屬于必填內(nèi)容。（√）3.呼吸科門診病歷中，體格檢查結(jié)果應詳細記錄。（√）4.門診病歷中，輔助檢查結(jié)果應立即寫入病歷。（√）5.呼吸科門診病歷中，患者職業(yè)信息不屬于必填內(nèi)容。（√）6.門診病歷中，醫(yī)生簽名是病歷完整性的體現(xiàn)。（√）7.呼吸科門診病歷中，病歷書寫應字跡工整。（√）8.門診病歷中，患者聯(lián)系方式不屬于必填內(nèi)容。（×）9.呼吸科門診病歷中，病歷書寫應避免使用醫(yī)學術(shù)語。（×）10.門診病歷中，病歷書寫應客觀、真實、準確。（√）四、簡答題（每題5分，共4題）1.簡述呼吸科門診病歷中，主訴的書寫要求。2.簡述呼吸科門診病歷中，現(xiàn)病史的書寫要點。3.簡述呼吸科門診病歷中，體格檢查的記錄要求。4.簡述呼吸科門診病歷中，輔助檢查結(jié)果的記錄要點。五、論述題（每題10分，共2題）1.結(jié)合秦皇島市人民醫(yī)院呼吸科的實際情況，論述門診病歷質(zhì)量持續(xù)改進的重要性。2.結(jié)合臨床實踐，論述如何提升呼吸科門診病歷的書寫質(zhì)量。答案與解析一、單選題答案與解析1.D解析：患者職業(yè)信息與呼吸系統(tǒng)疾病相關性較小，不屬于呼吸科門診病歷的必填項。2.B解析：肺功能檢查是呼吸科的核心檢查，結(jié)果應重點記錄。3.B解析：主訴應簡明扼要，一般不超過100字，避免冗長。4.B解析：“咳嗽，伴黃痰，每日5-6次，持續(xù)7天”描述具體，符合標準化要求。5.C解析：患者教育內(nèi)容能體現(xiàn)醫(yī)患溝通質(zhì)量，幫助患者理解病情和治療方案。6.C解析：體格檢查結(jié)果與患者病情嚴重程度直接相關，如呼吸頻率、血氧飽和度等。7.C解析：患者出院指導不屬于醫(yī)囑內(nèi)容，屬于健康教育范疇。8.A解析：病史采集的詳細程度最能體現(xiàn)病歷的完整性，包括癥狀、誘因、持續(xù)時間等。9.A解析：字跡工整是病歷規(guī)范性的基本要求，避免潦草或涂改。10.B解析：“患者咳嗽，肺CT未見明顯異?！泵枋隹陀^、準確，符合病歷書寫規(guī)范。二、多選題答案與解析1.A,B,C,D,E解析：呼吸科門診病歷必填內(nèi)容包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、輔助檢查結(jié)果。2.A,B,C,D,E解析：這些信息都與患者病情評估相關，如咳嗽性質(zhì)、痰液顏色、發(fā)熱情況、呼吸頻率、血壓值等。3.A,B,C,D,E解析：醫(yī)患溝通質(zhì)量體現(xiàn)在患者教育、處方說明、檢查結(jié)果解讀、疑問解答、治療方案討論等方面。4.A,B,C,E解析：這些癥狀描述具體、客觀，符合標準化要求。5.A,B,C,D,E解析：病歷完整性體現(xiàn)在病史采集、輔助檢查、醫(yī)生簽名、聯(lián)系方式、治療方案等方面。6.A,B,C,D,E解析：這些信息都與患者病情嚴重程度相關，如既往病史、現(xiàn)病史、體格檢查、輔助檢查、職業(yè)信息等。7.A,B,C,D,E解析：這些記錄不屬于醫(yī)囑內(nèi)容，如檢查建議、用藥說明、患者出院指導、處方藥品、患者過敏史等。8.A,B,C,D,E解析：病歷規(guī)范性體現(xiàn)在字跡工整、內(nèi)容詳盡、檢查項目齊全、醫(yī)生簽名、患者聯(lián)系方式等。9.A,B,E解析：“患者咳嗽，查肺CT示炎癥”“患者咳嗽，肺CT未見明顯異?！薄翱人?，肺功能檢查示阻塞性通氣障礙”符合規(guī)范；“咳嗽，CT沒查明白”“咳嗽，CT報告看不懂”描述不清，不符合規(guī)范。10.A,B,C,D,E解析：這些信息與患者病情相關，應重點記錄，如病史采集時間、過敏史、手術(shù)史、職業(yè)信息、輔助檢查結(jié)果等。三、判斷題答案與解析1.×解析：主訴應簡明扼要，一般不超過100字，但并非強制要求。2.√解析：患者過敏史是呼吸科門診病歷的必填內(nèi)容，需重點記錄。3.√解析：體格檢查結(jié)果應詳細記錄，如呼吸頻率、血氧飽和度等。4.√解析：輔助檢查結(jié)果應立即寫入病歷，確保記錄及時。5.√解析：患者職業(yè)信息與呼吸系統(tǒng)疾病相關性較小，不屬于必填內(nèi)容。6.√解析：醫(yī)生簽名是病歷完整性的體現(xiàn)，證明記錄者身份。7.√解析：病歷書寫應字跡工整，避免潦草或涂改。8.×解析：患者聯(lián)系方式是門診病歷的必填內(nèi)容，需記錄以便聯(lián)系。9.×解析：病歷書寫應使用醫(yī)學術(shù)語，確保專業(yè)性。10.√解析：病歷書寫應客觀、真實、準確，避免主觀臆斷。四、簡答題答案與解析1.主訴的書寫要求主訴應簡明扼要，一般不超過100字，包括主要癥狀和持續(xù)時間。例如：“咳嗽伴發(fā)熱3天”。2.現(xiàn)病史的書寫要點現(xiàn)病史應詳細記錄癥狀的發(fā)生時間、誘因、發(fā)展過程、伴隨癥狀、治療經(jīng)過等。例如：“咳嗽伴黃痰，每日5-6次，持續(xù)7天，無發(fā)熱，曾服用抗生素無效”。3.體格檢查的記錄要求體格檢查應詳細記錄呼吸系統(tǒng)相關指標，如呼吸頻率、血氧飽和度、雙肺呼吸音等。例如：“呼吸頻率28次/分，血氧飽和度95%，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音”。4.輔助檢查結(jié)果的記錄要點輔助檢查結(jié)果應客觀記錄，如肺CT、肺功能檢查等。例如：“肺CT示雙肺炎癥，肺功能檢查示阻塞性通氣障礙”。五、論述題答案與解析1.門診病歷質(zhì)量持續(xù)改進的重要性門診病歷質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重要體現(xiàn)，直接影響診療效果。秦皇島市人民醫(yī)院呼吸科門診病歷質(zhì)量持續(xù)改進，有助于提高診斷準確性、優(yōu)化治療方案、減少醫(yī)療差錯，提升患者滿意度。此外，規(guī)范化的病歷書寫還能為臨床研究提供數(shù)據(jù)支持，推動學科發(fā)展。2.如何提升呼吸科門診病歷的